早產(chǎn)兒護(hù)理查房.ppt

1、,郭姍姍 時間2018年1月18日,早產(chǎn)兒的護(hù)理,目錄,病史介紹,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價,健康教育,疾病介紹,護(hù)理評估,病人一般資料 床號：12床 姓名：廖勝蘭 性別: 女 年齡: 30分鐘 主訴：因孕32周生后30分鐘,護(hù)理評估,2、現(xiàn)病史 患兒第3胎第3產(chǎn)，孕32+4周，陰道分娩，生后反應(yīng)正常，體重低，羊水無污染及1分鐘阿氏評分9分，遂由家屬送入我科，患兒起病以來無咳嗽、吐沫。遂由家屬送入我科，擬“早產(chǎn)兒”收入住院治療。入院時護(hù)理查體 : T：不升， P：142次/分 ，R：46次/分，患兒早產(chǎn)兒外觀，精神反應(yīng)差，無口吐白沫，全身皮膚、粘膜無黃染，面色口唇無發(fā)紺，咽無充血。呼吸46次/

2、分，呼吸淺表，不規(guī)則。入院后遵醫(yī)囑行病危、重癥監(jiān)護(hù)、特級護(hù)理、吸痰、 洗胃、溫箱保溫 、用藥護(hù)理、預(yù)防感染、禁食、密切觀察病情變化等護(hù)理措施。患兒于2018年1月6日09:05停禁食改吸吮早產(chǎn)兒奶配方奶q3h，1月6日20:10患兒開始出現(xiàn)呼吸暫停，1月10日患兒全身皮膚輕度黃染，1月11日患兒奶量遞增，吸吮較前有力，反應(yīng)尚好。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù):9.17109/L;紅細(xì)胞計數(shù):4.771012/L;血紅蛋白:170g/L;血小板計數(shù):272109/L;中性粒細(xì)胞百分比:38.2%;淋巴細(xì)胞百分比:52.0%;ABO血型:AB 型;RH(D):(+)陽性。肝功能提示輕度黃疸。心肌酶譜提示心肌

3、未見受損。,護(hù)理評估,3、家族史 父母體鍵，否認(rèn)近親結(jié)婚及家族遺傳史 4、個人史:G3P3早產(chǎn)順產(chǎn)兒，否認(rèn)窒息搶救史，出生體重2.1kg 喂養(yǎng)史：生后人工喂養(yǎng)。,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價,P1：體溫調(diào)節(jié)無效 與體溫調(diào)節(jié)功能不完善，產(chǎn)熱少、散熱多等有關(guān) 目標(biāo)：維持體溫正常 （1）加強(qiáng)體溫監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，使體溫保持在36.5-37.4，每4小時測體溫一次。 （2）保持體溫衡定，低出生體重兒體表面積大，皮膚等熱量易喪失，體內(nèi)棕色脂肪少，產(chǎn)熱不足，生后應(yīng)立即將體表的水分擦干，放入預(yù)熱的暖箱中，調(diào)節(jié)暖箱溫度為33.5，相對濕度保持在70%-80%腹壁溫度保持在36.5，肛溫37. （3）環(huán)境溫

4、度對早產(chǎn)兒對早產(chǎn)兒能量消耗影響大，因此，治療和護(hù)理操作均應(yīng)集中進(jìn)行，動作輕柔，使暖箱開放時間限制在最短時間內(nèi)。 護(hù)理診斷：有感染的危險 與免疫功能低下及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān) 評價：患兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價,P2:有感染的危險 與免疫功能低下及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān) 目標(biāo)：患兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染 （1）每次護(hù)理患兒前后均應(yīng)洗手，各種操作治療時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。 （2）奶具一人一用，用后清潔，消毒。 （3）做好口腔護(hù)理，臀部皮膚護(hù)理，特別在使用藍(lán)光治療時有大小便及時更換尿片，保持臀部皮膚清潔干燥，避免臀紅的現(xiàn)象發(fā)生，做好臍部護(hù)理，每日清晨沐浴后用碘伏消

5、毒，避免糞尿液污染，床單若有污染應(yīng)及時更換，保持全身皮膚的清潔。 （4）保持皮膚完整性，防止皮膚損傷，減少穿刺次數(shù)，輸液時防止液體外滲，增加巡視次數(shù)，防止肢體腫脹情況的發(fā)生。 （5）患兒暖箱應(yīng)每日用消毒液擦拭后再用清水擦拭，每周終末消毒一次，出院后暖箱進(jìn)行終末消毒。 （6）患兒床單、浴巾、布類用品均應(yīng)高壓滅菌。 評價：患兒未發(fā)生感染現(xiàn)象,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價,P3:有呼吸暫停的危險 與呼吸中樞，呼吸器官和肺發(fā)育不良有關(guān) 目標(biāo)：患兒在住院期間呼吸平穩(wěn) （1）維持有效呼吸，及時清理呼吸道分泌物，仰臥位時在肩部放置小軟枕保持高度在2-3cm，避免頸部彎曲。 （2）監(jiān)測血氧飽和度，使血氧飽和度維

6、持在90%-95%，有缺氧癥狀時及時給予氧氣吸入，一旦癥狀改善，立即停用以防發(fā)生氧療并發(fā)癥。 （3）有呼吸暫停時，應(yīng)給予人工呼吸復(fù)蘇法，可刺激皮膚、托背、輕拍足底的等方式刺激呼吸，刺激無效的患兒應(yīng)給予面罩，皮囊加壓通氣，直到恢復(fù)正常呼吸及心率，必要時遵醫(yī)囑給予氨茶堿4-6mg/kg靜脈輸注。 評價：患兒1月6號-1月8號出現(xiàn)呼吸暫停。,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價,N1護(hù)士曾冬枚 P4:清理呼吸道無效 咳嗽反應(yīng)差，呼吸道分泌物不能清除以及喂養(yǎng)不當(dāng)，嘔吐有關(guān) 目標(biāo)：患兒未發(fā)生窒息的危險 （1）合理喂養(yǎng)，選擇大小適宜的奶孔，喂奶時要有耐心，按需喂養(yǎng)，適當(dāng)增加奶量。 （2）喂奶后應(yīng)采取右側(cè)臥位，抬高頭

7、部20-30度，使噴門高于幽門，減少溢奶及胃食管反流的現(xiàn)象，減少嘔吐現(xiàn)象的發(fā)生。 （3）鼻飼患兒喂養(yǎng)前應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，無殘留無腹脹再給予適量的奶量。 （4）患兒有痰液時給予吸痰，及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢。 （5）由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，其功能不完善，應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。 評價：患兒未出現(xiàn)清理呼吸道無效現(xiàn)象,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價,N2護(hù)士劉紹汾 P5: 焦慮 與患兒家屬缺乏相關(guān)知識以及對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任度有關(guān) （1）入院時與家屬進(jìn)行交接，建立腕式識別帶，建立腕式識別制度，核對患兒姓名，性別，體重，出生日期。 （2）向患兒家屬介紹早產(chǎn)兒的特點及常規(guī)護(hù)理知識，精神反應(yīng)，以及

8、護(hù)理情況，減少家屬的焦慮情緒。 （3）采取隔離保護(hù)措施，每日進(jìn)行探視，告知患兒的病情發(fā)展，奶量，大小便情況，是否有發(fā)熱。 （4）指導(dǎo)家屬如何進(jìn)行正確的喂養(yǎng)，注意喂養(yǎng)衛(wèi)生，奶瓶每次使用前應(yīng)消毒，做到按需喂養(yǎng)，根據(jù)環(huán)境溫度適當(dāng)添減衣物，以患兒四肢溫暖，不出汗為宜。 （5）告知家屬出院后隨訪前半年1-2個月隨訪一次，后半年2個月隨訪一次，隨訪內(nèi)容為神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育評估，以及按時接種預(yù)苗。 （6）幫助父母樹立照顧小兒的信心，減輕父母的焦慮情緒，給小兒提供一個良好的成長環(huán)境。 評價：經(jīng)過健康教育使父母減輕了焦慮情緒，正視現(xiàn)狀，并了解了早產(chǎn)兒的護(hù)理知識。,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價,N2護(hù)士彭艷紅 P6

9、:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與吸吮、消化功能差、吞咽差 護(hù)理目標(biāo)：患兒消化吸收良好，無潴留 (1)盡早開奶，防止低血糖，吸吮情況好的給予母乳喂養(yǎng)及早產(chǎn)兒配方奶，吸吮能力差的給予鼻飼，或遵醫(yī)囑行靜脈營養(yǎng)治療。 (2)奶量根據(jù)患兒的吸吮能力以及消化能力適量增加，以不發(fā)生嘔吐、腹脹、胃潴留為原則。 (3)喂養(yǎng)期間，仔細(xì)觀察有無腹脹嘔吐等情況，以防止發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，若有嘔吐，腹脹應(yīng)暫禁食，及時報告醫(yī)生積極采取措施。 (4)早產(chǎn)兒喂奶后應(yīng)采取右側(cè)臥位，抬高頭部20-30度，使噴門高于幽門，減少溢奶及胃食管反流的現(xiàn)象，有利于消化吸收。 (5)每日詳細(xì)記錄出入量，準(zhǔn)確測體重并記錄，以滿足每日的需要量。

10、 (6)早產(chǎn)兒奶粉濃度不能過高，以免引起消化不良，腹脹。 評價：患兒1月8號出現(xiàn)腹脹，禁食，未發(fā)生嘔吐的情況。,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評價,N2護(hù)士彭艷君 P7:潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，核黃疸，呼吸暫停，肺透膜病，壞死性小腸炎，硬腫癥，皮膚完整性受損 （1）預(yù)防顱內(nèi)出血，將燈光調(diào)暗或者用浴巾遮蓋暖箱，保持室內(nèi)安靜，及時清除各種報警聲，避免驚擾患兒，各項護(hù)理操作集中進(jìn)行，關(guān)暖箱門時動作輕柔，遵醫(yī)囑使用止血藥物，注意觀察患兒的神志，吃奶情況，精神狀態(tài)，肌張力，囟門張力等情況。 （2）預(yù)防核黃疸，定時用經(jīng)皮監(jiān)測膽紅素，觀察患兒皮膚黃染程度，肌張力，有無嗜睡，拒奶等情況。 （3）預(yù)防硬腫癥，根據(jù)患兒的體

11、重設(shè)置暖箱溫度，患兒四肢冷時用浴巾遮蓋，防止散熱，護(hù)理操作時應(yīng)快速進(jìn)行，縮短開關(guān)門的時間。 （4）預(yù)防壞死性小腸炎，合理喂養(yǎng)，嚴(yán)格配置配方奶濃度，少量多餐。,健康教育,N2護(hù)師郭小梅 留置針的護(hù)理： 留置針使用時間為72-96小時使用期間應(yīng)保持局部皮膚的清潔干燥，隨時觀察穿刺點皮膚部位有無紅腫、滲液。保持管路通暢，輸液結(jié)束后使用一次性封管液正壓豐管。嚴(yán)密觀察穿刺點部位有無出血、膠布有無脫落，并及時處理。,健康教育,N2 護(hù)師文姣： 患兒應(yīng)該嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)患兒的體重掌握每日需要的液體量，輸液時經(jīng)常巡視，防止患兒拔針，腫脹情況的發(fā)生。,健康教育,N2護(hù)師張淋： 早產(chǎn)兒應(yīng)該實行保護(hù)性隔離措施

12、，病房每日通風(fēng)，定期進(jìn)行空氣消毒，護(hù)理人員注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。,健康教育,N2護(hù)師鄒小全 氨茶堿為常見的茶堿類平喘藥主要作用有1、松弛支氣管平滑肌，減輕支氣管粘膜的充血和水腫2、小劑量使用可以增強(qiáng)呼吸肌的收縮力和心輸血量3、擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管 4、增加腎血流量，提高腎臟濾過率具有利尿作用， 氨茶堿使用期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的用藥請況，嚴(yán)格控制滴速，新生兒用量為4-6mg/kg。,健康教育,N3護(hù)師曾慧英 輸液泵的操作注意事項： 1、使用前應(yīng)檢查輸液泵的性能是否良好 2、正確設(shè)置輸液速度，液體總量，機(jī)器啟動后不要移動機(jī)器，輸液管道不能折疊，保持輸液通暢。 3、注意觀察穿刺部位皮膚情況，

13、防止發(fā)生漏液，滲液，機(jī)器報警及時給予處理，排除報警障礙，防止液體輸入失控。,健康教育,N3護(hù)師王芳芳 墜床防范措施及正確核對腕式帶： 每日晨給患兒沐浴時應(yīng)抱緊患兒，關(guān)好暖箱，采取標(biāo)本時應(yīng)正確核對患兒腕帶如床號、姓名、性別、住院號、體重等信息。 腕式帶班班進(jìn)行交接巡視，隨時觀察腕帶有無脫落，字跡是否清晰，檢查松緊度肢端血運(yùn)情況及皮膚完整性。,健康教育,N3護(hù)師李輝藍(lán)光治療的護(hù)理： 1、藍(lán)光治療前應(yīng)檢查藍(lán)光箱燈管是否完好，照光前清潔皮膚，用黑色眼罩遮蓋雙眼，保護(hù)會陰和足部 室溫低要預(yù)熱待箱溫到30度左右方將患兒抱入內(nèi)，濕度保持在55%-65 % 。 2、光照時的護(hù)理：患兒應(yīng)躶體置于箱內(nèi)中央，若因移

14、動體位后應(yīng)予糾正。保持玻璃床板的透明度，若因患兒嘔吐、大小便污染應(yīng)及時清除干凈。由于光療時不顯性水增加，要注意補(bǔ)液和喂水。對于比較瘦小的患兒，臀部及足跟可因長時間壓迫引起皮損，應(yīng)每2小時翻身一次。注意觀察病情變化，如黃疸消退情況，并發(fā)癥（如青銅癥、核黃疸、）每4小時測體溫一次，大于39度行物理降溫，每2小時監(jiān)測生命體征，做好記錄。 3、照光后的護(hù)理：光療結(jié)束后應(yīng)檢查皮膚情況，繼續(xù)觀察皮膚黃疸反跳現(xiàn)象。,健康教育,N4主管護(hù)師袁雪梅：壞死性小腸炎應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測大便的顏色，一般剛出生的患兒解墨綠色稀便，3天左右過度到黃綠色再到黃色軟便，喂奶1到2小時后應(yīng)觀察有無腹脹，嘔吐，如嘔吐黃綠色液體應(yīng)警惕壞死

15、性小腸炎，禁食，及時報告醫(yī)生，采取措施。預(yù)防顱內(nèi)出血，減少聲光刺激，頭部制動，動作輕柔。核黃疸方面要嚴(yán)格觀察皮膚顏色，定期監(jiān)測黃疸指數(shù)，必要時抽血復(fù)查。,疾病介紹,N4主管護(hù)師 護(hù)士長 郭云燕 前言：早產(chǎn)兒是指小于37周的未成熟兒，其出生體重大部分在2.5kg以下，頭圍在33cm以下 原因：妊娠期高血壓，胎盆早期剝離或前置胎盆，多胎妊娠或羊水過多等。,疾病介紹,臨床表現(xiàn)：早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，色紅，皮下脂肪少，肌肉少，指甲短軟，胎毛長，頭大，囟門寬，胸廓軟，乳暈呈點狀，邊緣不突起，足底紋少男性早產(chǎn)兒的睪丸常在外腹股溝中，在發(fā)育過程中漸降置陰囊內(nèi)，女性早產(chǎn)兒大陰唇未包含小陰唇。體溫功能調(diào)節(jié)差，抵抗力弱。呼吸淺快，常用不規(guī)則呼吸及呼吸暫停，哭聲小，常有青紫。早產(chǎn)兒吸吮及吞咽能力弱，噴門括約肌松弛，易致嗆咳腹瀉及嘔吐。早產(chǎn)兒對膽紅素的結(jié)合和排泄不好，其生理性黃疸維持的時間較足月兒長，且較重。,疾病介紹,護(hù)理的注意事項 保暖 早產(chǎn)兒由于體溫調(diào)節(jié)功能差，因此在護(hù)理中對溫濕度的要求嚴(yán)格正確的喂養(yǎng) 生后開始喂養(yǎng)的時間：一般早產(chǎn)兒可于生后2-4小時開始喂糖水試喂1-2次無嘔吐者，6-8小時可