2017年圍手術(shù)期管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、句容市人民醫(yī)院臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控及考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）管理目標(biāo)檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)備注1、保障手術(shù)安全術(shù)前2、減少手管理術(shù)并發(fā)癥30的發(fā)生。分（共 100分）1、是否完善術(shù)前準(zhǔn)備。2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范，特別是無(wú)菌手術(shù)的抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，是否按照文件規(guī)范執(zhí)行。3、是否嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度實(shí)施手術(shù)。4、手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師查看情況，告知情況，協(xié)議書(shū)簽字情況。5、手術(shù)是否提前通知手術(shù)室，術(shù)前護(hù)理工作是否完善，特殊器械是否備好，有不利手術(shù)的疾患是否會(huì)診。采取手術(shù)當(dāng)日前往手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)檢查或1、完善術(shù)前準(zhǔn)備：檢查科室術(shù)后運(yùn)行病歷的方式：（ 1）必查內(nèi)容：三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心

2、電圖、生化全套、全胸1、術(shù)前檢查每缺少一項(xiàng)扣 1 分。片、乙肝兩對(duì)半、甲丙丁戊肝抗體、艾滋病、梅毒、腹部超聲。2、抽查科室一類(lèi)切口術(shù)后病歷，抗生素應(yīng)（ 2）其他必要的檢驗(yàn)、檢查。用不符合規(guī)格的每份扣1 分。2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范， 特別是無(wú)菌手術(shù)的抗生素的預(yù)防性應(yīng)用。3、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批。3、手術(shù)分級(jí)管理未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，凡發(fā)4、手術(shù)分級(jí)管理制度完善（重大手術(shù)及探查類(lèi)手術(shù)經(jīng)由副主任以現(xiàn)越級(jí)手術(shù)者，每份扣1 分。上醫(yī)師擔(dān)任主刀，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。）4、協(xié)議書(shū)無(wú)手術(shù)者簽字，每份扣1 分，同5、術(shù)前評(píng)估：手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病時(shí)詢(xún)問(wèn)病人及家屬，是否由手術(shù)者親自與人及家屬或

3、病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手病人及家屬談話，如協(xié)議書(shū)中有手術(shù)者簽術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、 手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、字，實(shí)際手術(shù)者未談話扣1 分；詢(xún)問(wèn)病人替代方案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)及家屬是否告知其：病人病情、手術(shù)方式、代理人簽字（ 擇期手術(shù)需在術(shù)前一天完成手術(shù)同意書(shū)的簽署）。麻醉風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，6、凡屬于江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2010）版中 三、四級(jí)手未告知的，每份扣 1 分；特殊材料及植入術(shù)和特殊手術(shù) 必須進(jìn)行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可例外）。物未另簽協(xié)議，每份扣1 分。7、如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)

4、代理人又5、擇期三、四級(jí)手術(shù)及特殊手術(shù)無(wú)術(shù)前討未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的人簽字，并按規(guī)定報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病歷詳細(xì)記錄。論扣 10 分。8、高值耗材使用必須簽訂同意書(shū)，特殊材料及植入物需另備協(xié)議。6、查看手術(shù)通知單，未提前通知手術(shù)的，9、手術(shù)安排提前通知手術(shù)室，術(shù)前病房和手術(shù)室護(hù)理工作準(zhǔn)備完每例扣1 分；術(shù)前護(hù)理工作準(zhǔn)備不完善的，善，特殊器械準(zhǔn)備完善，有不利手術(shù)的疾患及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，每份扣1 分；特殊器械準(zhǔn)備不充分的，每并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)。分扣 1 分；術(shù)前有其它疾患未請(qǐng)相關(guān)科室10、臨床科室術(shù)前如遇特殊情況需要暫停、取消手術(shù)（含調(diào)整手會(huì)診的，每份扣 1 分。術(shù)臺(tái)次）必

5、須在原定手術(shù)時(shí)間前2 小時(shí)，填寫(xiě)書(shū)面暫停手術(shù)通7、 臨床科室無(wú)正當(dāng)理由隨意暫停手術(shù)、知單交麻醉科、手術(shù)室。調(diào)換手術(shù)臺(tái)次每次扣5 分。 造成不良后果者扣 20 分。管理目標(biāo)檢查內(nèi)容1、患者身份識(shí)別及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、唱對(duì) 2、術(shù)前準(zhǔn)備情況3、手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備情況 4、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者及助手的責(zé)任 5、術(shù)中出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)與患者家1、保障手手術(shù)屬溝通 6、檢查術(shù)安全當(dāng)日術(shù)中植入的假體2、減少手管理材料，器材標(biāo)識(shí)術(shù)并發(fā)癥40 分上的信息及有效的發(fā)生。期、條碼貼麻醉單背面。 7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本的送檢情況8、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)9、無(wú)菌技術(shù)監(jiān)督10、嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn)句容市人民醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)

6、1、手術(shù)當(dāng)日患者固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)信息準(zhǔn)確無(wú)誤， 完成手術(shù)部位的標(biāo)記 。并分別在病房?jī)?nèi)和手術(shù)室核實(shí)病人身份及手術(shù)部位。實(shí)施切皮前及腔鏡手術(shù)置鏡前叫停，再次核對(duì)患者身份和手術(shù)信息。2、術(shù)前準(zhǔn)備充分：及時(shí)備皮，告知患者飲食禁忌情況；有假牙的病人進(jìn)手術(shù)室前摘除假牙。3、參加手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟、可能的意外、對(duì)策等術(shù)前討論相關(guān)的內(nèi)容。檢查是否準(zhǔn)時(shí)手術(shù)。4、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手按要求協(xié)助手術(shù)，手術(shù)中協(xié)調(diào)配合好，術(shù)中有疑難問(wèn)題須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。5、術(shù)中如需改變手術(shù)方案 （術(shù)者決定術(shù)前未確定的臟器切除

7、、使用貴重耗材等）及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并須再次征得 患者或家屬同意并簽字 后實(shí)施。6、檢查術(shù)中使用的醫(yī)用高值耗材機(jī)構(gòu)內(nèi) 統(tǒng)一標(biāo)識(shí)碼和產(chǎn)品條形碼粘貼在住院病歷中 。7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本向患者或家屬展示并在病案中記錄。 手術(shù)中切除的標(biāo)本按要求處理，標(biāo)本容器注明科別、姓名、住院號(hào)。由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理標(biāo)本申請(qǐng)單，術(shù)中冰凍切片，標(biāo)本及報(bào)告由手術(shù)室專(zhuān)人送取。8、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)。術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中輸血及自體血回輸嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。9、手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作，注意患者安全。10、巡回護(hù)士

8、及器械護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn)操作并準(zhǔn)確記錄。檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查方式： 無(wú)文字記錄的內(nèi)容采用手術(shù)當(dāng)日抽查或向相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)的方式進(jìn)行：1、檢查手術(shù)安全核查表，缺少一次核查內(nèi)容，扣 3 分；未認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的，每份扣 3 分。2、現(xiàn)場(chǎng)查看術(shù)前準(zhǔn)備情況，不足的每份扣 1 分；抽查病歷未有飲食注意情況的醫(yī)囑的，每份扣 1 分；未摘除假牙或者有其他不完善情況的，每份扣 1 分。3、現(xiàn)場(chǎng)查看當(dāng)日手術(shù)病例， 手術(shù)人員未提前進(jìn)入手術(shù)室的，扣 1 分；術(shù)前無(wú)手術(shù)相關(guān)問(wèn)題講述的，扣 1 分；未準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始手術(shù)的，扣1 分。4、檢查中出現(xiàn)手術(shù)不按規(guī)定協(xié)調(diào)配合及出現(xiàn)疑難問(wèn)題不及時(shí)請(qǐng)示的扣 1 分。5、術(shù)中改變手

9、術(shù)方案及使用貴重耗材無(wú)請(qǐng)示及匯報(bào)，無(wú)再次告知并征得同意并簽定協(xié)議書(shū)的扣 1 分。6、植入物相關(guān)標(biāo)識(shí)缺失或不清楚扣 1分。7、術(shù)中病理標(biāo)本未向病人或家屬展示，標(biāo)本處理及文字標(biāo)注有一項(xiàng)不合格扣1 分8、術(shù)中有違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)及其他不利于手術(shù)的言行的，扣 5 分。9、手術(shù)室護(hù)士未認(rèn)真督查檢查參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作，扣 1 分10、巡回護(hù)士及器械護(hù)士未嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn)操作并準(zhǔn)確記錄的，扣1 分11、手術(shù)后麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士未送病人，扣 1 分句容市人民醫(yī)院管理目標(biāo)檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1、術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填檢查科室術(shù)后運(yùn)行病歷塞物的處理）要有明

10、確的書(shū)面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手1、術(shù)后相關(guān)記錄不及時(shí)準(zhǔn)確及缺失的，一1、術(shù)后密切觀察術(shù)記錄在 手術(shù)后（當(dāng)日、當(dāng)班）完成 ，要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全份扣 1分。病情變化及拔出面的完成。2、術(shù)后查看病人及特殊病情書(shū)面記錄不及引流管和填塞物2、手術(shù)術(shù)后 3 天內(nèi)每天 有查房記錄，應(yīng)由 術(shù)者或第一助手即時(shí)書(shū)時(shí)術(shù)后 3 天內(nèi)查房記錄不完善的一份扣1情況寫(xiě)。中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊?，術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)要有術(shù)分。術(shù)后2、術(shù)后手術(shù)者應(yīng)者查房記錄（外院會(huì)診手術(shù)要由本院副主任或以上醫(yī)師查房）。3、檢查術(shù)后有引流管及填塞物病例，檢查管理認(rèn)真查看病人并3、對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情

11、況有對(duì)引流和填塞物記錄情況， 一份不合格扣 120 分做好記錄書(shū)面記錄。分。1、保障手3、術(shù)后抗生素應(yīng)4、術(shù)后抗生素應(yīng)用規(guī)范。4、檢查術(shù)后抗生素應(yīng)用，一份不合格扣1用規(guī)范。5、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)分。術(shù)安全4、術(shù)后麻醉醫(yī)師全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病5、抽查麻醉科術(shù)后訪視記錄，未按規(guī)定進(jìn)2、減少手查看病人情況人去向（術(shù)后恢復(fù)室或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行24 小時(shí)行訪視，一份扣 1 分；檢查術(shù)后病歷，查術(shù)并發(fā)癥隨訪且有記錄。護(hù)送病人時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)位于患者頭側(cè)。病人送看交接記錄及簽字，無(wú)記錄及簽字者，每的發(fā)生。至病房后，接送雙方必須有書(shū)密切關(guān)注與鎮(zhèn)痛有關(guān)的事宜。份扣 1分；1、手術(shù)前后醫(yī)抽查手術(shù)科室病歷：1、手術(shù)前后醫(yī)囑開(kāi)具不合格的，一份扣2圍手囑。1、手術(shù)前后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托