2011版前列腺癌診療指南.ppt

1、,前列腺癌診療指南,流行病學(xué),美國前列腺癌發(fā)病率超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤 中國前列腺癌發(fā)病率低，1993年1.7/10萬 ,2000年4. 36/10萬 上海 2007年11.81/10萬 發(fā)病中位年齡72歲，高峰年齡7579歲,前列腺癌的危險(xiǎn)因素,遺傳因素： 一個(gè)直系親屬患前列腺癌，其危險(xiǎn)度增加1倍以上，2個(gè)或2個(gè)以上患前列腺癌，危險(xiǎn)度增加511倍 2. 外源性因素 高動(dòng)物脂肪飲食是前列腺癌的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,前列腺癌發(fā)病的保護(hù)因子,陽光暴露與前列腺癌發(fā)病呈負(fù)相關(guān) 飲綠茶 減少動(dòng)物脂肪攝入 增加水果、谷物、蔬菜及紅酒的攝入,前列腺癌的診斷,1、直腸指檢 是發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌最佳的

2、初篩方法 2、PSA檢查 具有高PC陽性診斷預(yù)測率，發(fā)現(xiàn)局限性PC及增加PC根治性治療的機(jī)會(huì) 3、TRUS 在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺穿刺活檢是診斷PC的主要方法 4、前列腺穿刺活檢 是診斷PC最可靠的方法,PSA 檢測時(shí)機(jī),50歲以上有下尿路癥狀者 有家屬史者從45歲開始定期檢測 DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常的男性,PSA結(jié)果判定,PSA 410ng/ml時(shí)，PC可能性25%（歐美） 前列腺癌穿刺陽性率為15.9%（國內(nèi)） tPSA 410ng/ml時(shí)，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)， fPSA/ tPSA0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%。 正常參考值為

3、fPSA/ tPSA0.16 PSAD：正常值0.15 用于決定PSA輕度增高病人需活檢或隨訪 PSAV：正常值0.75ng/ml/年,前列腺穿刺活檢,在MRI檢查之后 穿刺前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行 系統(tǒng)穿刺活檢，10針陽性率明顯高于10針以下 必要時(shí)可重復(fù)穿刺,前列腺穿刺活檢指征,1、直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值 2、超聲發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA值 3、 PSA 10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值 4、 tPSA 410ng/ml， f/tPSA異常或PSAD值異常 tPSA 410ng/ml 如f/tPSA、PSAD值、影像學(xué)正常應(yīng)嚴(yán)密隨訪,

4、前列腺重復(fù)穿刺活檢指征,1、第一次活檢病理發(fā)現(xiàn)非典型增生或高級(jí)別PIN 2、PSA 10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值 3、tPSA 410ng/ml，復(fù)查 f/tPSA異?；騊SAD值異常，或直腸指檢或影像學(xué)異常 4、tPSA 410ng/ml，復(fù)查 f/tPSA、PSAD值、直腸指檢或影像學(xué)均正常，嚴(yán)密隨訪，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次10ng/ml或PSAV0.75/ML/年。,前列腺重復(fù)穿刺活檢,在第一次穿刺后13個(gè)月進(jìn)行 可進(jìn)行2次以上的活檢 2次穿刺陰性，同時(shí)存在BPH導(dǎo)致的梗阻癥狀，可行TURP術(shù)，手術(shù)標(biāo)本行系統(tǒng)病理檢查,CT、MRI及ECT,CT及MRI對(duì)前列

5、腺癌的臨床分期有指導(dǎo)意義，MRI優(yōu)于CT，MRS在PCA的診斷中有一定意義 前列腺癌的核素檢查(ECT)有助于前列腺癌的準(zhǔn)確臨床分期（特別在PSA20，GS評(píng)分7的病例）,前列腺結(jié)節(jié)的處理,PSA 4ng/ml,DRE或TRUS有 結(jié)節(jié)異常者活檢,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或高級(jí)別 PIN者三個(gè)月后活檢， 活檢前復(fù)查PSA,活檢陰性者每3個(gè)月復(fù) 查PSA、DRE及TRUS, 需要時(shí)再活檢,PSA升高的診斷步驟,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS 異常者活檢,DRE或TRUS 正常者,F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月復(fù)查上述指標(biāo),有異常者活檢,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生

6、或高級(jí)別PIN者1-3月后活檢，活檢前復(fù)查PSA,活檢陰性者每三月復(fù)查PSA、DRE, TRUS，3個(gè)月后再活檢,F/T、PSAD、PSAV只 要一項(xiàng)異常者就要活檢,活檢陰性者三月復(fù)查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE 有異常再活檢,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或高級(jí)別PIN 者1-3月后再活檢,PSA升高的診斷步驟,PSA10ng/ml,穿 刺 活 檢,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或低級(jí)別PIN者1-3月后再活檢 (連續(xù)兩次病理陰性, 3個(gè)月后復(fù)查PSA，根據(jù)PSA變化可多次穿刺),活檢陰性者每月復(fù)查PSA，DRE，1-3月后再活檢,前列腺癌危險(xiǎn)因素分析,前列腺癌低、中、高危評(píng)

7、價(jià)表,低危 中危 高危,PSA (ng/ml) 410 10.120 20,Gleason 評(píng)分 6 7 8,臨床分期 T2a T2b T2c,前列腺癌的治療,前列腺癌治療方法,主動(dòng)監(jiān)測 (active suweillance) PC根治性手術(shù)治療 (Radical prostatectomy) PC體外放療（EBRT） PC近距離照射治療 (Brachytherapy) 試驗(yàn)性PC局部治療 PC內(nèi)分泌治療(HT),主動(dòng)監(jiān)測,主動(dòng)監(jiān)測的指征 1.極低危前列腺癌和預(yù)期壽命大于10年的患者 PSA10, GS6 陽性活檢指數(shù)2，每條穿刺標(biāo)本的腫瘤50%的臨床T1c-2a的前列腺癌 2.臨床T1a分

8、化良好或中等的前列腺癌，預(yù)計(jì)壽命 10年的較年輕患者。此類病人需密切隨訪PSA，TURS或前列腺活檢 3. T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，預(yù)期壽命10年的無癥狀患者 T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒絕接受積極治療的不良反應(yīng)者 晚期（M1)前列腺癌患者僅限個(gè)人強(qiáng)烈要求避免治療伴隨的不良反應(yīng) 適合性根治性手術(shù)選擇主動(dòng)監(jiān)測者 對(duì)臨床局灶性前列腺癌，如選擇主動(dòng)監(jiān)測，患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。,主動(dòng)監(jiān)測的監(jiān)測指標(biāo),3-6個(gè)月復(fù)診，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間 PSA、DRE、必要時(shí)復(fù)查經(jīng)直腸超聲、MRI等影象學(xué)檢查 進(jìn)展者轉(zhuǎn)為其它治療,前列腺癌根治術(shù),根治性前列腺切除術(shù)（簡稱根治

9、術(shù)）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，今年來已嘗試治療進(jìn)展性PC 有三種主要術(shù)式：經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù),根治術(shù)適應(yīng)證,1、危險(xiǎn)因素：低危PC推薦性根治術(shù)；小體積高危(T3a或Gleason評(píng)分8或PSA 20）；較高危PC患者（T3T4）嚴(yán)格篩選后可行根治術(shù)并輔以綜合治療 2、預(yù)計(jì)壽命：10年 3、健康狀況：身體狀況良好，沒有嚴(yán)重的心肺疾病 PSA 20或Gleason評(píng)分8的局限性前 列腺癌，根治術(shù)后可給予其他輔助治療,根治術(shù)禁忌證,1、有顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的疾病 2、患有嚴(yán)重出血性疾病或血液凝固性疾病 3、已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨

10、轉(zhuǎn)移 4、預(yù)計(jì)壽命不足10年,前列腺癌根治術(shù),手術(shù)時(shí)機(jī)：前列腺活檢后應(yīng)等待68周 TURP術(shù)后等待12周 手術(shù)并發(fā)癥：圍手術(shù)期死亡率02.1% 常見并發(fā)癥有術(shù)中嚴(yán)重出血、 直腸損傷、ED、尿失禁、深 部靜脈血栓、尿道狹窄等,前列腺癌外放射治療(EBRT),適用于各期PC 根據(jù)治療目的分三類：根治性、輔助性及姑息性放療 常用劑量55Gy70Gy,局部復(fù)發(fā)率隨劑量增加，復(fù)發(fā)率降低（48%10%） 三維適形放療（3D-CRT)和強(qiáng)調(diào)放療(IMRT)是目前放療的主流技術(shù),前列腺癌外放射治療(EBRT),局限性PC：低危PC療效與根治術(shù)相似，劑量大于75.679Gy。中危PC需提高照射劑量(7681Gy

11、)可提高無生化復(fù)發(fā)率，高危PC患者輔以內(nèi)分泌治療可提高療效 局部晚期PC：與內(nèi)分泌治療聯(lián)合能明顯提高腫瘤控制率和生存率；根治術(shù)后切緣陽性者輔以放療，局部腫瘤控制率可達(dá)到90%100% 轉(zhuǎn)移性PC：可緩解臨床癥狀,前列腺癌近距離照射治療,將放射源密封后直接放入人體天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射 前列腺靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍應(yīng)包括前列腺及周邊38mm的范圍,靶區(qū)域是實(shí)際前列腺體積的1.75倍 尤其適用于不能耐受前列腺癌根治術(shù)的高齡前列腺癌患者,試驗(yàn)性前列腺癌局部治療,冷凍治療 高能聚焦超聲治療 組織內(nèi)腫瘤射頻消融,前列腺癌內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌治療的目的：降低體內(nèi)雄激素濃度，抑制腎上腺來源雄激

12、素的合成，抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體結(jié)合，以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長 去勢治療：抑制睪酮分泌，包括手術(shù)去勢和藥物去勢 抗雄治療：阻斷雄激素與受體結(jié)合,內(nèi)分泌治療適應(yīng)證,1、轉(zhuǎn)移性前列腺癌 2、無法進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)或放射治療的前列腺癌 3、根治性前列腺切除術(shù)或根治性放射治療前的新輔助內(nèi)分泌治療 4、配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療 5、治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，但無法進(jìn)行局部治療 6、治愈性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 7、雄激素非依賴期的雄激素持續(xù)抑制（去勢）,內(nèi)分泌治療的方法,1、單一抗雄激素治療（AMM） 2、最大限度雄激素阻斷（MAB） 3、間隙性內(nèi)分泌治療（IHT） 4、根治術(shù)前新

13、輔助內(nèi)分泌治療（NHT）適合于T2、T3a期，時(shí)間39個(gè)月 5、輔助內(nèi)分泌治療,單一抗雄激素治療（AMM）,單一應(yīng)用較高劑量的雄激素受體拮抗劑 適用于治療局部晚期，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PC患者。 方法如口服比卡魯胺150mg 每日一次,最大限度雄激素阻斷（MAB),去勢加抗雄治療 MAB比單純?nèi)菘偵嫫谘娱L36月，5年生存率提高2.9% 合用比卡魯胺的MAB法比單純?nèi)菘墒?死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20% 對(duì)于局限性前列腺癌，用MAB法越長，PSA復(fù)發(fā)率越低,新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）,在根治性前列腺切除前進(jìn)行一定時(shí)間的內(nèi)分泌治療，適用T2 、T3a期前列腺癌 縮小腫瘤體積，降期，降低腫瘤切緣陽性率，提高生存率

14、 一般采用MAB法，治療時(shí)間39個(gè)月,間隙內(nèi)分泌治療(IHT),延長進(jìn)展到雄激素非依賴的時(shí)間 提高患者生活質(zhì)量，可能延長雄激素依賴時(shí)間，可能有生存優(yōu)勢，降低治療成本 治療多采用MAB，停止治療標(biāo)準(zhǔn)：PSA 0.2ng/ml后，持續(xù)36個(gè)月 重新開始治療后標(biāo)準(zhǔn)：PSA 4ng/ml,輔助內(nèi)分泌治療(AHT),根治術(shù)后病理切緣陽性 術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性 術(shù)后病理證實(shí)為T3期或低于T2期，但伴有高危因素 局限性前列腺癌伴高危因素根治性放療后 局部晚期前列腺癌放療后,前列腺癌的隨訪,根治術(shù)后血清PSA水平連續(xù)兩次0.2ng/ml 定義為生化復(fù)發(fā) 放療后PSA水平升高超過PSA最低值2ng/ml或2ng/

15、ml以上，被認(rèn)為是生化復(fù)發(fā) 根治性手術(shù)或放療后PSA倍增時(shí)間短于3個(gè)月與前列腺癌特異性死亡率關(guān)系密切，可考慮補(bǔ)救性治療,根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治,臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估： PSA生化復(fù)發(fā) DRE：結(jié)節(jié) B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢 骨掃描和CT：骨痛，PSA20ng/ml 臨床復(fù)發(fā)狀況評(píng)估： 局部復(fù)發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療,等待觀察治療： 適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期 挽救性放射治療： 預(yù)期壽命10年 身體一般情況好 生化復(fù)發(fā)，無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 臨床局部復(fù)發(fā) 內(nèi)分泌治療 區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 術(shù)前PSA20ng/ml、Gleason評(píng)分7 廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯,放射治療后

16、復(fù)發(fā)的診治,臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估： 生化復(fù)發(fā) PSA高于最低點(diǎn)的2ng/ml 骨掃描、CT/MRI 檢查陽性 臨床復(fù)發(fā)狀況的評(píng)估： 局部復(fù)發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,放射治療后復(fù)發(fā)的治療,等待觀察治療： 適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期，發(fā)展緩慢 挽救性根治術(shù)： 適應(yīng)癥：預(yù)期壽命10年 臨床分期T2期 放療后前列腺活檢Gleason評(píng)分7分 挽救術(shù)前PSA10ng/ml 內(nèi)分泌治療： 適應(yīng)癥：放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移 時(shí)機(jī)：早期治療優(yōu)于延遲治療 方式：去勢、抗雄、MAB、IHT 挽救性冷凍治療、挽救性近距離放射治療 適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗(yàn)證,激素非依賴性前列腺癌治療,經(jīng)初次持續(xù)雄激素去除治療后病變復(fù)發(fā)、進(jìn)展的PC。包括雄激素非依賴性PC（AIPC）、雄激素難治性PC（HRPC）。此類PC統(tǒng)稱為去勢抵抗性PC（CRPC） 幾乎所有的PC患者經(jīng)抗雄治療后，中位時(shí)間1430M均發(fā)展成CRPC，中位生存期小于20M,HRPC定義,HRPC應(yīng)同時(shí)具備以下四項(xiàng)： 1 血清睪酮達(dá)去勢水平（ng/dl、1.7mmol/L) 2 間隔2周連續(xù)3次PSA升高，較基礎(chǔ)值升高50%以上 3 抗雄激素撤退