感染性休克的搶救

1、最新資料推薦1、診斷要點（ 1）常見于各種嚴重感染，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、大面積燒傷、敗血癥等。（ 2）寒顫高熱或體溫驟降。（ 3）脈細弱，收縮壓低于 10.6Kpa ，面色蒼白或潮紅。2、搶救綱要 .積極控制感染 .擴充血容量 .糾正酸中毒 .使用血管活性藥物 .使用糖皮質(zhì)激素 .防治心腎功能不全（ 1）開辟靜脈給通道。（ 2）快速輸入以晶體溶液、代血漿為主的擴容劑。（ 3）糾正酸中毒。（ 4）準確地判明微循環(huán)狀態(tài)，合理使用血管活性藥物。（ 5）氧氣療法。（ 6）大量應(yīng)用抗菌素。（ 7）應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。（ 8）給大劑量維生素 C。3、急救措施（ 1） 5%

2、GS1000 毫升 +紅霉素 90-120 萬或慶大霉素12-16 萬靜滴。（ 2） 5%GS1000 毫升 +青霉素鈉鹽 400-800 萬單位，靜滴。（ 3）地塞米松 10-20 毫克、多巴胺 40 毫克，靜滴。（ 4） 10%GS500 毫升 +阿拉明 20 毫克，靜滴。（ 5）糾正酸中毒， 5%碳酸氫鈉 200-300 毫升靜注。（ 6）阿托品 1-2 毫克，靜注。感染性休克應(yīng)該如何治療？病因治療在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。

3、為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足。常用者為一種-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖甙類抗生素，腎功能減退者后者慎用或勿用。為減輕毒血癥，在有效抗菌藥物治療下，可考慮短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)及時處理原發(fā)感染灶和遷徙性病灶。重視全身支持治療以提高機體的抗病能力。不同致病菌脂多糖 （ LPS ）核心區(qū)和類脂 A 結(jié)構(gòu)高度保守， 可通過被動免疫進行交叉保護。人抗大腸桿菌J5 變異株抗血清曾用于降低革蘭陰性細菌敗血癥和（或）感染性休克患者的病死率，但尚未被普遍認可。利用單克隆抗體技術(shù)產(chǎn)生的HA-IA （人抗類脂 A-IgM 單抗）和 E5 鼠 IgM 單抗效果尚不確切。抗休克治療（一）補充血容量有效循環(huán)

4、血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故擴容治療是抗休克的基本手段。擴容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸氫鈉復(fù)方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥，加之機體對糖的利用率較差，且高血糖癥能導致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時宜少用葡萄糖液。1.膠體液低分子右旋酐（分子量24 萬）：能覆蓋紅細胞、血小板和血管內(nèi)壁，增加互斥性，從而防止紅細胞凝聚，抑制血栓形成，改善血流。輸注后可提高血漿滲透壓、拮抗血漿外滲，從而補充血容量，1最新資料推薦稀釋血液，降低血粘度、疏通微循環(huán)，防止DIC 。在腎小管內(nèi)發(fā)揮滲透發(fā)生性

5、利尿作用。靜注后2 3h 其作用達高峰， 4h 后漸消失，故沒速宜較快。每日用量為10%500 1500ml ，一般為 1000ml 。有嚴重腎功能減退、充血性心力衰竭和出血傾向者最好勿用。偶可引起過敏反應(yīng)。血漿、白蛋白和全血：適用于肝硬化或慢性腎炎伴低蛋白血癥、急性胰腺炎等病例。無貧血者不必輸血，已發(fā)生DIC 者輸血亦應(yīng)審慎。細胞壓積以維持天 35 40% 較合適。其他：羥乙基淀粉（706 代血漿）能提高膠體滲透壓、增加血容量、副作用少、無抗原性，很少引起過敏反應(yīng)為其優(yōu)點2.晶體液 碳酸氫鈉林格液和乳酸鈉林格液等平衡鹽液所含各種離子濃度較生理鹽水更接近血漿中者水平，可提高功能性細胞外液容量，

6、 并可部分糾正酸中毒。對肝功能明顯損害者以用碳酸氫鈉林格液為宜。5% 10% 葡萄糖液主要供給水分和熱量，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解。25% 50% 葡萄糖液尚有短暫擴容和滲透性利尿作用，休克早期不宜用。擴容輸液程序、 速度和輸液量 一般先輸?shù)头肿佑倚囚ɑ蚱胶恹}液），有明顯酸中毒者可先輸給 5%碳酸氫鈉，在特殊情況下可輸給白蛋白或血漿。滴速宜先快后慢，用量應(yīng)視患者具體情況和原心腎功能狀況而定：對有明顯脫水、腸梗阻、麻痹性腸梗阻以及化膿性腹膜炎等患者，補液量應(yīng)加大；而對心臟病的患者則應(yīng)減慢滴速并酌減輸液量。 在輸液過程中應(yīng)密切觀察有無氣促和肺底啰音出現(xiàn)。必要時可在 CVP 或PAWP 監(jiān)護下輸液

7、， 如能同時監(jiān)測血漿膠體滲透壓和PAWP 的梯度，對防止肺水腫的產(chǎn)生有重要參考價值，若二者的壓差1.07kPa ，則發(fā)生肺水腫的危險性較小。擴容治療要求達到：組織灌注良好：患者神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失； 收縮壓 12kPa(90mmHg) 、脈壓 4.0kPa ；脈率 100 次 /min ；尿量 30ml/h ；血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。（二）糾正酸中毒 根本措施在于改善組織的低灌注狀態(tài)。緩沖堿主要起治標作用，且血容量不足時，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止 DIC 的發(fā)生。首選的緩沖堿為 5% 碳酸氫

8、鈉，次為 11.2% 乳酸鈉（肝功能損害者不宜用） 。三羥甲基氨基甲烷（ THAM ）適用于需限鈉患者，因其易透入細胞內(nèi)，有利于細菌內(nèi)酸中毒的糾正；其缺點為滴注溢出靜脈外時可致局部組織壞死，靜滴速度過快可抑制呼吸、甚至呼吸停止。此外，尚可引起高鉀血癥、低血糖、惡心嘔吐等。緩沖堿的劑量可參照CO2CP 測定結(jié)果 0.3ml/kg 、或 3.63%THAM0.6ml/kg ，可提高 1個 VOL%(0.449mmol/L)的 CO2CP 。（三）血管活性藥物的應(yīng)用旨在調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。1.擴血管藥物必須在充分擴容的基礎(chǔ)上使用。適用于低排高阻型休克（冷休克）。常用者用

9、：受體阻滯劑：可解除內(nèi)源性去甲腎上腺素所引起的微血管痙攣和微循環(huán)淤滯?？墒狗窝h(huán)內(nèi)血液流向體循環(huán)而防治肺水腫。本組的代表藥物為酚妥拉明（芐胺唑啉），其作用快而短， 易于控制。 劑量為 510mg 次（兒童 0.1 0.2mg/kg ）以葡萄糖液500 100ml 稀釋后靜滴，開始時宜慢，以后根據(jù)反應(yīng)，調(diào)整滴速。情況緊急時， 可先以小劑量加入葡萄糖液或生理鹽水10 20ml 中緩注，繼以靜滴， 0.1 0.3mg/min 。主功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降。氯丙嗪具有明顯中樞神經(jīng)安定和降溫作用，能降低組織耗氧量，還能阻斷受體、解除血管痙攣、愱微循環(huán)；適用于煩躁不安、驚厥和高熱

10、患者，但對年老有動脈硬化和呼吸抑制者不相宜，肝功能損害者忌用；劑量為每次.51.0mg/kg ，加入葡萄糖液中靜滴，或肌注，必要時可重復(fù)。受體興奮劑： 典型代表為異丙腎上腺素，具強力 1和 2受體興奮作用， 有加強心縮和加快心率、加速傳導以及中樞等度擴血管作用。在增強心縮的同時，顯著增加心肌耗氧量和心室的應(yīng)激性，易引起心律失常。有冠心病者忌用。 劑量為劑量為 0.1 0.2mg% ，滴速為成人 24g/min，兒童 0.05 0.2 g/kg/min 。心率以不超過 120 次（兒童 140 次） /min 為宜。多巴胺為合成去甲腎上腺素和腎上腺素的前體。具有興奮、和多巴胺受體等作用，視劑量大

11、小而異：當劑量為每分鐘2 5 g/kg 時，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多；劑量為6 15g/kg 時，主要興奮受體，使心縮增強、心輸出量增多， 而對心率的影響較小， 較少引起心律失常， 對 2受體的作用較弱； 當劑量每分鐘20g/kg時，則主要起 受體興奮作用，也可使腎血管收縮，應(yīng)予注意。常用劑量為10 20mg% ，初以每分鐘25 g/kg 滴速滴入，繼按需要調(diào)節(jié)滴速，最大滴速0.5mg/min 。多巴胺為目前應(yīng)用較多的抗體克藥，對伴有2最新資料推薦心縮減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者療效較好?？鼓憠A能藥：為我國創(chuàng)用。有阿托品、山莨菪堿、東莨菪痙攣

12、、改善微循環(huán)；阻斷M 受體、維持細胞內(nèi) cAMP/cGMP的比值態(tài)勢；興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好；調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，較大劑量時可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加速；抑制血小板和中性粒細胞凝聚等作用。大劑量阿托品可引起煩躁不安、皮膚潮紅、灼熱、興奮、散瞳、心率加速、口干等。東莨菪堿對中樞神經(jīng)作用以抑制為主，有明顯鎮(zhèn)靜作用，劑量過大地可引起譫妄、激動不安等。山莨菪堿在解并能方面有選擇性較高，而副作用相對較小的優(yōu)點，臨床用于感染性休克，常取代阿托或東莨菪堿。有青光眼者忌用本組藥物。劑量為：阿托品成人0.3 0.5mg/ 次，兒童每次0.03 0.05mg/kg ；東莨菪堿

13、成人0.3 0.5mg/ 次，兒童每次 0.006mg/kg ；山莨菪堿成人10 20mg/ 次；靜脈注射， 每注射一次， 病情好轉(zhuǎn)后逐漸延長給藥間隔直到停藥。如用藥10 次以上仍無效，或出現(xiàn)明顯中毒癥狀，應(yīng)即停用，并改用其他藥物。2.縮血管藥物僅提高血液灌注壓，而血管管徑卻縮小，影響組織的灌注量。此此輸液中加入縮血管藥后限制了滴速和滴入量，并使 CVP 假易用地上升， 故從休克的病理生理而言，縮血管藥物的應(yīng)用似弊多利少，應(yīng)嚴重掌握指征。在下列情況下可考慮應(yīng)用：血壓驟降，血容量一時未能補足，可短時期應(yīng)用小劑量以提高血壓、加強心縮、保證心腦血供；與受體阻滯劑或其他擴血管藥聯(lián)合應(yīng)用以消除其受體興奮

14、作用而保留其受體興奮作用，并可對抗受體阻滯劑的降壓作用，尤適用于伴心功能不全的休克病例。常用的縮血管藥物有去甲腎上腺素與間羥胺。劑量為：去甲腎上腺素0.5 2.0mg% ，滴速 4 8g/min；間羥胺 10 20mg% ，滴速 20 40 滴 /min 。近有報道在補充血容量和使用小劑量多巴胺無效的病例，于應(yīng)用去甲腎上腺素后休克獲逆轉(zhuǎn)者。（四）維護重要臟器的功能1.強心藥物的應(yīng)用重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全，乃因細菌毒素、心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心肌抑制因子、肺血管痙攣、肺動脈高壓和肺水腫加重心臟負擔，心及輸液不當?shù)纫蛩匾?。老年人和幼兒尤易發(fā)生，可預(yù)防應(yīng)用毒毛旋花甙或毛花甙

15、C。出現(xiàn)心功能不全征象時，應(yīng)嚴重控制靜脈輸液量和滴速。 除給予快速強心藥外，可給血管解痙藥，但必須與去甲腎上腺素或多巴胺合用以防血壓驟降。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提高冠狀動脈血流量的作用，可早期短程應(yīng)用。同時給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，并給能量合劑以糾正細胞代謝失衡狀態(tài)。2.維持呼吸功能、防治ARDS 肺為休克的主要靶器官之一，頑固性休克常并發(fā)肺功能衰竭。此外腦缺氧、腦水腫等亦可導致呼吸衰竭。休克患者均應(yīng)給氧，經(jīng)鼻導管（4 6L/min ）或面罩間歇加壓輸入。吸入氧濃度以 40% 左右為宜。必須保持呼吸道通暢。在轎容量補足后，如患者神志欠清、痰液不易清除、氣道有

16、阻塞現(xiàn)象時，應(yīng)及早考慮作氣管插管或切開并行輔助呼吸（間歇正壓），并清除呼吸道分泌物，注意防治繼發(fā)感染。對吸氧而不能使PO2 達滿意水平（ 9.33 10.7kpa ）、間歇正壓呼吸亦無效的A-V 短路開放病例，應(yīng)及早給予呼氣末正壓呼吸（PEEP ），可通過持續(xù)擴張氣道和肺泡、增加功能性殘氣量，減少肺內(nèi)分流，提高動脈血氧分壓、改善肺的順應(yīng)性、增高肺活量。除糾正低氧血癥外，應(yīng)及早給予血管解勸痙劑以降低肺循環(huán)阻力，并應(yīng)正確掌握輸液、控制入液量、盡量少用晶體液。為減輕肺間質(zhì)水腫可給25% 白蛋白和大劑量速尿（如血容量不低）；大劑量腎上腺皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用效果不一，有待進一步驗證。必要時可天疾病早期給予較

17、大劑量、短程（不超過3d ）治療，以發(fā)揮其藥物作用、而避免有害作用。肺表現(xiàn)活性物質(zhì)（PS ）在 ARDS 中有量和質(zhì)的改變。以天然PS 或人工合成 PS 替代治療新生兒RDS 已取得肯定療效；在少數(shù) ARDS 的前瞻性、 隨機、對照觀察中，人工合成 PS 噴霧治療亦證明有效，并提高了患者的存活率。已酮可可堿（ pentoxi fylline ）對急性肺損傷有較好的保護作用，早期應(yīng)用可減少中性粒細胞在肺內(nèi)積聚，抑制肺毛細血管的滲出、防止肺水腫形成，具阻斷RDS 形成的作用； IL-1 與 TNF 均為 ARDS 的重要損傷性介質(zhì)，已酮可可堿能抑制二者對白細胞的激活作用，為治療ARDS 與多器官功

18、能衰竭較好的藥物，對實驗動物的 RDS 證明有較好的保護作用。3.腎功能的維護 休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等時，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。在有效心搏血量和血壓回復(fù)之后，如患者仍持續(xù)少尿，可行液體負荷與利尿試驗：快速靜滴甘露醇100 300ml ，或靜注速尿40mg ，如排尿無明顯增加，而心臟功能良好，則可重復(fù)一次，若仍無尿，提示3最新資料推薦可能已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)給予相應(yīng)處理。4.腦水腫的防治腦缺氧時，易并發(fā)腦水腫，出現(xiàn)神志不清、一過性抽搐和顱內(nèi)壓增高征易用，甚至發(fā)生腦疝，應(yīng)及早給予血管解痙劑、抗膽堿類藥物、滲透性脫水性（如甘露醇）、速尿、并沒有部降溫與大劑量腎上腺

19、皮質(zhì)激素（地塞米松10 20mg ）靜注以及高能合劑等。5.DIC 的治療DIC 的診斷一經(jīng)確立后，采用中等劑量肝素，每4 6h 靜注或靜滴1.0mg/kg( 一般為50mg ，相當于 6250u) ，使凝血時間（試管法）控制在正常的2 總?cè)丝谝詢?nèi)。 DIC 控制后方可停藥。如并用潘生丁劑量可酌減。在DIC 后期、繼發(fā)性纖溶成為出血的主要原因時，可加用抗纖溶藥物。6.腎上腺皮質(zhì)激素和-內(nèi)啡肽拮抗劑腎上腺皮質(zhì)激素具有多種藥理作用，如：降低外周血管阻力、改善微循環(huán)；增強心縮、增加心搏血量；維持血管壁、胞膜和溶酶體膜的完整性與穩(wěn)定性、減輕和制止毛細胞滲漏；穩(wěn)定初體系統(tǒng)，抑制中性粒細胞等的活化；維持肝

20、臟線粒體的正常氧化磷酸化過程和肝酶系統(tǒng)的功能；抑制花生四烯酸代謝；抑制腦垂體-內(nèi)啡肽的分泌；拮抗內(nèi)毒素、減輕毒血癥，并有非特異性抗炎作用，能抑制炎癥介質(zhì)和細胞因子的分泌。此外，尚有解除支氣管痙攣、抑制支氣管腺體分泌、促進炎癥吸收；降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫等作用。動物實驗和早期臨床應(yīng)用（采用大劑量：30mg/kg 強的松龍或2mg/kd 地塞米松），取得相當效果；但近年多次多中心協(xié)作前瞻性、對照研究，未能證實激素的療效。因此主張除凝有腎上腺功能不全者外，不推薦用于感染性休克。同樣，-內(nèi)啡肽拮抗劑 -納絡(luò)酮（ naloxone ）早期應(yīng)用曾有取得滿意效果的報道，但經(jīng)過細的對照研究未獲證實。7.其他輔助性治療感染性休克是機體在微生物及其毒素等產(chǎn)物作用下體液系統(tǒng)和炎性細胞激活后經(jīng)復(fù)雜的途徑相互作用的后果，因此采取針對某單一病理過程的措施，往往難以充分發(fā)揮保護作用。目前的治療研究主要針對三個方面：細菌的組分；宿主產(chǎn)生的炎質(zhì)介質(zhì)、細胞因子等；限制或減輕組織器官的損傷。細菌的組分：防止微生物組分活化宿主細胞，如采用抗內(nèi)毒素抗血清、單抗等。LPS 激活宿主細胞的作用點為效因細胞膜上的受體、CD14 （磷酸肌醇糖蛋白） 。LPS 與血清中蛋白質(zhì)結(jié)合成LBP （ LPS 結(jié)合蛋白）、作為一載體蛋白， 增加 CD14 對 LPS 的敏感性。應(yīng)用抗 CD14 單抗可抑制LPS/LBP 與細