2009版本犬傷暴露處置規(guī)范.ppt

1、狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009版）,一、內容概要,衛(wèi)生部 2009年12月11日發(fā)布，同時廢止試行版 共30條，1個附件（知情同意書）； 8部分：定義；分級；處置；效果評價；不良反應處理；特殊免疫策略；機構人員；制度。,二、明確處置程序,暴露級別判斷,傷口處置,知情同意,疫苗接種 被動免疫制劑注射,注：未設犬傷門診單位在對犬傷暴露者的傷口進行處理后，應將其轉診到犬傷門診做進一步處置，并做好轉診登記,三、狂犬病暴露定義,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織。,06版為“狂犬病

2、宿主動物 ” 修改理由：根據WHO和美國CDC的判定方法， 應首先對傷人的動物進行判斷，如確定健康，則無需進行暴露后免疫（如犬和貓的觀察期為10天）,06版為“皮膚或粘膜破損”,按照美國CDC對暴露的定義，此種情況屬于“non-bite”的情形,四、暴露分級,I級 級 級,四、暴露分級：I級,接觸或者喂養(yǎng)動物 或者完好的皮膚被舔,有接觸未受傷,四、暴露分級： 級,裸露的皮膚被輕咬 或者無出血的輕微抓傷、擦傷,受傷了但沒有出血,注：1.肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損 2.在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級，無疼痛為I級 3.不能夠肯定時算II級,四、暴露分級： 級,單處或

3、者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷 或者破損皮膚被舔， 或者開放性傷口、粘膜被污染,出血的損傷或者粘膜接觸,暴露分級： 級,1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損 3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染,五、三級暴露處置措施,I級暴露：無需進行處置 級暴露：立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認為級暴露者且免疫功能低下的，或者級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照級暴露處置。 級暴露：立即處理傷口

4、并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。,六、傷口處置：原則,傷口已結痂或者愈合則不主張進行傷口處理 徹底（交替）沖洗 消毒 盡量避免縫合 控制其他感染 特殊部位處理,六、傷口處置：徹底沖洗,徹底沖洗： 用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。 然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。 較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。,六、傷口處置：消毒,徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口

5、碎爛組織較多，應當首先予以清除。,六、傷口處置：盡量避免縫合,傷口輕微：可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的：在完成清創(chuàng)消毒后，應當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。,六、傷口處置：控制其他感染,傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,六、傷口處置：特殊部位處理,眼部：波及眼內的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒

6、劑。 口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術后或者創(chuàng)傷后的允許時間內立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。,七、知情同意,狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書 內容：1、狂犬病的危害；2、狂犬病疫苗的作用及免疫球蛋白的作用；3、暴露嚴重程度分級及需要采取的相應措施；4、提示了風險；5、告知了接種時間 一式二份,狂犬病疫苗接種卡,*請您按照以上規(guī)定的時間按時接種疫苗。,暴露后免疫,

7、疫苗接種 被動免疫制劑注射 再次暴露后處置 特殊人群狂犬病免疫策略,七、疫苗接種,接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14和28天各接種1劑?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個劑量。 注射部位：上臂三角肌肌內注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。禁止臀部注射。,06版為“6歲以下” 修改理由：對于2歲以上嬰幼兒，其上臂三角肌發(fā)育應該較完全。,人用狂犬病疫苗（雞胚細胞）也可實施“2-1-1”程序：第0、7、21-天接種，首次接種2劑次，后兩次各接種1劑次,七、疫苗接種：特殊情況處理,1、暴露后未能及時接種：如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數月而一直未接

8、種狂犬病疫苗者也應當按照接種程序接種疫苗。 2、正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。 接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 3、未按時接種：當某一針次出現延遲一天或者數天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。,七、疫苗接種：特殊情況處理,4、 應當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。,06版為“同一廠家同一批號”,七、疫苗接種：特殊情況處理,5、狂犬病疫苗接種無禁忌癥。 接種后少數人可能出現局部

9、紅腫、硬結等，一般不需做特殊處理。 極個別人的反應可能較重，應當及時就診。 發(fā)現接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。 6、凍干狂犬病疫苗稀釋液應當嚴格按照說明書要求使用。,八、被動免疫制劑：應用人群,級暴露者； 免疫功能低下者的級暴露者； 級暴露位于頭面部者，且致傷動物不能確定健康時。,八、被動免疫制劑,原則：嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射 劑量：狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個國際單位（40IU/kg）計算。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當

10、稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。,八、被動免疫制劑,部位：注射部位如解剖學結構可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。 對于粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學結構允許，也可進行局部浸潤注射。 當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。,剩余被動免疫制劑注射部位,暴露位于頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在暴露部位同側背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗接種于對側。 暴露位于下肢及胸部以下軀

11、干：注射在暴露部位同側大腿外側肌群。,八、被動免疫制劑,時間：如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內（含7天）仍可注射被動免疫制劑。 注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產品說明書進行過敏試驗。,九、再次暴露后處置,傷口處理：任何一次暴露后均應當首先、及時、徹底地進 行傷口處理。 疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內抗體 水平可維持至少1年。 如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量； 全程免疫后半年內： 一般不需要再次免疫； 全程免疫后半年到1年內：應當于0和3天各接種1劑疫苗； 全程免疫后在1-3年內： 應于0、3、7

12、天各接種1劑疫苗； 全程免疫后超過3年： 應當全程接種疫苗。 被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。,十、暴露前免疫,對象：從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等 ； 暴露前基礎免疫程序：為0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次。 特殊人群：對妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，亦

13、可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。,十一、狂犬病疫苗免疫效果評價及不良反應處理,狂犬病疫苗免疫效果評價 合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行評價 如需評價抗體水平，應采取中和抗體試驗進行檢測 狂犬病疫苗不良反應處理 參照預防接種工作規(guī)范（衛(wèi)疾控發(fā)2005373號）進行,十二、狂犬病暴露后處置機構和人員規(guī)定（新增）,縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應對轄區(qū)內狂犬病暴露預防處置門診進行合理布局 對狂犬病暴露預防處置門診的要求 具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設備和應急搶救藥品 建立健全相應的管理制度 對狂犬病暴露預防處置醫(yī)生的要求 須經縣級以上地方衛(wèi)生行政部門培訓考核合格后，方可