肺結(jié)核影像診斷概述.ppt

1、,Ssw工作站肺結(jié)核病影像診斷幻燈集錦,司 書 文SISHUWEN Email:QQ:363621779,初涉肺結(jié)核病影像學(xué),概要 胸部正常影像學(xué)圖例 結(jié)核病分型圖例 肺結(jié)核并發(fā)癥合并癥圖例 典型病例,肺結(jié)核病影像診斷概要,第一章 影像學(xué)檢查枝術(shù) 第二章 胸部正常影像學(xué)表現(xiàn) 第三章 肺結(jié)核病的影像診斷 第四章 肺結(jié)核病的診斷模式,第一章 影像學(xué)檢查枝術(shù),x線檢查方法CT檢查方法MRI檢查方法超聲檢查方法,x線檢查方法,x線檢查是利用x線的性質(zhì),使人體解剖結(jié)構(gòu)在x線照片或熒光屏上顯影,從而直接觀察人體組織結(jié)構(gòu)的正常表現(xiàn)及病理變化以達(dá)到診斷的目的。x線機(jī)由x射線管,變壓器及控制臺(tái)三部分組成。x線檢

2、查是肺結(jié)核的首選檢查方法,在肺結(jié)核診斷中占有極為重要的地位.常用的檢查方法是透視和攝片。,透視 利用x線的穿透性和熒光作用的特性,將被檢查部位置于x射線管和熒光屏之間,x線穿過人體時(shí),由于被檢查部位的組織器管之間存在著自然對(duì)比或人工對(duì)比,使人體組織器管或病變在熒光屏上顯影，顯示出明暗不同的影像。凡此被檢查部位在x線管和熒光屏之間線通過受檢部位，從熒光屏上觀察受檢部位的影像一稱為透視。由于胸部存在良好的天然對(duì)比，胸部透視是最常用的檢查方會(huì)。透視的優(yōu)點(diǎn)是濟(jì)方便，可以及時(shí)得出結(jié)果，可以從不同角度進(jìn)行觀察病變，且能直接看到臟器的功能狀況。但其不能留下影像記錄，也容易遺了漏一些細(xì)微病變是其缺陷。,.,攝

3、片 利用線的感光作用和穿透性，將受檢部位置于線管和線膠片之間，通過投照使受檢部位在膠片上顯示黑白不同的影像，從膠泛上觀察受檢部位情況者稱為攝片。胸部攝片是肺結(jié)核病檢查最常使用的檢查方法。 攝片的優(yōu)點(diǎn)在于可留下永久的影像記錄供病變治疔過程中前后比較，判斷療效，且比透視所顯示影像更清晰一些。但一次投只能觀察一個(gè)部位的影像，且是某一瞬間的功能狀態(tài)是它的缺陷。,投照方法 胸部后前位投照法 胸部側(cè)位投照法 仰臥位（前后位）投照法 肺尖后前位投照法 胸部前弓位投照法（前后方向投照） 胸部前弓位投照法（后前方向投照） 胸部上肺前部和前上縱隔側(cè)位投照法 胸部上肺后部后上縱隔側(cè)位 .,.,x線診斷原則 根據(jù)被檢

4、查部位在x線片上或熒光屏上顯示的影像，確定它們的解剖及生理狀態(tài)，辨別正常，分析異常，擬診其病理改變及性質(zhì)，然后結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，最后做出x線診斷。 x線檢查在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值 胸部x線檢查在肺結(jié)核診斷中有其特別的意義。這首先是因?yàn)榧?xì)菌學(xué)檢查雖然是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)，但是不是所有的肺結(jié)核都可以獲得細(xì)菌學(xué)證實(shí)，胸部x線檢查是必需的。其次是由于x線機(jī)的廣泛普及，成為肺結(jié)核普查的重要手段，也是肺結(jié)核病復(fù)查和觀察療約的重要手段。但是，應(yīng)該注意肺結(jié)核的x線表現(xiàn)并不具有特異性，需要進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷。,.,計(jì)算機(jī)體層成像（C T）,. X線計(jì)算機(jī)體層成像(C T) 是把電子計(jì)算機(jī)枝術(shù)與體層攝影相

5、結(jié)合，利用計(jì)算機(jī)來處理人體某一層面通過的X線值的數(shù)據(jù)變化，再重建這一層面的組織結(jié)構(gòu)圖像的檢查方法。C T機(jī)于1969年由Godfrey Hounsfield發(fā)明，1972年應(yīng)用于臨床，1974年開始了體部的應(yīng)用，1977年擴(kuò)張到肺部掃描。1978年我國開展了此項(xiàng)檢查枝術(shù)。CT在臨床上應(yīng)用廣泛，是一種無創(chuàng)傷、無痛苦、無危險(xiǎn)、方便迅速、診斷價(jià)值很高的一種檢查方法。目前己經(jīng)成為大中型醫(yī)院的常規(guī)設(shè)備。 C T機(jī)的結(jié)構(gòu)包括：X線管、探測器、掃描架及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、圖像顯示和貯存系統(tǒng)。C T設(shè)備的改進(jìn)和發(fā)展在近二十年來得到明顯的進(jìn)步，主要是在X線管熱容量的加大、探測器敏感性的提高、機(jī)算機(jī)運(yùn)算速度的加快、圖像處

6、理功能更豐富等方向。 。,1 C T檢查前的淮備 C T檢查前應(yīng)該向病人說明檢查方法、過程、目的和注意事項(xiàng)，給病人以心理支持，取得病人的合作。掃描前應(yīng)訓(xùn)練病人呼吸。去掉影響檢查的衣物及飾品。 如果需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描，則要在檢查前禁食6_8小時(shí)；做碘過敏試驗(yàn)；淮備好急救藥品及攙救器械等。 .,C T檢查方法 普通掃描 (平掃 平掃指不施加持殊條件，對(duì)病人定位后直接進(jìn)行掃描的方法，是胸部C T檢查的常規(guī)方法 特殘檢查 薄層掃描 一般指層厚5毫米以下的掃描。層厚一般以小于病灶的直徑一半為宜。主要用于肺門區(qū)及小結(jié)節(jié)病灶的檢查。 增強(qiáng)掃描 增強(qiáng)掃描是先在靜脈注射造影劑后再行掃描。目的是增加病灶組織密度與周

7、圍正常組織密度的對(duì)比，以利發(fā)現(xiàn)病灶，或更清晰顯示病灶組織的性質(zhì)和范圍。有利于觀察血管結(jié)構(gòu)，了解病灶的血供情況、強(qiáng)化方式、鑒別肺門血管和淋巴結(jié)、病灶的囊實(shí)性以及病灶有無壞死、出血和囊變等情況。 .,2. C T圖像的持點(diǎn) 3.1 C T圖像是連續(xù)的橫斷面圖，以不同的灰度來反映各器管和組織對(duì)X線的吸收程度。按組織對(duì)X線吸收的多少在C T片上表現(xiàn)為由白到黑的不同密度影，與X線平片一玫。 3.2 C T值 把各組織吸收X線的數(shù)量以數(shù)字表明稱C T值或吸收系數(shù)。C T值反映各器管組織以及不同病變對(duì)X線的吸收程度，其單位稱Hounsfieid Unit，即Hu。設(shè)定水的C T值為0，比水密度高的組織如骨和

8、軟組織的C T值為正值，而比水的密度低的脂肪和氣體的C T值為負(fù)值。骨皮質(zhì)的C T值約為+1000，空氣約為-1000Hu。 3.3 C T的空間分辦率低于X線平片的空間分辦率?？臻g分辦率是指分辦細(xì)線狀結(jié)構(gòu)的能力。 3.4 C T的密度分辦率大大超過X線平片的密度分辦率，能分辦出吸收系數(shù)0.1_0.5%的差異。密度分辦率也稱對(duì)比分辦率，表示區(qū)分密度差別的能力。 4,. 窗寬及窗位 窗寬是指圖像所包括的C T值范圍。窗位是指所觀察器管的C T值。一般設(shè)置： 1) 肺窗 窗位 -500_-850Hu窗寬 1000_1600Hu 該窗主要用于觀察肺實(shí)質(zhì)及氣管、與氣管。 2) 縱隔窗 窗位 20_60

9、Hu窗寬 250_-_500Hu 用于顯示縱隔大血管、心臟、淋巴結(jié)、氣管支氣管、食管，肺門等結(jié)構(gòu)，亦可觀察胸腔、胸壁等軟組織。 3) 骨窗 窗位 150_300Hu窗寬 1000_3000Hu 該窗用于觀察骨質(zhì)改變 該窗肺門.,胸部C T在肺結(jié)核斷中的應(yīng)用價(jià)值 1 發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的病變 2 早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒狀陰影。 3 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。 4了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別淋巴結(jié)核與腫瘤。 5少量胸腔積液、包裹性積液、葉間積液和其論胸膜病變的檢出。 6腫與實(shí)體腫瘤的鑒別。 7由于C T空間分辦率較低，在診斷胸部病變時(shí)有如下局限性： (1) 小病灶由于容積

10、效應(yīng)，C T密度與實(shí)際密度存在差異。 (2) 橫斷面以外的各平面的重建質(zhì)量差，有這些軸線上C T不能淮確分辦其邊界。( (3) C T對(duì)氣管支氣管粘膜病變的敏感性低。 (4) 呼吸不均勻，有時(shí)可使某些病變所在層面漏掃。,磁共振成像,磁共振成像(magnetic resonance imaging ，MRI) 是利用原子核在磁場內(nèi)產(chǎn)生共振的原理，加上射頻脈沖的激勵(lì)產(chǎn)生信號(hào)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理重建成像的診斷枝術(shù)。信號(hào)的強(qiáng)弱與氫質(zhì)子的弛豫時(shí)間、氫質(zhì)子的密度、血液流動(dòng)情況、化學(xué)結(jié)構(gòu)和磁場有關(guān)。其中弛豫時(shí)間對(duì)圖像對(duì)比起看重要作用，是區(qū)分正常和異常組織的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。 磁共振成像沒備包括信號(hào)產(chǎn)生、采集、處理及顯

11、示部分。核心部分是磁體。磁體有常導(dǎo)型、永磁型及超導(dǎo)型三種，前二種磁場強(qiáng)度一般在0.3T以下，超導(dǎo)型的磁場向0.35_2.0T不等。磁共振成像具有無放射性損傷，軟組織密度分辦率高、多方位多序列成像的特點(diǎn)，在一定程度上可反映組織的病理口生化改變，甚至可反映功能的改變。,1 MRI檢查前的淮備 (1) 1，檢查前應(yīng)向病人說明檢查的目的、方法和注意事項(xiàng)，給以病人以心理支持，取得病人的合作。 2，囑病人去除隨身攜帶的任何含屬物件，包括義齒、節(jié)育環(huán)等。不能去除者視為禁忌。 3，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。對(duì)裝有心臟起博器、體內(nèi)有金屬異物或植入物者，有幽閉恐懼癥無白控力或用鎮(zhèn)靜劑后仍無法配合制動(dòng)者，妊娠三個(gè)月以

12、內(nèi)及孕婦不能做此項(xiàng)檢查。,1 肺及縱隔病變的MRI的診斷價(jià)值 肺及縱隔的腫瘤和感染性病變均可由MRI進(jìn)行診斷。應(yīng)用心電門控及呼吸鋪償枝術(shù)是女要的。由于流空效應(yīng)縱隔內(nèi)腫瘤和增大的淋巴結(jié)可不必注射造影劑而清晰顯示。多方位的成像有助于腫瘤的術(shù)前定位，但肺內(nèi)細(xì)小病灶的發(fā)現(xiàn)不及螺旋C T診斷放果好。MRI檢查弗用高不作為常規(guī)檢查方法。,超聲檢查,超聲檢查是利用超聲的物理特性和八體組織器管在聲學(xué)上的聲阻抗，對(duì)人體組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)、功能、物理特性及病變情流作出診斷的一種無創(chuàng)傷的檢查方法。它定將雷達(dá)枝術(shù)、聲學(xué)原理和醫(yī)學(xué)相紅合的一種邊緣學(xué)抖。因其具有操作簡單方便、無痛苦、文創(chuàng)傷、快捷、可反復(fù)進(jìn)行的持點(diǎn)，在臨床上得

13、到迅速普及，己成為臨床不可缺少的檢查方法之一。 醫(yī)用超聲診斷議普遍采用脈沖反射式。超聲診斷儀基本結(jié)構(gòu)由換能器(探頭) 、主機(jī)、顯示器和記錄裝置組成。,1 胸部病變超聲診斷的應(yīng)用價(jià)值 盡管肺內(nèi)氣體和肋骨影響超聲的傳播限制了超聲在胸部病變診斷中的應(yīng)用，但是超聲對(duì)胸壁和胸膜病變的診斷不受肺氣干擾，高頻超聲能清晰顯示胸壁軟組織的各層解剖結(jié)構(gòu)，其分辦率優(yōu)于X線甚至CT和MRI。超聲對(duì)于胸腔積液的診斷價(jià)值是人們公認(rèn)的。超聲在一定主件下可使肺及縱隔的病變顯示。超聲作為一種觀察疾病過程和療效的隨診手段可彌補(bǔ)X線和CT掃描的不足，在胸部病變的診斷中發(fā)揮輔助的作用。,影像檢查枝術(shù)在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用 在肺結(jié)核診斷

14、中，應(yīng)遵循有效、方便、安全、經(jīng)濟(jì)、由簡到繁的原則選擇適宜的檢查枝術(shù)。由于胸部的良好的天然對(duì)比、X線機(jī)的廣泛普及，X線檢查是診斷肺結(jié)核應(yīng)用最廣乞有效的首選檢查辦法，而后選擇適宜的檢查枝術(shù)配合檢查，如肺門病變鑒別困難時(shí)選用CT；胸腔積液時(shí)選用B超探查；縱隔腫塊鑒別困難時(shí)可選用MRI檢查等等。,第二章 胸部正常影像學(xué)表現(xiàn),X線表現(xiàn) CT表現(xiàn) B超表現(xiàn) MRI表現(xiàn),.,X線表現(xiàn) 胸廓 軟組織 胸大肌 胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶 女性乳房及乳頭 胸壁前后軟組織 骨骼 肋骨 肩胛骨 胸骨及胸椎 鎖骨,2 .肺 肺野 肺葉 氣管及支氣管 肺門 肺部淋巴系統(tǒng) 氣管旁淋巴結(jié)氣管旁淋巴結(jié) 氣管支氣管 支氣管肺淋巴

15、結(jié) 肺內(nèi)淋巴結(jié) 隆突下淋巴結(jié) 肺紋理,3胸膜 胸膜一般不顯影。但當(dāng)x線與胸膜走行平行時(shí)則胸膜可顯影。正位胸片可見橫裂顯示。側(cè)位胸片可見橫裂、斜裂顯示。正位胸片可見胸膜反褶部分，如第一、二肋下的伴隨陰影?？v隔胸膜在過度曝光的正位胸片上可看到一條致密陰影與脊柱平行走行。,.,4縱隔 縱隔位于兩肺之間，前為胸骨，后為脊柱，上為胸廓入口，下為膈肌。其中包括心臟大血管、食管、氣管及支氣管、淋巴組織、結(jié)締組織、神經(jīng)組織等。胸部正位胸片顯示為兩肺之間的致密陰影，除心臟大血管及氣管看到其外形外，其它結(jié)構(gòu)在胸片上均不能顯示。為描述方便，一般將縱隔分為上、中、下及前、中、后九個(gè)分區(qū)?？v隔的寬度受體位、體型及呼吸運(yùn)

16、動(dòng)的影響。當(dāng)縱隔兩側(cè)的壓力不平衡時(shí)可發(fā)生相應(yīng)移位。,5 膈 橫膈為一薄層肌腱組織，分左右兩葉，各呈園頂狀，位于胸腹腔之間。在外側(cè)與胸壁構(gòu)成肋膈角，在內(nèi)側(cè)與心臟構(gòu)成心膈角。呼吸時(shí)雙側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，平靜呼吸時(shí)膈運(yùn)動(dòng)范圍為1_3厘米，深呼吸時(shí)可過3_6厘米。 膈的形態(tài)、位置可因正常變異及病理變化而改變，如膈膨升、幕狀橫膈、膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)等 .,CT表現(xiàn) 總體觀察 支氣管 肺門 肺葉和肺段 胸膜,1 總體觀察 從胸腔上口至氣管隆突上方各層面是上縱隔及兩肺上葉橫斷面的影像。這些層面可觀察氣管、氣管隆突的上部、頭臂血管、主動(dòng)脈予的上部、兩上葉上中部的病變。2 從氣管隆突至兩上葉支氣管開口各層面影像是主動(dòng)脈窗

17、、主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、支氣管分叉部、主支氣管、右中間段支氣管上部、上葉支氣管、肺門下部及奇靜脈等解剖結(jié)構(gòu)。右側(cè)上葉支氣管較左上葉支氣管高一個(gè)層面或更多些。這些層面可觀察兩上葉底部病變。3 上葉支氣管開口至左心房各層面影像是下縱隔、中間段支氣管下部、中葉及舌葉支氣管、下葉背段支氣管、下葉各基底段開口、肺靜脈下干、左心房橫斷面解剖。這些層面可觀察兩下葉、右中葉及左舌葉的病變。,支氣管的形態(tài)與其走行方向有關(guān)。與C T斷面一 致的水平方向走行的支氣管，如右上葉包括前段和后段支氣管、左上葉包括前段支氣管、中葉支氣管包括內(nèi)、外段支氣管、兩下葉背段支氣管，C T掃描能顯示管壁和管腔的形態(tài)。垂直走行的支氣管

18、C T斷面表現(xiàn)為園環(huán)狀，如右上葉尖支、左上葉尖后段支氣管以及下葉基底支氣管。斜行走行的如中間段支氣管呈橢園形斷面。 主支氣管 上葉支氣管 中間段支氣管 中、下葉支氣管,肺門 右 肺門 左肺門,4 肺葉和肺段 CT圖像辦認(rèn)肺段需根椐肺段支氣管、肺段動(dòng)脈的分布和邊緣肺動(dòng)脈之走行、肺裂來判斷。支氣管肺段和亞肺段的C T表現(xiàn)和支氣管、血管的走行有關(guān)。葉間裂是肺葉分界的重要表記。葉間裂一旦確定，肺葉世自然分明。 水平葉間裂 右主肺裂_ 左主肺裂_,2 胸膜 在C T圖像上，正常胸膜表現(xiàn)為一線形軟組織密度影，不能辦臟層或壁層，可直接間接顯示葉間胸膜。胸膜于前上縱隔因有肺縱隔內(nèi)脂肪組織良好對(duì)比顯示最為清楚。

19、 奇靜脈弓上方右后縱隔胸膜折在氣管后方形隱窩稱氣管隱窩。奇靜脈弓下方右后縱隔胸膜反折形成凸面向左隱窩稱奇脈食管隱窩。兩側(cè)肺門以下的壁層和臟層胸膜合并構(gòu)下肺韌帶，沿肺的縱隔面向延伸止于橫膈面。下肺韌固定下肺葉，在C T圖像上表現(xiàn)為小的三角形致密陰影，約1_2厘米長，基底在橫膈面尖向外，在左側(cè)常靠近食管，右側(cè)下肺韌帶三角形影在下腔靜脈或食管的外側(cè)。下肺韌帶的尾端沿橫膈面向外延伸約數(shù)厘米，C T表現(xiàn)為細(xì)線影，積液時(shí)可見其增厚。,2 胸內(nèi)淋巴結(jié) 正?？v隔淋巴結(jié)的橫徑3_6毫米。氣管隆突附近的淋巴結(jié)包括氣管支氣管組淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)，尤其是奇靜脈窩處淋巴正常時(shí)即稍大，一般當(dāng)其橫大于11_12毫?xí)r才考慮

20、為病理腫大。一般正常大小的縱隔淋巴結(jié)很少能在C T圖像上顯示。銳角形狀的奇靜脈窩變形或向外側(cè)凸提示隆附近的淋巴結(jié)腫大。應(yīng)注意肺葉切除后可類似改變。 C T診斷中有時(shí)將胸骨淋巴結(jié)和前縱隔淋巴統(tǒng)稱為前縱隔淋巴結(jié)；將肋間淋巴結(jié)和后縱隔淋巴統(tǒng)稱為后縱隔淋巴結(jié)?？v隔淋巴結(jié)一般分為：氣管旁淋巴結(jié)；主肺動(dòng)脈淋巴結(jié)；隆突下淋巴結(jié)；食管旁淋巴結(jié)；氣管支氣管旁淋巴結(jié)；支氣管淋巴結(jié)；肺內(nèi)淋巴結(jié)。,MRI表現(xiàn),1 正常組織的MRI信號(hào)特點(diǎn) 正常組織中，骨和含氣體的器管在T1WI和T2WI均蘭黑色極低信號(hào)。軟組織呈灰色等信號(hào)。脂肪組織在各序列門呈白色高信號(hào)，應(yīng)用抑脂枝術(shù)后呈黑色或深灰色低信號(hào)。含液體多的部分，如含腦脊液

21、的腦室和蛛網(wǎng)膜下腔、含膽汁的膽囊及膽道、含尿液的膀胱等在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)。 .,T1(縱向弛豫) 指90度脈沖后達(dá)到原縱向磁化矢量的63%的時(shí)間，又稱自旋晶格弛豫時(shí)間。T2(橫向弛豫) 指90度脈沖后原橫向磁化矢量衰減到37%的時(shí)間，又稱自旋_自旋弛豫時(shí)間。R F(射頻脈沖) 激勵(lì)后，在弛豫過程中測量橫向磁化矢量變化即可很到生物組織的磁共振信號(hào)，用數(shù)學(xué)方注傅立葉變換將其變?yōu)轭l率分布的函數(shù)，形成MRI波譜，又經(jīng)計(jì)算紅旦紅機(jī)處理重建成圖像。先發(fā)射90度R F再發(fā)射180度R F產(chǎn)生白旋回波(SE) ，從90度R F發(fā)射到產(chǎn)生回波的時(shí)間為回波時(shí)間(TE) ，兩個(gè)90度R F之間的

22、時(shí)間為重復(fù)時(shí)間(TR) ，均以毫秒為計(jì)算單位。通過調(diào)節(jié)T R秸E R以突出組織持征的圖像稱為加權(quán)像(WI) ，有三種加權(quán)像： T1WI T R和T E均較短，觀察解剖結(jié)構(gòu)和病變均較好； T2WI T R和T E均較長，觀察病變較好； TdWI 質(zhì)子密度加權(quán)像，信號(hào)與質(zhì)子密度有關(guān)。 MRI成像序列中除自旋回波外，尚有反轉(zhuǎn)恢復(fù)(IR) 、梯度回波(GRE) 及其它各種快速成像序列。,胸部正常聲像表現(xiàn) 沿肋間掃查，在胸壁肌肉層的下方可見弧形明亮的細(xì)帶狀回聲為胸膜層回聲。該條細(xì)帶狀回聲系壁層胸膜、少量的生理性胸水和臟層胸膜的界面反射而產(chǎn)生。正常聲像圖上，肺呈強(qiáng)回聲反射，隨呼吸移動(dòng)。臟層胸膜緊貼其表面與

23、肺同運(yùn)動(dòng)，并與壁層胸膜分離，其中間為生理性胸水層。胸膜后方的深部結(jié)構(gòu)因受肺氣干擾而不能顯示。在聲像圖上垂于探頭的部位?？梢娦啬づc肺引起的強(qiáng)回聲多次反射，亦鈴效應(yīng)。第,第三章 肺結(jié)核病的影像診斷, 原發(fā)性肺結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 特殊人群的肺結(jié)核, 原發(fā)性肺結(jié)核,病理 原發(fā)性肺結(jié)核初次感染結(jié)核菌引起的病變。主要特點(diǎn)是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌缺乏免疫力，組織對(duì)結(jié)核菌及其衍生物的敏感較低。因此原發(fā)病變的結(jié)核肉芽腫以伴發(fā)干酪性壞死為主。結(jié)核菌易沿淋巴曼延，通過淋巴管擴(kuò)散至肺門淋巴結(jié)，并開妨延淋鏈繼續(xù)散。如果機(jī)體免疫低下，淋巴結(jié)病變可繼續(xù)發(fā)展并可侵襲支氣管或血管，致發(fā)結(jié)核性支氣管炎或粟粒

24、性肺結(jié)核 2 臨床表現(xiàn) 原發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生于兒童，也可見于成人。癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，微熱，咳嗽，食欲不振，體重減輕，盜汗等臨床表現(xiàn)。成年人原發(fā)性肺結(jié)核一般重于兒原發(fā)性肺結(jié)核，常見咳嗽，咳痰，痰中帶血，低熱乏力，消瘦等臨床表現(xiàn)。,原發(fā)原原發(fā)綜合癥 原發(fā)綜合癥由原發(fā)病灶、引流淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎所組成。 3 原發(fā)病灶 由原發(fā)病灶和病灶周圍構(gòu)成，X線表現(xiàn)為片狀密度增高陰影，邊緣模糊。病灶常發(fā)生于右肺上葉的下部、下葉的上部，接近胸膜處。但也可發(fā)生在其它部位，很少發(fā)生在肺尖。也可表現(xiàn)為肺葉或肺段的實(shí)變陰影，此種表現(xiàn)多見于幼兒。 結(jié)核性淋巴管炎 X線表現(xiàn)為一條或數(shù)條致密條索狀陰影，連接原發(fā)病灶

25、與肺門淋巴結(jié)。 肺門淋巴結(jié)炎 X線表現(xiàn)為肺門陰影腫大、增濃或可見結(jié)節(jié)狀腫塊。 原 原發(fā)病灶_淋巴管炎_淋巴結(jié)炎三者組成啞鈴形影像，又稱雙極現(xiàn)象。此即為原發(fā)綜合癥典型表現(xiàn)。有時(shí)原發(fā)病灶較大掩蓋了淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，酷似大葉性炎。,3.1.2 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 結(jié)節(jié)型 表現(xiàn)為肺門陰影增大，有園形或橢園形塊影向肺野突出，邊緣滑銳利。如數(shù)個(gè)相鄰淋巴結(jié)腫大則呈分葉輪廓。氣管旁淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為上縱隔旁突向肺野陰影，或使縱隔陰影增寬，邊界清楚。有時(shí)腫大的淋巴結(jié)可壓迫支氣管形成肺不張，多見于右上、中肺。 炎癥型 表現(xiàn)為肺門陰影增大，邊緣模糊，與正常肺組織分界不清。如涉及到氣管淋巴結(jié)，上縱隔陰影增寬(可一側(cè)或二側(cè)

26、) ，邊緣不甚清楚。, 血行播散性肺結(jié)核,1 病理 血行播散性肺結(jié)多由原發(fā)肺結(jié)核發(fā)展而來，但人更多的是由肺結(jié)核或肺外結(jié)核破潰，結(jié)核菌侵入血管引起。結(jié)核菌短期大量或多次少量進(jìn)入血播散至肺，形成急性血行播散性肺結(jié)核和亞急性慢性血行播散性肺結(jié)核。主要病理改變?yōu)闈B出、增殖、干酪壞死。 臨床表現(xiàn) 急性血行播散性肺結(jié)核定全身血行播散的一部分，起病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、呼困難、昏睡刺激癥狀。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)癥狀較輕，有反復(fù)發(fā)熱或低熱盜汗、乏消瘦等，病人也可無任何明顯癥狀，在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，此時(shí)病灶多較穩(wěn)定或硬結(jié)鈣化。,1 影像診斷(X線表現(xiàn)) 1 急性血行播散性肺結(jié)核 X線表現(xiàn)為肺透亮度減低或呈毛玻

27、璃狀，肺內(nèi)均勻分布大小一致、密度相同粟粒狀陰影，邊緣模糊或清楚，肺紋理常不能顯示，可見肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。早期病灶多不明顯，特別是在透視下常被誤診為其它發(fā)熱性病變。 2 亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 X線表現(xiàn)為大小不一、密度不一、新舊不一、分布不均勻的陰影。一般病灶上中野多見，少數(shù)病灶可局限于一側(cè)。有些病灶可融合并產(chǎn)生干酪壞死，空洞形成。, 繼發(fā)性肺結(jié)核,1 病理 繼發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌再次感所致。此時(shí)機(jī)體的免疫力和組織的敏感性均較高，主要病理改變?yōu)榻Y(jié)核菌侵入部位的肺組織為特征的過敏性反應(yīng)。病變的演規(guī)律常與機(jī)體抵抗治療過程有關(guān)，如果病情好轉(zhuǎn)，病變吸收硬結(jié)。鈣化；病情惡化，則病變范圍擴(kuò)大空洞形成

28、、支氣管播散。不同類型的肺結(jié)核病灶愈合方式不同，滲出性病灶可以完全吸收或纖維化肉芽腫病灶多經(jīng)纖維化而愈合；干酪性病灶如不能經(jīng)支氣管排出則以鈣化愈合。 2 臨床表現(xiàn) 繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)根據(jù)病灶的性質(zhì)、范圍人體反應(yīng)性而異。常見的癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、低熱、盜汗、納差、消瘦等表現(xiàn)。,X線表現(xiàn) 浸潤性肺結(jié)核 浸潤性肺結(jié)核常見于成年人。病變好發(fā)于上葉尖段、下葉背段及后基底段。單發(fā)或多發(fā)。X線表現(xiàn)為大小不同片狀云絮狀陰影，邊緣模糊，密度不均勻。往往幾種性質(zhì)不同的病灶并存，同時(shí)有滲出、增殖、纖維化、空洞和播散病灶。 結(jié)核球 結(jié)核球中心為干酪壞死團(tuán)塊，外圍以較厚纖維組織，呈球形。X表現(xiàn)為園形或橢園形致密

29、陰影。直徑2厘米，很少大于5厘米。單發(fā)或多發(fā)。邊緣光滑或有毛刺，密度均勻或不均勻，伴鈣化或小空洞灶。常有衛(wèi)星灶。結(jié)核空洞常有厚壁，裂隙空洞和偏心靠近邊緣的半月形空洞幾只見于結(jié)核球。,1.1.1.1 干酪性肺炎 干 干酪性肺以右肺上葉多見。X線表現(xiàn)為大葉性或片狀高密度陰影，其中有多數(shù)大小不等的蟲蝕樣空洞，同側(cè)或?qū)?cè)下肺野常見有支氣管播散病灶。 3.1 肺底結(jié)核 病 發(fā)生于下肺野，以內(nèi)帶后部多見。滲出性病灶為主，伴有結(jié)節(jié)增生灶纖維索條影。多伴有空洞，近張力性空洞常見。支氣管內(nèi)膜結(jié)核發(fā)生率較高?？砂榉尾粡埡托厍环e液 1 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 X X線征象不明確，以支氣鏡檢查依據(jù)。下列表疑有本病的可能：一側(cè)

30、或局限性氣腫；一側(cè)或局限性肺不張；單或雙側(cè)支氣管播散病灶；張力性空洞或洞內(nèi)有液平面。,結(jié)核性空洞 空洞性病灶在繼發(fā)結(jié)核中具有重要臨床意義。空洞性病灶由于其內(nèi)壁壞死層上有大量生長活躍的細(xì)菌，很易致病灶進(jìn)展和播散。空洞可分為蟲蝕樣空洞(無壁空洞) 、薄壁空洞(洞壁在3毫米以下) 、厚壁空洞(洞壁在3毫米以上) 。結(jié)核性空洞的主要特點(diǎn)為空洞內(nèi)壁均光滑，或在壞死物剛排出時(shí)呈不規(guī)則狀隨訪觀察短期內(nèi)可變?yōu)楣饣?。除張力性空洞外，洞?nèi)很少能見到液平面?？斩粗車行l(wèi)星灶利于結(jié)核診斷?？斩闯Ｎ挥趯?shí)變區(qū)中央或靠近肺門側(cè)。病研究證明：中央型空洞系小葉中心壞死所致；偏肺門側(cè)的空洞系由受累的支氣管壁壞死所致。,.,1.1

31、.1 C T表現(xiàn) 肺內(nèi)浸潤性病灶 往往表現(xiàn)為種病灶并存，典型病變呈小片狀高密度陰影，中央密度略高，周邊較淡。HRCT顯示以小葉性陰影和邊緣模糊的結(jié)節(jié)影最常見。嚴(yán)重病例或病變進(jìn)展時(shí)，可見小葉融合陰影。半以上的病例實(shí)變區(qū)內(nèi)有小灶狀壞死或空洞形成。前者只能在增強(qiáng)掃描時(shí)顯示?？斩创笮〔坏劝俜种耸陨蠟?.5_1厘米大小的園形或裂隙狀空洞。這些小空洞是區(qū)別肺結(jié)核和其它小葉性炎癥據(jù)之一，也是結(jié)核活動(dòng)的重要證據(jù)。在普通X線胸片上由于病變互相重疊等原因這些小空洞難以示。,支氣管播散病灶(結(jié)核性支氣管炎) C T表現(xiàn)多樣化：小葉中心性陰影只在HRCT上才能顯示，呈直徑2-4毫米的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，密度高而均勻，邊界

32、清楚銳利。典型者與末稍肺動(dòng)脈相連，與胸膜面及小葉間隔相距3毫米以上。這一征象是支氣管播散病灶在CT上的最早期改變；春芽征表現(xiàn)為多個(gè)相似的分支線形結(jié)構(gòu)，起自一個(gè)單一的主干，外觀形似春天的樹枝抽芽，此征見于有廣泛的支氣管播散病灶者；分支線影征由管內(nèi)滿干酪壞死物的細(xì)支氣管和肺泡構(gòu)成，提示為早期或程度較輕的支氣管播散病灶。這些改變普通X線胸片不能顯示，甚至常規(guī)CT也不能辦認(rèn)，為明確分辦此類病灶，進(jìn)行高分辦率CT掃描必要的。C T能顯示小葉陰影中數(shù)毫米大小的空洞和壞死病灶，病灶內(nèi)支氣管征也容易顯示。,結(jié)核球 平掃密度高，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，邊緣光滑銳利周圍有衛(wèi)星灶。如果病灶內(nèi)有彌漫斑點(diǎn)狀鈣化或成層狀鈣化，則

33、結(jié)核診斷可以成立。 支氣管病變 C T掃描可見支氣管壁增厚，管腔狹窄，遠(yuǎn)側(cè)端肺組織內(nèi)可見播散病灶，有時(shí)可以形成阻塞性肺氣腫或肺不張。支氣管病變的另一種表現(xiàn)為支氣管肺動(dòng)脈影增寬，支氣管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)。,MRI 結(jié) 核球在鑒別困難時(shí)需要進(jìn)行MRI檢查。主要表現(xiàn)為園形橢園形結(jié)節(jié)影，邊緣光滑或模糊；信號(hào)均勻或不均勻；多呈等T1稍短T2信號(hào)，后者可能與干酪壞死有關(guān)，具有較高的診斷價(jià)值；常有衛(wèi)星灶。 3.1 B超表現(xiàn) 3.1.4.1 肺浸潤性病灶 靠近胸壁的炎性病灶可用B超探查。肺體積不縮小，因肺末稍區(qū)域含氣可多可少，聲像圖可見肺表面凹凸不平。正常含氣的區(qū)域呈彗星尾樣。肺末組織實(shí)變可見低回聲或等回聲區(qū)

34、，其內(nèi)可見支氣管結(jié)構(gòu)。若為干酪性肺炎呈大葉性改變可見實(shí)變區(qū)較廣泛，其回聲不均勻，呈混雜回聲。肺體積縮小，可見支氣管結(jié)構(gòu)。 3.1.4.2 肺不張 肺體積縮小。不張肺的回聲呈低中水平或等回聲。可清晰顯示萎陷肺內(nèi)的結(jié)構(gòu)，如支氣管狀況。,MRI表現(xiàn),慢性 纖維空洞性肺結(jié)核 3. X線表現(xiàn) X 顯示一側(cè)或兩側(cè)肺見單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有明顯的胸膜增厚及支氣管播散病灶。由于肺組織纖維收縮，肺門向上牽拉，紋理呈柳狀改變，縱隔向病側(cè)移位。鄰近或?qū)?cè)肺組織呈代償性肺氣腫。常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染和肺原性心臟病。肺組織纖維組織增生可致肺葉或全肺收縮，胸廓塌陷。 3.2 B超表現(xiàn) . 鎖骨上窩或

35、下窩探查可見胸膜廣泛增厚，呈低中水平回聲，內(nèi)有不規(guī)則的強(qiáng)點(diǎn)或強(qiáng)光帶。一般肺內(nèi)病變不易顯示。, 結(jié)核性胸膜炎,1 病理 結(jié)核性胸膜炎為結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸腔引起，也可為鄰邁胸膜的肺結(jié)核病變直接蔓延而來。結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩種，前者以少量纖維滲出為主；后者以滲出液為主，為漿液性，偶見血性。 2 臨床表現(xiàn) 滲出性胸膜炎依據(jù)胸水量的多少及部位出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征。臨床可有痛、發(fā)熱、氣促等表現(xiàn)。干性胸膜炎多表現(xiàn)為劇烈胸痛及發(fā)熱。,X線表現(xiàn) 結(jié)核性干性胸膜炎X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)或表現(xiàn)為患側(cè)肋膈角變鈍，膈運(yùn)動(dòng)受限。結(jié)核滲出性胸膜炎X線表現(xiàn)為胸腔積液、胸膜粘連肥厚及鈣化。并發(fā)胸膜支氣

36、瘺時(shí)可見液氣胸。根據(jù)液體在胸腔的分布分為游離積液、包裹性積液、葉間積及肺底積液。,游離積液 胸腔積液在300毫升以上時(shí)正位胸片即可發(fā)現(xiàn)。少量積液表現(xiàn)為患側(cè)肋膈角變鈍，透視下可見其隨呼吸和體位而變化。中等量積液表現(xiàn)為中下肺野呈密度均勻一致的致密陰影，肋膈角、心膈角膈緣均被遮不見，液體上緣呈外高內(nèi)低的拋物線狀。大量積液時(shí)液體達(dá)肺尖下，患側(cè)肺呈均勻一致的致密陰影，伴有縱隔移向健側(cè)，膈肌下移，肋間增寬等表現(xiàn)。 包裹性積液 由于胸膜壁層和臟層粘連，積液局限于胸膜腔的某一部位稱包裹性胸膜腔積液。多見于胸腔的側(cè)壁或后壁。透視下轉(zhuǎn)動(dòng)病人適當(dāng)角度在切線位觀察，可見自胸壁向肺野內(nèi)突出半圓形陰影，邊緣光滑銳利，基底

37、較寬，其上下緣與胸壁的夾角為銳角。,3 葉間積液 可為單純性葉間積液，也可以游離積液并存。可發(fā)生于橫裂或斜裂。發(fā)生在斜裂的正位片診斷困難需結(jié)合側(cè)位片診斷。主要X線表現(xiàn)為位于葉間部位的呈帶狀或卵園形或梭形邊緣光滑銳利的陰影。 3肺底積液 液體局限于肺底與膈之間。X線表現(xiàn)似膈肌升高，但在肺底積液時(shí)仰臥位觀察液體流向背側(cè)胸腔，患側(cè)肺野致密度普遍高，而膈的位置形態(tài)正常。有下列征象時(shí)考慮肺底積液：1）膈園頂最高點(diǎn)偏外側(cè)三分之一，前外肋膈角變深變銳；2肝下界位置正常；3）病人向患側(cè)傾斜60度時(shí)，可見游離積液征象。 3,胸膜粘連肥厚及鈣化 胸膜炎癥后發(fā)纖維素沉著，因此引起胸膜粘連肥厚。輕度胸膜粘連肥僅表現(xiàn)為

38、肋膈角變鈍變平，膈面幕狀粘連或沿胸壁的條索狀陰影，透視下可見運(yùn)動(dòng)受限。大面積胸膜粘連肥厚時(shí)肺野呈均勻致密陰影，肋間隙變窄，胸廓塌陷，膈升高，縱隔向患側(cè)移位；有時(shí)可見脊柱側(cè)彎凸面向健側(cè)。胸膜鈣化在胸膜粘連肥厚的基礎(chǔ)上發(fā)生，X線表現(xiàn)為不規(guī)則片狀或斑片狀、條狀金屬密度樣陰影，靠近胸廓的外側(cè)。大量鈣化呈旦殼狀包繞于肺的表面。,3 C T表現(xiàn) C T檢查能區(qū)別胸腔積液與胸膜粘連肥厚，更淮確的顯示胸膜粘連肥厚的范圍和程度，更易顯示胸膜鈣化。,3 平掃 CT發(fā)現(xiàn)少量積液方面比較敏感。積液50毫升即可能顯示。仰臥位檢查時(shí)，少量積液常聚積在胸膜腔的最低位，即后肋膈角，顯示為與胸壁平行的鐮刀狀液性暗區(qū)，CT值近水

39、樣密度。中等量或大量胸腔積液沿胸壁圍肺組織，有時(shí)甚至環(huán)繞一側(cè)肺，出現(xiàn)壓迫性肺不張。包裹性胸腔積液多位于側(cè)后胸壁，呈新月梭形液性暗區(qū)，密度均勻一致，張力較高時(shí)可呈園形或卵園形，周圍多有不同程度的胸膜粘連肥厚。葉間積液則顯示在葉間裂走行區(qū)出現(xiàn)梭形軟組織密度區(qū)，由于部分容積效應(yīng)其邊緣常顯示不清，兩端有時(shí)可見胸膜粘連肥厚。增強(qiáng)掃描 液性低密度無強(qiáng)化。其周圍胸膜改變因致病原因不同而異。良性非感染性病變，漏出液、乳糜液等其周圍胸膜一般不強(qiáng)化。炎性病變則常伴輕度胸肥厚，肥厚的胸厚度一致，多呈均勻性強(qiáng)化。惡性病變增強(qiáng)后顯示胸膜厚度不勻，呈結(jié)節(jié)狀波浪狀，強(qiáng)化程度與炎性病變相似,B超表現(xiàn) 超聲顯示胸腔積液十分淮確而靈敏。不僅可以顯示少量積液且能估計(jì)積液的多少?？梢曰创_定位，協(xié)助確定穿刺的位置和方向。,游離性胸腔積液 如為漏出液多于雙側(cè)胸腔同時(shí)發(fā)現(xiàn)積液。如為滲出液或血性積液多為單側(cè)。積