高血壓糖尿病服務規(guī)范.ppt

1、高血壓患者健康管理服務規(guī)范,一、服務對象,轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。,二、服務內容,（一）高血壓篩查 1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。 2.對第一次發(fā)現收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。 3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。,（二）

2、對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。,1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。 2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。,3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。 4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病

3、、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 5.了解患者服藥情況。,6.根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。,（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。 （2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。,7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，

4、與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。,（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。,內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。,三、服務流程,（一）高血壓篩查流程圖,（二）高血壓患者隨訪流程圖,四、服務要求,（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理

5、要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現高血壓患者。對于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。,（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。 （五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。 （六）每次提供服務后

6、及時將相關信息記入患者的健康檔案。,附件:高血壓患者隨訪服務記錄表,2型糖尿病患者健康管理 服務規(guī)范,一、服務對象,轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者。,二、服務內容,（一）型糖尿病篩查 對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。,（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪,1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣

7、有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。,2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。 4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 5.了解患者服藥情況。,

8、6.根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。 （2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。,7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估

9、進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。,（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查， 可與隨訪相結合,內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線片、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。,三、服務流程,四、服務要求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷