（醫(yī)學(xué)課件）GOLD更新-從慢阻肺評估看不同患者未來風(fēng)險和急性發(fā)作治療.pptx

1、從GOLD 2018慢阻肺的評估 看不同患者未來風(fēng)險與急性加重治療,1,Part one,Part three,Part two,穩(wěn)定期慢阻肺嚴(yán)重程度評估演變,慢阻肺急性加重期的評估與初始治療探索,為慢阻肺高危人群申辯,目錄,急性加重在慢阻肺嚴(yán)重程度評估中的重要性日益凸顯,美國國家心肺血液研究所（NHLBI）和WHO首次發(fā)表GOLD,2006年 肺功能分級,進(jìn)行了一次較大規(guī)模的修改。提出慢阻肺是一個可預(yù)防、可治療的疾病。 穩(wěn)定期慢阻肺的嚴(yán)重程度根據(jù)肺功能劃分為-期，取消GOLD 0期,GOLD提出全新的慢阻肺評估理念。對穩(wěn)定期慢阻肺的評估分別從癥狀、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險3個方面進(jìn)行分級（

2、Grade），分為ABCD四級。首次將“急性加重和合并癥”寫入定義,2011年 加入癥狀和急性加重風(fēng)險的綜合評估,2001年,GOLD指南關(guān)于慢阻肺嚴(yán)重程度評估更新,3,評估發(fā)作風(fēng)險時除了既往的2次急性加重外，新加入“1需要住院治療的急性加重”歸為高危組,2013年 1住院的急性加重即為高危,2017年 評估中剝離肺功能 進(jìn)一步強調(diào)癥狀和急性加重史的重要性,由于GOLD2011 ABCD評價工具不能比肺功能更好地預(yù)測死亡率或其他重要臨床結(jié)局，GOLD2017指南將肺功能分級從舊版ABCD分組中分離出來，只根據(jù)患者的癥狀水平和急性加重史進(jìn)行ABCD 分組而判斷嚴(yán)重程度。,2018年,GOLD 仍

3、然沿用2017ABCD評估工具，但對于急性加重史判斷修改為中度/重度急性加重。,急性加重在慢阻肺嚴(yán)重程度評估中的重要性日益凸顯,GOLD2017關(guān)于慢阻肺綜合評估的更新,GOLD 2016,GOLD 2017將肺功能分級從舊版ABCD分組中分離出來，只根據(jù)患者的癥狀水平和急性加重史進(jìn)行ABCD分組，進(jìn)而指導(dǎo)穩(wěn)定期治療,GOLD2018 延續(xù) GOLD2017,GOLD 仍然沿用2017ABCD評估工具，但對于急性加重史判斷修改為中度/重度急性加重。中重度急性加重相對較好判斷，可操作性強。,6,評估預(yù)測慢阻肺急性加重風(fēng)險的模型,通過Logistic回歸分析，模型中的四個變量分別為 前一年的急性加

4、重 FEV1%預(yù)測值 吸煙 血管疾病史,模型中既往慢阻肺急性加重史在未來急性加重風(fēng)險預(yù)測模型中的權(quán)重最大，風(fēng)險最高（OR 5.07）！ 慢阻肺患者的管理中，還需要考慮心血管疾病，對血管疾病的規(guī)范治療可能有助于降低未來急性加重風(fēng)險。,International Journal of COPD 2013:8 493499,7,臨床中，怎樣及時識別慢阻肺急性加重的患者？,8,Part one,Part three,Part two,穩(wěn)定期慢阻肺嚴(yán)重程度評估演變,慢阻肺急性加重期的評估與初始治療探索,目錄,為慢阻肺高危人群申辯,GOLD “0”不再被列入慢阻肺嚴(yán)重程度分級，因為沒有確切的證據(jù)表明“GO

5、LD 0” 患者一定會進(jìn)展到“GOLD 1” 1。,無法幫助識別慢阻肺高危人群2？ 需要強烈關(guān)注？ 與男性吸煙者死亡風(fēng)險增加相關(guān)？,關(guān)注慢阻肺高危人群 “GOLD 0“概念在2006年被摒棄，但爭論仍在繼續(xù)2,1 GOLD 2001-2006 2 Mannino DM. GOLD stage 0 COPD: is it real? Does it matter?J. Chest. 2006, 130(2):309-310.,Lange P, Celli B, Agust A, et al. Lung-Function Trajectories Leading to Chronic Obstru

6、ctive Pulmonary DiseaseJ. New England Journal of Medicine, 2015, 373(2):111-22.,并非所有“GOLD 0”最終進(jìn)展為慢阻肺 青年期低肺功能會對后期慢阻肺的發(fā)展產(chǎn)生重要影響 某些慢阻肺患者的肺功能下降速率也可放緩,回顧三個大型隊列研究數(shù)據(jù) (n=4417) Framingham Offspring Cohort（FOC） Copenhagen City Heart Study（CCHS） Lovelace Smokers Cohort（LSC） 依照入組基線肺功能情況及最后一次訪視時慢阻肺診斷分: TR1: FEV1

7、80%, No 慢阻肺 TR2: FEV1 80%, No 慢阻肺 TR3: FEV1 80%, 慢阻肺 TR4: FEV1 80%, 慢阻肺,既往概念“GOLD 0” 的缺憾： 不足以反映肺功能下降的異質(zhì)性,概念可以去掉，那病人呢？,GOLD 0既往被定義為“患者表現(xiàn)出慢性咳嗽、咳痰癥狀，但肺功能檢查結(jié)果正常，存在進(jìn)展為慢阻肺的風(fēng)險”。,長期吸煙、未滿足慢阻肺診斷（肺功能尚可），但已存在呼吸系統(tǒng)癥狀（如長期咳嗽咳痰）、及胸部CT異常1,2； 無阻塞性通氣功能障礙的吸煙者，出現(xiàn)類似慢阻肺急性加重樣的癥狀（如咳嗽、咳痰加重或出現(xiàn)呼吸困難）3,4； 肺功能FEV1/FVC正常，但小氣道異常，復(fù)查后

8、顯示肺功能快速下降 5。,1Bowler RP, Kim V, Regan E, et al. Prediction of Acute Respiratory Disease in Current and Former Smokers With and Without COPDJ. Chest, 2014,146(4): 941-950. 2Martinez CH, Kim V, Chen Y, et al. The clinical impact of non-obstructive chronic bronchitis in current and former smokersJ. Res

9、pir Med, 2014,108(3): 491-499. 3Tan WC, Bourbeau J, Hernandez P, et al. Exacerbation-like respiratory symptoms in individuals without chronic obstructive pulmonary disease: results from a population-based studyJ. Thorax, 2014,69(8): 709-717. 4Regan EA, Lynch DA, Curraneverett D, et al. Clinical and

10、Radiologic Disease in Smokers With Normal SpirometryJ. Jama Internal Medicine, 2015,175(9): 1539. 5 Bhatt S P, Soler X, Wang X, et al. Association between Functional Small Airway Disease and FEV1 Decline in Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseJ. American Journal of Respiratory P 0.0001），包括需要住院治療的嚴(yán)重

11、急性加重（調(diào)整OR值為4.08 95CI：1.18-14.09; P = 0.03）。,急性加重事件次數(shù) （過去1年）,嚴(yán)重急性加重事件次數(shù) （過去1年）,Burgel P R, Nesme-Meyer P, Chanez P, et al. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospitalizations in COPD subjectsJ. Chest, 2009, 135(4):975.,19,一項回顧性研究，納入17382例經(jīng)確診慢性支氣管炎患者，接受治療,記錄配藥方案

12、及次數(shù)，隨訪1年急性加重事件發(fā)生及治療花費。 結(jié)果顯示：慢性支氣管炎患者中的急性加重現(xiàn)狀不容樂觀，42.6%已接受治療的患者依然出現(xiàn)至少一次急性加重事件，且中重度發(fā)作比例高。醫(yī)療資源耗費巨大。,Abudagga A, Sun SX, Tan H, et al. Exacerbations among chronic bronchitis patients treated with maintenance medications from a US managed care population: an administrative claims data analysisJ. Int J Ch

13、ron Obstruct Pulmon Dis, 2013,8: 175-185.,中度發(fā)作,重度發(fā)作,所有急性加重,隨訪12個月內(nèi)因 急性加重的治療花費,至少一次急性加重,$14,991,一次嚴(yán)重急性加重,$25,364,咳習(xí)慣了 ？！慢支炎急性加重的負(fù)擔(dān)不容忽視,20,無氣道阻塞的吸煙人群，或診斷為“慢性支氣管炎”的患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)當(dāng)被重視，因其日后出現(xiàn)下述事件的風(fēng)險可能會升高： 急性加重 活動耐力下降(6分鐘步行距離縮短) 影像學(xué)診斷的氣道疾病,慢阻肺高危人群或“慢性支氣管炎”患者 同樣需要重點關(guān)注,1Martinez CH, Kim V, Chen Y, et al. The

14、clinical impact of non-obstructive chronic bronchitis in current and former smokersJ. Respir Med, 2014,108(3): 491-499. 2Tan WC, Bourbeau J, Hernandez P, et al. Exacerbation-like respiratory symptoms in individuals without chronic obstructive pulmonary disease: results from a population-based studyJ

15、. Thorax, 2014,69(8): 709-717. 3Regan EA, Lynch DA, Curraneverett D, et al. Clinical and Radiologic Disease in Smokers With Normal SpirometryJ. Jama Internal Medicine, 2015,175(9): 1539.,Part one,Part three,Part two,穩(wěn)定期慢阻肺嚴(yán)重程度評估演變,慢阻肺急性加重期的評估與初始治療探索,目錄,為慢阻肺高危人群申辯,GOLD 2018 慢阻肺急性加重要點概覽,定義：癥狀惡化需要額外治療

16、呼吸道感染是常見誘因 控制癥狀預(yù)防風(fēng)險 SABA是首選初始支擴(kuò)劑 維持期藥物要及時接上 全身激素不超過5-7天 抗生素：5-7天 甲基黃嘌呤類（茶堿/氨茶堿）副作用大不推薦使用 需要機(jī)械通氣時盡量先上無創(chuàng) 注意預(yù)防再次加重,慢阻肺急性加重的認(rèn)識演變,呼吸癥狀惡化超過日常變異范圍，導(dǎo)致藥物治療改變,GOLD 2011,一種急性起病的過程，患者呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多,超出日常變異,可能需要改變已診斷慢阻肺患者規(guī)律藥物方案,AE慢阻肺定義演變歷程,GOLD 2006,GOLD 2017,呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療,GOLD 2018,GOLD 2018慢阻肺急性加重的誘因與病理生

17、理變化,誘因：呼吸道感染和環(huán)境因素,病理生理變化： 氣道炎癥加重、黏液分泌增加、肺殘氣潴留加重,呼吸困難加重,痰量增加、黃膿痰,咳嗽喘息加劇,短期暴露PM2.5,與急性加重住院和死亡增加相關(guān),25,臨床表現(xiàn)及血氣檢查 作為急性加重嚴(yán)重程度的主要指標(biāo),1GOLD 2018 2 加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD診治中國專家共識(2017年更新版)J.國際呼吸雜志,2017,37(14):1041-1057.,呼吸頻率：20-30 次/ 分；未動用輔助呼吸肌；無精神狀態(tài)改變；低氧可以通過文丘里(Venturi)面罩28-35% 濃度吸氧而改善；無PaCO2 升高

18、,呼吸頻率：30 次/ 分；動用輔助呼吸肌；無精神狀態(tài)改變；低氧可以通過文丘里面罩25-30% 吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2 較基礎(chǔ)值升高或升高至50-60mmHg,呼吸頻率：30 次/ 分；動用輔助呼吸??；精神狀態(tài)急性改變；低氧不可以通過文丘里面罩吸氧或40% 吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2 較基礎(chǔ)值升高或60mmHg 或存在酸中毒（PH 7.25）。,我國慢阻肺患者每年中位急性加重達(dá)2-3次,全國慢阻肺患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查顯示1,中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重次數(shù)2次（13次）,亞太地區(qū)慢阻肺影響調(diào)查研究顯示2,中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重次數(shù)3次

19、,1陳亞紅, 姚婉貞, 康健等. 慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2010,33(10): 750-753. 2 Lim S, Lam CL, Muttalif AR, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease (慢阻肺) in the Asia-Pacific region: the EPIC Asia population-based surveyJ. Asia Pacific Family Medicine, 2015,14(1): 4.,對全國11家醫(yī)院門診或住院的慢阻

20、肺患者進(jìn)行多中心問卷調(diào)查，共回收問卷2072份,對亞太地區(qū)9個國家112330個家庭進(jìn)行隨機(jī)電話訪問及面對面訪問，最終納入1841名確診慢阻肺患者,27,GOLD 2018 反復(fù)急性加重患者健康情況更差，死亡率更高,反復(fù)因急性加重入院患者，治療需求可能有所不同 抗炎劑量加大？治療時間延長？局部更高劑量給藥？早期強化治療快速控制癥狀？,28,多種因素導(dǎo)致慢阻肺急性加重,病毒感染 (23%),病毒/細(xì)菌共同感染 (25%),細(xì)菌感染(29.7%),不確定,感染性病因占慢阻肺急性加重的50-75%,Papi A, Bellettato C M, Braccioni F, et al. Infecti

21、ons and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations.J. American Journal of Respiratory 67(3):238-43.,慢阻肺急性加重時癥狀持續(xù)時間 長達(dá)2周,慢阻肺急性加重癥狀初步恢復(fù)的中位時間均至少11-13天。 部分患者急性加重出院時癥狀評分尚未恢復(fù)至日?；€水平。,天數(shù),天數(shù),速發(fā)型: 占56%，突然發(fā)生；通常癥狀峰值來的更快、更高，恢復(fù)中位時間為11天,緩發(fā)型：占44%，發(fā)作是逐漸產(chǎn)生的，癥狀峰值出現(xiàn)相對較晚，嚴(yán)重程度也不及速發(fā)

22、型，但恢復(fù)時間更長，中位時間為13天,31,一項隊列研究納入了101例中到重度COPD患者，隨訪2.5年，其中有91例患者共經(jīng)歷504次急性加重。在急性加重期，每天監(jiān)測呼吸峰流速并在日記卡記錄呼吸癥狀改變，包括呼吸困難、咳嗽、感冒、痰量增多等癥狀。,中重度慢阻肺急性加重患者 肺功能PEF恢復(fù)需要至少2周左右,Seemungal T A, Donaldson G C, Bhowmik A, et al. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

23、J. American Journal of Respiratory 20:311-20.,反復(fù)急性加重，急性期癥狀和氣道炎癥恢復(fù)更慢,北醫(yī)三院前瞻性研究，連續(xù)收集慢阻肺急性加重入院患者135例，根據(jù)患者既往急性加重史分為頻繁急性加重組（過去一年2次AECOPD）57例和非頻繁急性加重組78例，兩組患者均按照GOLD指南給予標(biāo)準(zhǔn)治療，包括：霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑、布地奈德和全身激素、抗生素等，記錄入院時、第七天、出院時（第10-14天）和出院后8周的癥狀評分、全身和氣道炎癥水平。,10,反復(fù)急性加重的住院患者癥狀和氣道炎癥的持續(xù)時間更長,* p0.05,W.R. Perera, et.al Eu

24、r Respir J 2007; 29: 527534,氣道炎癥水平高會導(dǎo)致患者短期再入院,國外研究顯示： 第14天時C-反應(yīng)蛋白(CRP) 代表的嚴(yán)重水平可以預(yù)測50天內(nèi)急性加重發(fā)生的再發(fā)生率。,縮短住院 時間,呼吸困難 咳嗽、咳痰癥狀改善,糾正酸潴留 低氧血癥,控制感染,降低再加重風(fēng)險,早期治療的多個臨床指標(biāo)改善均與慢阻肺急性加重預(yù)后密切相關(guān)1-3,將急性加重的不良影響最小化，預(yù)防再次急性加重 是AECOPD治療管理的目標(biāo),減少治療失敗與插管需求,1 GOLD 2018 2 Chandra D, Stamm J A, Taylor B, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998-2008.J. American Journal of Respiratory 26:160073,白三烯調(diào)節(jié)劑的作用在慢阻肺患者中沒有足夠的證據(jù),Lee JH, et al.Lung. 2015 Aug;193(4)477-86.,一篇系統(tǒng)綜述和Meta分析2，納入7個研究，共342例慢阻肺患者，分析抗白三烯藥物在慢阻肺患者中的治療作用。 分析顯示，與對照組相比，抗白三烯藥物