外科病人的液體治療.ppt

1、重慶醫(yī)科大學(xué)附一院 普外科 張才全,外科病人的液體治療,The Fluid Therapy for Surgical Patients,液體治療的歷史,直腸補(bǔ)液 皮下補(bǔ)液 腹腔補(bǔ)液 靜脈補(bǔ)液 動(dòng)脈補(bǔ)液,液體治療觀念的改變 傳統(tǒng)的休克復(fù)蘇原則是盡早快速大量補(bǔ)液 提升血壓 延遲復(fù)蘇原則,背景 在出血得以控制前快速大量補(bǔ)液可引起額外出血，甚至加重休克。,Pepe PE.Ediforial:Shock in polytrauma. Br Med J,2003,327:1119,研究表明 剪斷鼠尾造成小鼠失血性休克的動(dòng)物模型 液體復(fù)蘇，糾正休克 低血壓組小鼠成活率高于正常血壓組和高血壓組,機(jī)理 未控制出

2、血情況下，升壓會(huì)使痙攣的血管擴(kuò)張， 加重出血 大量補(bǔ)液可稀釋或分解凝血因子，加重出血 升壓后會(huì)破壞或移動(dòng)賴以止血的凝血塊,The effeet of vigoroccs fluid resuscitation In uncontrolled hemorrrhagic shock after massire Splenic injury.Crit Care Med, 2000,28:749,容量過(guò)負(fù)荷休克 嚴(yán)重多發(fā)傷所致休克時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充過(guò)多液體，會(huì)加重(或引起)休克醫(yī)源性休克，稱為“容量過(guò)負(fù)荷/時(shí)間休克” Volumetric Overload/Time ( VO/T ) shock (

3、VO/T S ),在 VO / T 休克中，其休克嚴(yán)重程度與輸液量呈正比，與時(shí)間呈反比。 若對(duì)任何休克不加區(qū)別地?cái)U(kuò)容，勢(shì)必會(huì)造成VO / T 休克。,多發(fā)傷后的低血容量休克的低血壓與 VO/T 休克的低血壓間的細(xì)微變化過(guò)程目前還認(rèn)識(shí)不足,目前存在的問(wèn)題,創(chuàng)傷性休克的特征 1、急性失血、失液階段 一般8h 2、全身毛細(xì)血管通透性增加，大量液體進(jìn)入組織 間，全身（或創(chuàng)傷部位）水腫，1-3 d 最明顯 3、血管再充盈階段，組織間液血管內(nèi)。,出血未得到控制的創(chuàng)傷性休克或失血性休克，先給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體的基本需要，（不主張大量給平衡液或高滲鹽液），使其血壓控制在低于正常血壓的水平。,低壓延遲液

4、體復(fù)蘇,Bickel報(bào)告598例創(chuàng)傷休克患者液體復(fù)蘇的臨床研究結(jié)果，低壓延遲復(fù)蘇的死亡率和并發(fā)癥低于對(duì)照組。,目 的 糾正組織缺氧和氧債，保護(hù)重要臟器功能，避免發(fā)生MODS（或MODF）,問(wèn) 題： BP Time,？,問(wèn) 題 液體復(fù)蘇的液體類型,？,美國(guó)每年有手術(shù)2400萬(wàn)余例， 手術(shù)死亡約占1.5%， 80%死亡原因與不恰當(dāng)?shù)难萘康奶幚碛嘘P(guān)， 早期無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) 膠體溶液治療,圍手術(shù)期的液體治療,Departments of Anesthesiology and Surgery University of Southern California William C. Shoemaker,高危手術(shù)

5、患者 高年 急癥（創(chuàng)作性休克、嚴(yán)重感染等） 心血管、肺等臟器伴發(fā)病 大手術(shù)(體循、器官移植) 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),高危手術(shù)患者中，CVP、 DO2（氧供)、VO2 (氧耗）、CI（心臟指數(shù)）高于正常者，生存率高。 手術(shù)死亡病例中，以上指標(biāo)都低于或接近正常,臨床研究表明,監(jiān) 測(cè) CVP、CI、DO2 、VO2 使其達(dá)到理想值,中分子羥正基淀粉(賀斯，HES 200/0.5)與其他膠體溶液和乳酸林格氏溶相比，可快速和較長(zhǎng)時(shí)間提高DO2和VO2，以改善組織灌注。 早期無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) 羥乙基淀粉改善血液動(dòng)力學(xué)和組織灌注。,毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS） 毛細(xì)血內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血管通透性增加，引起組織水腫，如肺泡、肺間

6、皮水腫，氣體交換受限，組織缺氧又加重毛細(xì)血管損傷，造成惡性循環(huán)。,CLS可見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、敗血癥、大面積燒傷、ARDS、體循手術(shù)及再灌注損傷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生MODS。,羥乙基淀粉（HES）可改善毛細(xì)管的滲漏，預(yù)防或治療CLS 13萬(wàn)D20萬(wàn)D的羥乙基淀粉具有合適的大小與形狀，“堵塞漏孔”。 抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)，減少白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的相互作用。,嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response sysdrome , SIRS )，各種炎癥介質(zhì)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，毛細(xì)血管通透性增高，血管內(nèi)液漏入組織間隙和某些體腔中，導(dǎo)致這部分細(xì)胞外液不

7、發(fā)揮生理功能第三間隙效應(yīng)（ space effect）,水可以自由從各間隙進(jìn)出 電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流 正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi),ISF 11 L,3 L,液體治療是臨床上最常見(jiàn)的一種治療手段，其輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)而不同 根據(jù)給藥途經(jīng)分為腸外和腸內(nèi)給藥,液 體 治 療,補(bǔ)充有效循環(huán)血容量 確保血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn) 快速重建體、微循環(huán)，防止組織缺氧和器官衰竭 提高膠體滲透壓，減輕組織水腫 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 特殊用藥的給予（能量、氮源、維生素、微量元素等）,腸外液體治療目的,手術(shù)勢(shì)必給病人帶來(lái)體

8、液分布或容量的改變 手術(shù)后病人不都需要營(yíng)養(yǎng)的治療，但一定需要液體治療,液體治療對(duì)術(shù)后病人的意義,晶體溶液 5%GS 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液,天然膠體 全血(濃縮RBC) 新鮮凍干血漿 人白蛋白溶液,人工膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 (706代血漿；賀斯),晶體溶液 5%GS 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液,可能用于維持循環(huán)容量的溶液,病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和膠體溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？ 計(jì)算公式 補(bǔ)充液體量,問(wèn) 題,當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些

9、自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡。,組織間液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,用5%GS補(bǔ)充,5%GS用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 總體液量 = 42 L Nomal PV = 3 L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量,RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14L。,靜脈輸注RL后,RL用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volum

10、e = 細(xì)胞外液 = 14 L Nomal PV = 3 L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,RL的用量,血漿液體增加 血管外液體增加,細(xì)胞內(nèi)液 組織間液 血漿,白蛋白 羥乙基淀粉,膠體液,膠體液用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 血漿 = 3L Nomal PV = 3 L,膠體液用量 = 0.5 3 3 = 0.5 L,膠體液的用量,5%GS需要輸注7.0 L RL液需要輸注2.3 L 膠體液需要輸注0.5 L 晶體液擴(kuò)容需要的液體量 明顯超過(guò)膠體溶液量,結(jié) 果,積蓄組織間隙的液體，返回血漿 容

11、量最主要階段是術(shù)后第三天 （術(shù)后72小時(shí)） 如果心臟和腎臟功能不能代償， 將會(huì)發(fā)生高血容量和肺水腫,Bck JC et al. Ann Surg 1998: 210:395-405,輸注晶體液注意事項(xiàng),大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫,Arieff報(bào)道圍手術(shù)期13例致命性肺水腫的病例，并估計(jì)美國(guó)每年發(fā)生8,000 - 74,000例肺水腫的病例。,Frankel HL, J Trauma, 1996,大量輸注晶體液導(dǎo)致肺水腫,Arieff AI: Fatal postoperative pulmonary edema. Chest 1999; 115: 1371-1377,T0,T1,T2,T3,T

12、4,-80,-60,-40,-20,0,20,40,60,80,100,120,+,+,+,Difference from baseline %,140,組織灌注的不同,Anesth Analg, 2001,93: 405,賀斯與晶體-腹部外科手術(shù)的研究,HES 2930360 ml n=21,RL 11740 2630 ml n=21,組織氧分壓/PtiO2不同,改善微循環(huán) 改善內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和組織水腫,Anesth Analg, 2001,93: 405,賀斯與晶體-腹部外科手術(shù)的研究,血液（血漿/濃縮RBC/全血） 人血白蛋白 羥乙基淀粉（706代血漿；賀斯）,臨床常用的膠體溶液, 我國(guó)乙

13、肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億，占總?cè)丝诘?%； 90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達(dá)70%。 我國(guó)HIV感染者估計(jì)已超過(guò)60萬(wàn),實(shí)際為其5-10倍. 我國(guó)年用血量大，2002年全國(guó)總用血量1600噸，不必要輸血占50%。 1998年10月1日國(guó)家輸血法正式施行，臨床用血的 開(kāi)源節(jié)流已成為當(dāng)務(wù)之急。,臨床輸血面臨的現(xiàn)狀,背景與方法： 收入ICU 72小時(shí)內(nèi)，測(cè)Hb濃度均低于9g/dl，經(jīng)最初治療恢復(fù)血容量，隨即分為兩組 限制性輸血組：Hb7g/dl輸RBC N=418 開(kāi)放性輸血組：Hb10g/dl輸RBC N=420 觀察指標(biāo)：30天內(nèi)死亡

14、率 結(jié)果： 兩組死亡率相近 APACHE II 20患者限制組死亡率顯著低于開(kāi)放組 年齡55歲限制組死亡率顯著低于開(kāi)放組 結(jié)論：危重患者采取限制性輸血至少與開(kāi)放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求 多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求 多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,擴(kuò)容效果不理想： 全血的血漿生理功能僅76% 血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld 1965) 全血輸入：血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險(xiǎn)性大： 病原體傳播：HCV

15、,HBV,HIV 免疫抑制,血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量,Hb 100g/L 不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血 凍干血漿（ FFP） 用于出血量2500ml以上患者，目的補(bǔ)充凝血因子,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術(shù)及創(chuàng)傷,Vogt N, et al : Comparison of human albumin 5% and 6% HES200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156,Berne 容量治療計(jì)

16、劃,手術(shù)出血/失血主要成份恢復(fù)時(shí)間 紅細(xì)胞：48周恢復(fù) 白蛋白：710天 術(shù)中補(bǔ)充的膠體，逐步水解代謝 有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足 膠體滲透壓降低，組織水腫 其他丟失導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足 術(shù)后滲出和引流,為什么術(shù)后還需要補(bǔ)充膠體液,輸入量少 組織水腫少 快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的 血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合,使用膠體液的益處,5%白蛋白19.2 10%右旋糖苷191.3 10%羥乙基淀粉 200/0.582.2 6%HES 200/0.537 5.5% 明膠 25-29,膠體滲透壓COP (mmHg),G,G,A,A,70,70,200,200,明膠,白蛋白,低右,賀斯,30KD

17、,60KD,腎臟閾值: 30 - 40 kDFrster 1998,不同液體的擴(kuò)容效力,晶體的容量效力在輸入后快速降低 明膠分子小，很快從腎臟排泄，擴(kuò)容效力只能維持1-2小時(shí)，不能維持有效膠滲壓 白蛋白（5%）有效擴(kuò)容（70%）2小時(shí) 賀斯有效擴(kuò)容（70%）時(shí)間為6-8小時(shí)，可以穩(wěn)定維持有效膠滲壓,各種液體的擴(kuò)容和維持膠滲壓效力,明膠 右旋糖酐 白蛋白羥乙基淀粉,19911992年，法國(guó)49家醫(yī)院， 前瞻性多中心研究，19,593例,明膠：組胺釋放,右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng),羥乙基淀粉：尚未報(bào)道,白蛋白:抗IgA抗體或 XII因子碎片激活激肽系統(tǒng),各種膠體過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生率,白蛋白的使用分析,白蛋

18、白,水,血管內(nèi),血管間的間質(zhì),血管間的間質(zhì),白蛋白是滲透分子，對(duì)血漿膠滲壓的貢獻(xiàn)是 25 mm Hg 白蛋白所形成的滲透壓占血漿膠滲壓的 70 - 80 % 1gm白蛋白可保有18ml水,白蛋白的主要功能 膠體滲透壓,結(jié)果：每一百例患者可增加6例死亡 結(jié)論：建議盡快重新考慮人血白蛋白在ICU的使用問(wèn)題,白蛋白療效的薈萃分析,Br Med J 317: 235-240, 1998,Br Med J 317: 235-240, 1998,多位評(píng)論員質(zhì)疑白蛋白的輸注 甚至有評(píng)論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究 白蛋白與其它膠體相比沒(méi)有顯示特殊優(yōu)勢(shì) 費(fèi)用昂貴（每挽救1個(gè)生命，白蛋白都要比林格氏液

19、多花33倍的費(fèi)用）,Cochrane白蛋白薈萃分析的評(píng)論,Br Med J 317: 235-240, 1998,薈萃分析發(fā)表后對(duì)英國(guó)醫(yī)務(wù)屆的影響,膠體滲透壓維持效力,6%賀斯與5白蛋白同樣有效,N.Vogt et al (1994),賀斯與白蛋白比較,研究對(duì)象:28 外科SEPSIS的危重病人 14 接受 20% 人血白蛋白 (HA) 14 接受10% HES 結(jié)論: HA 與 HES 治療效果無(wú)差異，在組織灌注方面低 于HES 鑒于HES的容量擴(kuò)充作用，對(duì)于重癥病人而言值得推薦，且無(wú)任何危害,Boldt J et al : Anesth. Analg 1996; 83: 254 (USA)

20、,賀斯與白蛋白比較,敗血癥患者的臨床研究,敗血癥患者的臨床研究,賀斯與白蛋白比較,心輸出量 組織氧供 氧消耗 外周血管阻力 賀斯組均優(yōu)于白蛋白組,敗血癥病人臟器灌注HES優(yōu)于HA,Boldt J et al: Anesth. Analg 83: 254 (1996),賀斯與白蛋白比較,pHi,賀斯,白蛋白,7.0,7.1,7.2,7.3,7.4,7.5,7.6,7.7,賀斯與白蛋白比較,創(chuàng)傷病人臟器灌注HES與HA相當(dāng),6,7,8,300 ml HA 20%,500 ml 6% HES,control,before CPB,15 min after CPB,45 min after CPB,5

21、 h after CPB,infusion,*,血管外肺水量 EVLW (ml/kg ),體外循環(huán),不適用于補(bǔ)充容量和維持膠體滲透壓,為了營(yíng)養(yǎng)不夠恰當(dāng)！為什么？ 半衰期20天；只能以氨基酸的形式加以利用； 為了擴(kuò)容不劃算！為什么？ 半衰期3小時(shí)；賀斯有效擴(kuò)容8小時(shí)，但價(jià)格是賀斯 的5倍以上 補(bǔ)充膠體滲透壓-不一定，為什么？ 可以使用人工膠體維持膠體滲透壓，除非低蛋白血癥,關(guān)于白蛋白的使用目的,毛細(xì)血管滲漏綜合征,CLS (Capillary Leak Syndrome) 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高，造成間質(zhì)水腫（如肺泡水腫，氣體交換受限），組織缺氧加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙 主要表現(xiàn)： 全身性水腫、血液濃縮、低蛋白血癥、單克隆IgG蛋白病 見(jiàn)于： 嚴(yán)重創(chuàng)傷、敗血癥、ARDS、燒傷、體循環(huán)手術(shù)、再灌注損傷等,電鏡下拍攝的毛細(xì)血管漏,血管活性和炎性介質(zhì)釋放 局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加 水腫，影響吻合口愈合,組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏,組織細(xì)胞,組織間隙,毛