肺結核病的診斷與鑒別診斷課件.ppt

1、肺結核病的診斷與鑒別診斷,胸 科 醫(yī) 院,山東省濰坊第二人民醫(yī)院放射科 王于臻,簡介,濰坊市第二人民醫(yī)院是濰坊市唯一的胸科醫(yī)院，始建于1950年，目前已發(fā)展成一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健和康復于一體的綜合醫(yī)院，濰坊醫(yī)學院教學醫(yī)院，濰坊市結核病防治中心，濰坊市創(chuàng)傷中心，濰坊市道路交通事故傷員急救中心及濰坊市“110、120、122”聯(lián)動單位,山東省胸科醫(yī)院,胸 科 醫(yī) 院,肺結核病的診斷方法,其他肺部疾病,類同,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查 及實驗室檢查等結果綜合分析判斷， 確定診斷。但肺結核病X線表現(xiàn)和細 菌學檢查有更重要的價值,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,胸 科 醫(yī) 院,分 類,肺結核

2、病,原發(fā)性,繼發(fā)性,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,但由于病變性質(zhì)、侵犯部位、范圍、病程和臨床進展方式不同，可形成各種不同形態(tài)的X線表現(xiàn),胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,五 型 分 類,原發(fā)型肺結核Primary tuberculosis,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis,慢性纖維空洞型肺結核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis,結核性胸膜炎 Tubercles pleuritis,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒

3、別診斷,一,原發(fā)型肺結核Primary tuberculosis,病 因,原發(fā)型肺結核系以往未受結核菌感染、結核菌素反應陰性的人們，結核菌首次感染肺部的過程。結核菌通常進入肺的上葉下部、下葉上部或中部的肺邊緣部分。在該處首先形成一個以滲出性病變?yōu)橹鞯脑l(fā)病灶，接著在原發(fā)病灶中繼續(xù)繁殖的結核菌循淋巴管到達肺門區(qū)相對應的肺門淋巴結或/及縱隔淋巴結，而造成淋巴管炎及淋巴結炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結炎三者構成原發(fā)綜合征。有些病人原發(fā)病灶很小，而開始即表現(xiàn)為肺門淋巴結腫大。腫大淋巴結在臨床上可呈慢性過程，過度腫大的淋巴結?？蓧浩戎夤芏纬煞尾粡?，尤其多見于兒童,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒

4、別診斷,一,原發(fā)型肺結核Primary tuberculosis,診斷要點,（1）本型在臨床上并不多見，主要發(fā)生于兒童及青少年，常有與結核病人的密切接觸史,（2）成年病人發(fā)生本型病變多系近期由農(nóng)村或少數(shù)民族地區(qū)移居城市者,（4）病人可有低熱、輕咳等類似上感癥狀或起病緩慢，有不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等癥狀,（5）少數(shù)病人發(fā)病急，發(fā)熱可達3940，持續(xù)時間較長，以后轉(zhuǎn)為長期低熱?？捎芯氲　⒎α?、不愛活動、厭食、體重不增或減輕、睡眠不好、性情煩躁及發(fā)育不良等癥狀,（3）應詢問病人曾否接種過卡介苗及復種及結核菌素反應情況，并應檢查有無接種過卡介苗的“卡痕”存在,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病

5、的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結核Primary tuberculosis,診斷要點,（6）可出現(xiàn)結核性或某些過敏反應增高情況。如皰疹性角膜結膜炎。結節(jié)性紅斑或/及結核性風濕性關節(jié)炎等,（7）肺門及縱隔淋巴結腫大劇烈時，病人可有胸悶、胸痛、痙咳、喘鳴等癥狀,（8）X線表現(xiàn)部位常發(fā)生于上葉下部或下葉上部，呈小片狀密度增高影，肺門或/和縱隔淋巴結增大，片狀密度增高影與增大的肺門淋巴結之間有一條或數(shù)條索條狀影相連，為一過性。多數(shù)情況下，原發(fā)病灶及淋巴管炎出現(xiàn)機會短，而以胸內(nèi)淋巴結結核為常見類型。X光片表現(xiàn)為肺門或/和縱隔淋巴結增大。CT表現(xiàn)為肺門或/和右氣管旁、隆突下、主動脈弓旁淋巴結增大，增強掃描

6、增大淋巴結呈均勻或環(huán)狀強化,男，9歲。因咳嗽、低熱、盜汗1月余入院,典型原發(fā)綜合癥“啞鈴征”,局部放大圖象,抗結核治療1月后，后前位胸片：右上肺病灶明顯吸收，右肺門淋巴結縮小,男性，18歲?？人?、咳痰伴午后低熱20天,后前位胸片：右上肺野外中帶扇形高密度陰影，尖端指向肺門，外緣與外側胸壁相連，下緣清晰銳利。左上葉尖后段少許斑片影。余肺野清晰，右上縱隔增寬（箭頭），雙肺門結構正常，雙肋膈角銳利。 側位片：上葉后段致密陰影。原發(fā)性肺結核,右上葉后段扇形實變影，尖端指向肺門，外側緣貼側肋胸膜，后緣貼葉間裂，近端見右上葉后段支氣管與之相連，增強掃描實變呈均勻強化。雙肺上葉尖后段少許條索、結節(jié)及小斑片影

7、。右上氣管旁淋巴結明顯腫大，凸向右上肺野，界面欠光滑，中心見大片不規(guī)則低密度液化，增強掃描邊緣強化，右側頭臂靜脈受壓移位，氣管腔靜脈間見略腫大淋巴結，其周圍脂肪模糊，呈不均勻強化。,同一病例CT,男性,29歲.咳嗽2月余.查體發(fā)現(xiàn)“肺門腫塊”,胸片腫瘤型 立位后前位胸片：雙側肺門結節(jié)樣突出，邊緣尚清晰，以左側為著,原發(fā)性肺結核,同一病例CT,左肺門、隆突下淋巴結增大，密度不均勻，可見灶性低密度區(qū)。,增強CT,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結核Primary tuberculosis,鑒 別 診 斷,一、中心型肺癌,二、何杰金氏病,三、淋巴瘤,四、胸椎冷膿腫,五、胸腺瘤

8、,六、畸胎瘤,七、I型肺結節(jié)病,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結核Primary tuberculosis,鑒 別 診 斷,一、中心型肺癌,可有咳嗽、咯血等癥狀，漸進性胸悶及壓迫癥狀。X線表現(xiàn)肺門單發(fā)或多發(fā)性團塊狀均勻致密影，周邊可有細毛刺或呈切跡和分葉狀，較大者呈橫S征，血沉多增快，結素試驗多陰性，痰中多可找到癌細胞，以小細胞型、大細胞型或鱗型多見 。,二、何杰金氏病,好發(fā)于青狀年，可有周期性發(fā)熱、體重減輕、血嗜酸性細胞增多，進行性胸悶、氣短等癥狀，X線胸片可見雙側肺門上極多發(fā)性淋巴結腫大，邊緣較銳利，向上進展，常出現(xiàn)頸部或全身淋巴結腫大。淋巴穿刺或活檢可發(fā)現(xiàn)何杰金

9、氏鏡影細胞可確診。,男，50歲，憋氣、喘2個月。 右主支內(nèi)軟組織塊，支氣管腔變窄，支氣管壁厚。 中心型肺癌,中心型肺癌,男，30歲。肺門軟組織塊影，其內(nèi)密度不均。（腫大的支氣管肺門淋巴結與癌腫）右主支氣管阻塞。氣管前、奇食窩淋巴結大病理：鱗癌,CT平掃縱隔窗,CT增強縱隔窗,中心型肺癌,男，56 歲。消瘦乏力4個月，咳嗽、咳白痰2個月。病理：大B細胞淋巴瘤,CT平掃縱隔窗：氣管前間隙、隆突下、右肺門淋巴結增大,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結核Primary tuberculosis,三、淋巴腫瘤,四、胸椎冷膿腫,發(fā)發(fā)于青狀年，女多于男，病人常有進行性胸悶氣短，干咳，

10、血沉快。X線所見縱隔淋巴結單側或雙側腫大，早期邊緣可整齊，可發(fā)展為葉狀，葡萄串樣邊緣，可導致縱隔積液及肺轉(zhuǎn)移?？v隔鏡檢查或活檢可證實,多發(fā)于青狀年，多無明顯自覺癥狀，有時呈結核性熱型或胸悶氣短，局部壓痛，血沉增快，結素試驗陽性，胸片可見單側或雙側縱隔呈梭狀或團塊狀增寬陰影，側位片上陰影不明顯，可見胸椎破壞性改變,鑒 別 診 斷,肺內(nèi)淋巴瘤（繼發(fā)性）,女，36歲。 主訴：咳嗽、咳痰、胸悶1月余。 肺穿刺病理：淋巴瘤,2006.07.07,CT平掃縱隔窗：縱隔多組淋巴結增大，右肺門右6段支氣管開口處塊影，但支氣管通暢，管壁增厚。,增強CT:多組淋巴結增大，支氣管通暢，但管壁增厚。,胸椎結核并冷膿腫

11、形成，胸腔積液,腰椎結核并冷膿腫形成,1,2,3,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結核Primary tuberculosis,五、胸腺瘤,六、畸胎瘤,好發(fā)于青壯年及兒童，早期無明顯臨床表現(xiàn)，晚期半數(shù)左右有重癥肌無力表現(xiàn)，進展較緩慢，X線胸片可見胸骨旁有單側或雙側腫塊狀密度增高影，邊緣整齊類似老式秤砣。側位片常在胸骨后，有時有蒂可見。手術治療預后良好。,本病好發(fā)于青壯年，未感染或較小者常無癥狀，感染后破裂與氣管相通后可有大量清粘液樣痰咯出，常有黃細毛發(fā)等是本病特征。X光胸片示多在心臟左緣向前縱隔凸出的圓形或半圓形團塊狀較淡薄而邊緣銳利的陰影，有時可見其中有骨化或牙齒狀致

12、密影，有時團塊影上緣較淡，有殘月環(huán)繞感。瘤體生長慢，手術治療預后良好。,鑒 別 診 斷,男，37歲，腋窩淋巴結活檢：惡性胸腺瘤。,男性，54歲。胸悶咳嗽2月，查體發(fā)現(xiàn)“肺門腫塊”病理：混合型胸腺瘤,同一病例CT平掃縱隔窗:右前上縱隔軟組織塊影，邊緣清晰，與鄰近結構脂肪間隙顯示尚可。,縱隔畸胎瘤女，28歲，手術病理證實,CT平掃與增強縱隔窗：右側液實性塊影，邊緣較光滑，中央低密度CT值為150以下（脂肪密度)為影像確診最重要依據(jù)。,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,一,原發(fā)型肺結核Primary tuberculosis,七、I型肺結節(jié)病,本病多無自覺癥狀，體溫、血象、血沉可正常。多在

13、X線檢查時發(fā)現(xiàn)。X光胸片見雙側或單側肺門有成串馬鈴薯樣團塊影，與散亂肺紋及纖維性病變相雜。5單位PPD皮試2/3以上受試者陰性。SACE測定值超過45U/L。克維母試驗陽性。,鑒 別 診 斷,男性，35歲?？人?、胸悶2月余。（結節(jié)病，以下為同一病例）,肺窗：肺門淋巴結對稱性增大，肺內(nèi)未見明顯異常,CT增強：縱隔、肺門多組淋巴結增大。,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,病 因,原發(fā)型肺結核遺留下來的原發(fā)灶和淋巴結中的結核病變或其他器官中的結核病灶再次活動，帶有結核菌的干酪物質(zhì)破潰入血管或/及淋巴管內(nèi)。大量結核菌于短

14、期內(nèi)進入血行則形成急性粟粒性結核病。小量結核菌多次斷續(xù)侵入，則形成亞急性或慢性血行播散型肺結核。結核菌進入肺靜脈或體循環(huán)的動脈中，則往往造成全身性粟粒性結核。TB菌進入肺動脈則可形成肺局部的血行播散病灶。,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,診 斷 要 點,（1）急性血行播散型肺結核,（2）亞急性及慢性血行播散型肺結核,（3）X光胸片表現(xiàn),（4）CT表現(xiàn),胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,診 斷 要 點,多發(fā)生于兒童及青少年老年人也可

15、患病,病人常有近期原發(fā)型肺結核的病史；女病人常有近期的孕、產(chǎn)或流產(chǎn)史,多數(shù)有明顯菌血癥癥狀，稽留高熱，寒戰(zhàn)，脈搏細速，全身不適。病人有明顯呼吸道癥狀，氣短，呼吸困難，紫紺，咳嗽，咳少量痰。也可有胃腸道癥狀如食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等。,可并發(fā)結核性腦膜炎而出現(xiàn)腦膜刺激征。如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、羞明、神志不清、嗜睡、昏迷等。查體可有腦膜刺激征及病理反射,約半數(shù)以上病人，眼底檢查時可以發(fā)現(xiàn)脈絡膜粟粒結節(jié)或結節(jié)性脈絡膜炎,（1）急性血行播散型肺結核,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,診 斷 要 點,慢性者易伴肺外

16、結核，如骨關節(jié)結核，腎結核，腹腔結核等,病人的體征隨病灶范圍的大小和病程階段而異，叩診兩上肺可稍濁，呼吸音粗糙或降低，有時可以聽到濕性羅音，病程日久則可出現(xiàn)兩側或一側肺下方的肺氣腫，叩診呈過清音，心界縮小，呼吸音減弱,急性者血沉中度或高度增快，結素試驗可變?yōu)殛幮?，慢性者痰中可查到TB菌，結素試驗一般陽性,亞急性病人可有反復的、階段性畏寒、低熱癥狀，常有盜汗、失眠、疲乏、食欲不振、消瘦、腹痛、咳嗽、咳少量痰或血染痰等癥狀。慢性病人常無明顯癥狀,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,診 斷 要 點,（3）X光胸片表現(xiàn),急

17、性者兩肺均勻分布直徑2mm左右的粟粒狀影，而亞急性慢性者則為分布不均、密度不等、大小不一的結節(jié)影,急性者粟粒結節(jié)大小一致而邊緣清楚無融合，亞急性及慢性者病灶主要在上、中肺。病灶可出現(xiàn)多種形態(tài),胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,診 斷 要 點,（4）C T 表 現(xiàn),急性者兩肺均布粟粒狀病變，其分布與支氣管、肺血管無關。病灶大小多為13mm，邊界較清楚，可并有縱隔或肺門淋巴結增大。亞急性或慢性者表現(xiàn)為兩肺散在多發(fā)斑片狀和結節(jié)影，邊界清或不清。各病灶大小不一，部分病灶鈣化，也可形成空洞,急性血行播散,常規(guī)CT平掃肺窗:

18、彌漫分布的磨玻璃密度增高影。,HRCT：彌漫分布均勻、大小一致的粟粒樣結節(jié)，邊緣清楚和模糊（模糊者多）,女，15歲。因“發(fā)熱、頭痛40余天”入院。,胸部CT平掃肺窗：雙肺彌漫均勻、大小一致的粟粒樣結節(jié)影。PPD5U皮試2018mm；痰涂片找結核菌（）；血沉84 mm/h。 診斷：急性血行播散性肺結核,男，24歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶50天。,胸部CT平掃肺窗：雙肺上葉及雙肺下葉背段、基底段散在分布不均勻的片樣密度增高影，密度不均。雙肺彌漫分布、大小不一的小結節(jié)樣密度增高影。雙側胸膜增厚。,仰臥位胸片：雙肺彌漫分布以中上肺野為主的小結節(jié)樣陰影，大小不一，密度不均勻；雙側胸膜增厚。,診斷：亞急性

19、血行播散性肺結核，雙側結核性胸膜炎,同一病例HRCT,HRCT：雙肺彌漫分布的小結節(jié)影邊緣清晰，可見部分病灶融合。,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,鑒 別 診 斷,一、肺泡細胞癌,二、轉(zhuǎn)移性粟粒狀肺癌,三、肺新型隱球菌病,四、肺泡蛋白沉著癥,五、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,六、彌漫性肺間質(zhì)纖維化,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,本病始發(fā)于肺泡及細支氣管，早期多有干咳而無發(fā)熱癥狀，以后出現(xiàn)胸悶及胸痛，兩癥狀均為持續(xù)性漸進加重性變化。胸

20、片示兩肺中下部彌漫性較對稱性大小相似的結節(jié)，一般在2mm以上，肺門較密集，肺外周較稀少小結節(jié)陰影，可較快融合成較大結節(jié)及片狀陰影。也可并發(fā)胸水和胸膜增厚。結素試驗多陰性。痰脫落細胞可查到腺癌細胞,以絨毛膜上皮癌為多見。其早期轉(zhuǎn)移呈小雪片樣結節(jié)，很快融合成棉絮塊狀，多有咯血癥狀。肝癌及腎癌肺轉(zhuǎn)移者結節(jié)較小而密集且均勻一致，病灶進展迅速,鑒 別 診 斷,細支氣管肺泡Ca,CT平掃肺窗,HRCT,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,二,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,三、肺新型隱球菌病,四、肺泡蛋白沉著癥,新型隱球菌自呼吸道進入，兒童及青壯年均易受累，可有

21、低熱，痰血、胸痛、肺實變，且易有腦膜炎的并發(fā)。胸片示兩肺中下野而以肺門較密集的略大于2mm的粟粒樣結節(jié)，有時融合成片狀或團塊也可形成空洞，病變可減輕或加重但肺門淋巴結多不腫大，腦脊液或尿直接墨汁染色鏡檢可查到此菌,好發(fā)于青年，男多于女3倍。早期多無癥狀，晚期發(fā)生進行性呼吸困難。胸片可見早期肺門點狀病變，繼之融合成肺門處蝶狀或散在羽毛狀影與肺水腫相似。肺周圍病變可融合成大葉病變影，晚期可呈多囊樣透明區(qū)及肺不張,鑒 別 診 斷,肺泡蛋白沉著癥,2020/10/10,57,可編輯,病例五：女性，50歲胸部CT 05-7-5,肺泡蛋白沉著癥,肺隱球菌肺炎,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,二

22、,血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB,五、特發(fā)性含鐵血 黃素沉著癥,六、彌漫性肺 間質(zhì)纖維化,小兒多見，成人發(fā)病比例占15。胸片特點為肺一側或雙中下肺野，近似粟粒狀的細小斑點狀較淡薄陰影，有融合現(xiàn)象及胸膜反應。痰及胃液中可查到含鐵血黃素細胞，病人有貧血及嗜酸性細胞增高,表現(xiàn)為干咳或咳痰，漸進性呼吸困難，X光片示兩肺彌漫性毛玻璃狀或細網(wǎng)狀病變或蜂窩狀病變，HRCT檢查有助確診,鑒 別 診 斷,特發(fā)性含鐵血黃素沉著（并肺出血鈣化）,男，10個月 以下為同一病例CT,肺間質(zhì)纖維化CT常規(guī)平掃肺窗,同一病例HRCT,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤型

23、肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis,病 因,浸潤型肺結核屬再染肺結核，系成人結核中最常見類型，均屬進展、活動性的結核病變。病因有內(nèi)源性復發(fā)和外源性重染兩種，但以內(nèi)源性復發(fā)為主，臨床表現(xiàn)本型病人差別較大，輕者無癥狀，重者則有咯血、高熱等表現(xiàn),胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis,診 斷 要 點,臨床表現(xiàn),X線表現(xiàn),CT表現(xiàn)同胸片類同但分辨率高于胸片，且無病灶重疊,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tub

24、erculosis,診 斷 要 點,一、臨 床 表 現(xiàn),（1）浸潤性 早期及輕微病人常無明顯癥狀及體征，多系胸部X線檢查下發(fā)現(xiàn)。病變加重可有乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、失眠、盜汗等癥狀，也可有輕咳、少量粘痰、胸部不適等呼吸道癥狀。病變急劇進展則發(fā)熱、劇咳、咯痰、咯血、氣短等癥狀。 （2）干酪性 干酪性肺炎時病人稽留高熱，以后轉(zhuǎn)為弛張熱、消瘦或惡液質(zhì)癥狀。有劇咳、膿痰、血痰、紫紺及呼吸困難?？沙霈F(xiàn)大葉性肺實變體征。也可小葉性改變,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis,診 斷 要 點,二、X 線 表 現(xiàn),（1

25、）好發(fā)于單側或雙側的肺尖，鎖骨下區(qū)及下 葉尖段 （2）病灶性質(zhì)多樣性，可滲出性、壞死性、增 殖性、纖維性病變，可呈大小不同的結節(jié) 空洞及鈣化。若兩種以上基本病變同時存在 者，基本上可確定診斷 （3）在一側或雙側肺上部具有溶解空洞或陳舊 空洞，?？尚纬赏瑐然?qū)确沃邢虏恐夤?播散病灶,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis,診 斷 要 點,三、CT表現(xiàn)同胸片類同但分辨率高于胸片，且無病灶重疊,如葉或段性實變可見含氣支氣管征及大小不等的空腔代表干酪性肺炎，觀察空腔性病變較確切，可得到較多病變信息。 結核瘤呈類

26、圓形或卵圓形腫塊，大小常為23cm，邊界較清，中心部位常有鈣化，也可有小的含氣腔。鄰近肺可有纖維灶或胸膜增厚,女，25歲?？人?、咳痰、發(fā)熱2周。,正位胸片：右上肺野斑片狀濃密陰影，并伴散在斑點陰影及條索狀陰影；左上中肺野小斑片狀陰影及條索狀陰影；病灶密度不均，部分密度較高，邊緣部分模糊。 右側位片：病灶位于上葉尖后段及下葉背段。,CT肺窗：右上葉尖段片狀陰影，其中見支氣管充氣征；左上葉尖后段斑片狀濃密陰影及斑點樣陰影；病灶密度不均，邊緣模糊。圖3-8-4 CT縱隔窗主動脈弓層面：肺部大部分病灶未消隱，右上葉尖段及左上葉尖后段片狀濃密陰影，密度尚高。,診斷：繼發(fā)性肺結核，雙上，涂（+）培（+），

27、進展期，初治。,男，35歲?？人?，咳黃痰三周，發(fā)熱10天。,正位胸片示右上肺斑片狀、斑點陰影，左肺尖散在斑點、條索狀陰影，密度不均.右側位片示病灶位于上葉尖后段。,CT肺窗：右肺上葉尖段斑片狀及顆粒狀影，其中見二個透光區(qū)；左肺上葉尖后段見片狀影，密度尚均勻，邊緣部分模糊。 CT縱隔窗：雙上肺病灶大部分消隱，遺留的病灶密度較高，右上病灶內(nèi)見點狀鈣化影。,診斷：繼發(fā)性肺結核，雙上，右上空洞，涂（+）培（+），進展期，初治。,男，32歲?？人浴⒖忍?、痰中帶血1周，高熱1天。,正位胸片：右上中肺野斑片狀、斑點陰影及條索狀陰影，密度不均，邊緣部分模糊。 右側位片：病灶位于上葉尖后段及下葉背段。,CT肺窗

28、：右肺上葉后段片狀、斑片狀及顆粒狀影，其中見一空洞，其內(nèi)有液平，病灶密度不均勻，邊緣部分模糊。 CT縱隔窗：肺部病灶大部分消隱，但其中的空洞影仍可見。,診斷：繼發(fā)性肺結核，右上中左上，右中空洞，涂（+）培（+），進展期，初治。,女，50歲。咳嗽、咳痰、發(fā)熱1月余。高血壓病史3年，2型糖尿病史2年。,正位胸片示右第一前肋間至第四前肋間可見大片致密陰影，下緣清楚，上緣模糊，其間有稀疏區(qū)，右肺門影顯示不清，余肺野見斑片、斑點模糊陰影；左肺野見散在小斑片、小斑點陰影，密度不均。氣管右移，右膈頂及肋膈角模糊。 右側位胸片示右上葉及下葉背段部位大片致密陰影，余肺野片狀及斑片狀陰影，部分膈頂模糊，前肋膈角消

29、失。,CT肺窗示右肺上葉前后段部位大片致密陰影，其中可見清晰的支氣管充氣征，下葉背段部位片狀及斑點樣陰影；左肺上葉及下葉背段散在小片及斑點影；部分病灶密度不均，邊緣模糊。 CT縱隔窗示右肺上葉前后段部位大片致密陰影，其中可見清晰的支氣管充氣征，下葉背段部位片狀陰影,繼發(fā)性肺結核，雙肺，右肺干酪性肺炎，涂（+）培（+），進展期，初治。高血壓病，2型糖尿病。,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis,鑒 別 診 斷,肺質(zhì)病變的鑒別診斷,壞死溶解性病變的鑒別,球型灶的鑒別診斷,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別

30、診斷,三,浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis,鑒 別 診 斷,一、肺質(zhì)病變的鑒別診斷,1、過敏性肺炎 2、支原體肺炎 3、大葉性及小葉性肺炎 4、金葡菌性肺炎 5、肺上溝瘤 6、肺念珠菌病 7、肺放線菌病，肺蛭蟲病，絨癌肺轉(zhuǎn)移節(jié)段性 肺炎，爆發(fā)性嗜伊紅性肺炎等均在鑒別之列,女，28歲。發(fā)熱、胸痛3天。,正位胸片示右肺第二前肋間中外帶見2.1cm1.9cm類圓形結節(jié)陰影，密度較淡，輪廓尚清。余肺野未見異常。 側位片示病灶位于上葉前段。,CT肺窗示右肺上葉前段2.1cm1.8cm類圓形結節(jié)陰影，邊緣光整，無明顯分葉，外緣緊貼側胸 . CT增強掃描縱隔窗示

31、右肺上葉前段類圓形結節(jié)影，邊緣光整，無分葉，無明顯強化，外緣緊貼側胸壁。氣管分叉前見約1cm大小的淋巴結。,手術病理示：切除病灶干酪樣壞死，周圍有纖維包膜。(結核球）,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis,鑒 別 診 斷,二、壞死溶解性病變的鑒別,1、肺化膿癥 好發(fā)于酗酒之青壯年，發(fā)病高熱急驟，血白細胞驟升，可咯出大量膿性痰，此后體溫、白細胞遂有下降，胸片見片絮灶，中有薄或厚的有液平的橫月狀空洞，附近或其外周無其他病變 2、曲菌球性空洞 原發(fā)者多與飼養(yǎng)鴿禽者有關，繼發(fā)者與原有肺結核空洞、支氣管囊腫、支擴、

32、矽肺者相關，可見空洞內(nèi)新月樣氣腔區(qū)，引流支氣管位于其內(nèi)側。胸透時，菌球隨體位變動而保持低位，且臨床上常有咯血為其特點 3、癌性空洞 可有兩種情形，其一，腔壁厚，外緣有毛刺或分葉，內(nèi)壁呈鼠咬狀，壁可厚薄變換，洞多偏心，可有液平或再充實而逐有增大，洞周多無子灶，多不跨葉。其二，洞壁極薄，其發(fā)生前后無腫塊可見，既可擴大也可縮小。前者蓋因癌之缺血壞死，后者則為細支氣管的活瓣作用之故,女，36歲。低熱、咳嗽、胸痛2天。,正位胸片示右肺第3前肋間內(nèi)帶肺門處見3.1cm3.7cm類圓形陰影，邊界光滑，無明顯分葉及毛刺，其中央可見透光區(qū)。余肺野未見異常。,CT肺窗示右肺下葉背段見3cm3.8cm類圓形陰影，邊

33、緣光整，無明顯分葉及毛刺，其中央見透光區(qū)，周圍有衛(wèi)星灶。近端可見引流支氣管,CT增強掃描縱隔窗示CT肺窗示右肺下葉背段類圓形陰影，邊緣光整，無明顯分葉及毛刺，無明顯強化，其中央見透光區(qū)，周圍衛(wèi)星灶消隱，其后緣緊貼胸膜，局部胸膜增厚。,檢查結果：支氣管鏡檢見右肺下葉背段支氣管黏膜充血，輕度腫脹，刷檢涂片抗酸桿菌陽性。痰集菌抗酸桿菌陽性，痰結核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。痰熒光雙標記定量結核分枝桿菌PCR4.26104基因拷貝數(shù)/毫升。 診斷：繼發(fā)性肺結核，右下葉尖段結核球，涂（+）培（-），初治。,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,三,浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tub

34、erculosis,鑒 別 診 斷,三、球 型 灶 的 鑒 別 診 斷,1、肺動靜脈瘺 2、肺炎性假瘤 3、肺錯構瘤 4、周邊性肺癌 5、放射性肺炎 6、肺葉間積液 7、肺隔離癥,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,四,慢性纖維空洞型肺結核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis,病 因,本型系肺結核病的晚期類型，一般都有長期肺結核病史，絕大多數(shù)有不規(guī)則抗癆藥物應用和結核反復惡化病史。臨床表現(xiàn)為好轉(zhuǎn)與惡化反復，空洞長期不能閉合，痰中長期大量排菌，肺內(nèi)反復發(fā)生支氣管播散，肺組織反復破壞與修復，大量纖維組織增生，最終致呼吸功能嚴重受損。,

35、胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,四,慢性纖維空洞型肺結核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis,診 斷 要 點,X光胸片示受累肺葉體積明顯縮小，呈密度均一的片裝密度增高影，其間有一個或數(shù)個不規(guī)則纖維空洞，肺門上提呈垂柳狀，病灶周圍胸膜肥厚，下肺野可見播散性病灶及支擴，未受累肺呈代償性氣腫征象,男 ，52歲。間斷發(fā)熱、咳嗽、咳痰5年，加重伴胸悶、氣喘1年。,正位胸片：左上肺野大小不等透光區(qū)；右上肺野巨大厚壁空洞，空洞內(nèi)壁尚光整，外側壁與側胸壁相連；余肺野斑片、斑點及條索狀陰影，密度不均勻，邊緣部分模糊。雙側肺門上提，下肺紋理呈垂柳

36、樣改變。氣管右移，心影呈垂直位。左側膈胸膜有幕狀粘連。 左側位胸片示：病灶主要位于上中肺葉，肺門影上提，雙側膈肌下移。,診斷：繼發(fā)性肺結核（慢纖空），雙肺上中下，雙上肺空洞，涂（+）培（+），進展期，復治。,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,四,慢性纖維空洞型肺結核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis,鑒 別 診 斷,本癥鑒別涉及的疾病還有廣泛慢性支氣管擴張、慢性肺化膿癥、多發(fā)性慢性肺囊腫、矽肺并發(fā)肺結核空洞、多發(fā)性癌性空洞、多發(fā)粘連性氣胸及液氣胸等，一般診斷不難,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,五,結核性胸膜炎 T

37、uberculous pleuritis,病 因,本病多數(shù)發(fā)生在原發(fā)后階段，因此多見于兒童及青少年。結核菌循淋巴血行到達胸膜，或由鄰近胸膜的結核病變直接蔓延而發(fā)病,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,五,結核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,分 類,1、干性胸膜炎,2、滲出性胸膜炎,3、結核性膿胸也劃歸本型，但發(fā)病機制、病理表現(xiàn)、臨床經(jīng)過和預后卻與胸膜炎截然不同，其劃歸乃傳統(tǒng)使然,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,五,結核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,分 類,1、干性胸膜炎,局部滲出物少，多數(shù)病人有局限性劇烈針刺樣胸痛，病人畏懼咳嗽

38、及深吸氣，查體可聽到類似皮革摩擦之胸膜摩擦音，常很快形成局部胸膜粘連，部分病人可發(fā)展為滲出性胸膜炎,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,五,結核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,分 類,2、滲出性胸膜炎,由于機體對結核菌敏感性增高，胸腔集聚多量滲出液，又稱胸腔積液。因積液部位不同，可稱為包裹性積液、肺下積液、葉間及縱隔胸膜炎等。胸痛、咳嗽、氣短為本癥常見癥狀。多數(shù)病人發(fā)熱、消瘦、乏力、食欲不振、盜汗等全身癥狀。少量胸腔積液在后前位X光檢查時僅見肋膈角變鈍或消失，一般說來漫過膈頂即為300毫升以上胸水。中等量積液后前位X線檢查可見自肺野的外上方向內(nèi)下方呈弧形曲線，此線

39、以下呈均勻密度增高影。B超及CT均能準確定性及定位,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,五,結核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,分 類,其病因多數(shù)為接近胸膜的干酪灶或空洞潰入胸腔形成支氣管胸膜瘺，帶有大量結核菌干酪物進入胸腔所致，也可來自縱隔干酪化淋巴結或椎旁冷膿腫中。積液呈草黃色膿液，比重都在1.022以上，放置不久即凝，鏡檢細胞數(shù)10000106/L，可見大量膿細胞，蛋白含量40克/升,3、結核性膿胸也劃歸本型，但發(fā)病機制、病理表現(xiàn)、臨床經(jīng)過和預后卻與胸膜炎截然不同，其劃歸乃傳統(tǒng)使然,胸 科 醫(yī) 院,肺部結核病的診斷與鑒別診斷,五,結核性胸膜炎 Tubercu

40、lous pleuritis,診斷要點,結核性胸膜炎的胸水性質(zhì)均為滲出液改變，即比重1.0151.018，粘蛋白定性試驗陽性，細胞數(shù)500106/L，急性期中性粒細胞占多數(shù)，慢性期以淋巴細胞為主。蛋白定量在2530克/L以上，涂片及集菌法常找不到結核菌。結核菌培養(yǎng)可以陽性,男，35歲，發(fā)熱胸悶20余天,后前位胸片：右膈抬高，膈角變鈍，側胸壁可見帶狀高密度影，邊緣模糊。右肺含氣減少，左肺野正常。縱隔局中，肺門結構正常。 右側位片：后膈角變鈍，右下斜裂增厚。,同一病例CT縱隔窗：右側后胸腔可見新月性液性密度影，右下肺組織受壓呈密實條帶狀影。所示肺門縱隔未見腫大淋巴結。,男，25歲，胸痛3周伴發(fā)熱、

41、咳嗽,后前位胸片：右側肺野透光度減低，右橫膈抬高。側位片：后膈角鈍。,10周后后前位胸片：右下胸部可見外高內(nèi)低的滲液曲線，高度約平4、5前肋間。 縱隔位置正常。右上肺野及左肺野未見明顯異常。,7月后后前位胸片：右側胸水基本吸收，僅見右膈角變鈍，側壁肋胸膜及水平裂胸膜輕度增厚。,女性，10歲。發(fā)熱、胸悶、胸痛2周,后前位胸片：左側胸腔大片狀均勻密實性陰影，縱隔右移，胃泡下移。 左側位胸片：肺透光度減低，左膈頂消失。,左側胸腔閉式引流、抗結核治療7天后的立位后前位：左肺上中野內(nèi)帶出現(xiàn)透光區(qū)。,同一病例CT縱隔窗：左側大量液體密度影，左全肺不張呈軟組織密度影，緊貼肺門?？v隔輕度右移。,男性，24歲。

42、發(fā)熱、胸痛、胸悶20天,仰臥位后前位胸片：左側上中肺野可見梭形高密度影，邊緣光整。余肺野正常。左膈輕度升高。,CT肺窗、縱隔窗：左側斜裂上段類圓形液體密度影，前后緣光滑，病變兩端與葉裂胸膜延續(xù)。左側后肋胸膜輕度增厚。,葉間積液,女性，41歲?？人浴⑿赝?、憋悶1月余,后前位胸片：右側斜裂上段呈典型“梭形”陰影。兩側與葉裂走行延續(xù)。右膈角變鈍，右側肋胸膜輕度增厚，右膈上緣模糊，左肺野正常。 側位片：右側上下葉間可見類圓形陰影，上緣光滑，下緣欠清晰。水平裂及斜裂下段輕度增厚，前后肋膈角消失。葉間積液,男性，19歲。發(fā)熱、咳嗽、右胸痛1月,后前位胸片：右下側胸壁局限密度增高影，呈“D”字形，邊緣光滑，突向肺野。右肺下野內(nèi)帶磨玻璃密度增高影，右肋膈角消失。 右側位片：下肺野密度增高，前緣清晰，右膈頂顯示不清。,包裹性積液,男性，45歲。低熱4周，胸痛、胸悶2周,右側臥水平攝片：右側胸腔見兩側高、中間低的弧形滲液曲線，邊緣模糊。膈