前列腺癌的超聲診斷(zanzan).ppt

1、前列腺癌的超聲診斷,超聲dxy 2006.12,前列腺的解剖,前列腺位于膀胱頸部下方，包繞尿道的前列腺部，外形如栗子，尖向下底朝上。 正常前列腺左右徑4cm，上下徑3cm，前后徑2cm。，體積約12ml，重約20g，由30-50個管泡狀腺集合而成，有15-30條排泄管開口于精阜的兩側。,前列腺的解剖,前列腺大小和重量隨年齡而變化，隨青春期的發(fā)育而增長，進入老年后逐漸退化、萎縮。,前列腺的解剖,前列腺周圍有包膜包圍。包膜有四個薄弱處：左右射精管開口處、兩側神經(jīng)血管叢穿入前列腺處、前列腺與膀胱頸連接處、前列腺膜尖部（無包膜）。在前列腺癌時有重要意義！,前列腺的分葉及分區(qū),1.按解剖分區(qū)法（傳統(tǒng)的分

2、葉法Lowsley 1912年）：將前列腺分為左右側葉，后葉，中葉和前葉，左右側葉最大，位于前列腺的兩側，是前列腺增生的好發(fā)部位，側葉增大，容易壓迫尿道，引起排尿困難。后葉位于前列腺的后部，易為肛檢捫到，很少發(fā)生增生，卻是前列腺癌的好發(fā)部位。中葉位于精阜上方，尿道與射精管之間。中葉增生時，向上發(fā)展突入膀胱，時尿道內口的后唇隆起，容易影響排尿。前葉甚小，無臨床重要性。,前列腺的分葉及分區(qū),2.按內外腺劃分法（Franks等 1954年）：按前列腺的腺體對性激素的敏感性分為內腺和外腺兩組帶區(qū)。前者對性激素（包括男性激素和女性激素）敏感，是前列腺增生的好發(fā)部位，后者對女性激素不敏感，僅對男性激素敏感

3、，是前列腺癌的好發(fā)部位。,前列腺的分葉及分區(qū),3.按區(qū)帶劃分法（McNeal 1968年）： 尿道周圍組織包繞近段前列腺尿道周圍，為一薄層，僅占前列腺組織的1，移行區(qū)位于精阜上方的近段前列腺尿道周圍組織，在正常前列腺，僅占腺組織的5，以上了二者是良性前列腺增生的好發(fā)部位。,前列腺的分葉及分區(qū),中央?yún)^(qū)位于精阜平面以上，近段前列腺尿道的后方，二側射精管之間，射精管通入中央?yún)^(qū)，約占腺體組織的25。周緣區(qū)主要位于前列腺的后下側，包繞前列腺的后面及兩側，上起前列腺底部后緣，下至前列腺膜尖部，約占前列腺組織的70，為前列腺癌的好發(fā)部位。,前列腺的分葉及分區(qū),前列腺除上述腺組織之外尚有非腺體組織，只要為前纖

4、維肌質，位于前列腺前部，一般不發(fā)生病變。,內外腺劃分法與區(qū)帶劃分法之間的關系,探測方法,1.探測前準備 經(jīng)腹壁探測前列腺，不要求過分充盈膀胱，膀胱內有半量或更少的一些的尿液就足夠，充盈太多反而使探測不便，且前列腺增生的患者，過度充盈膀胱會誘發(fā)尿潴留。經(jīng)直腸內探測時，膀胱內有少量尿液就足夠，充盈太多雖然能進行前列腺檢查，但不能了解膀胱的全貌。 經(jīng)直腸檢查前需排空大便。,探測方法,2.恥骨上經(jīng)腹壁探測法 仰臥位，探頭橫置于恥骨上區(qū)，側動探頭，使聲束逐漸從膀胱三角區(qū)移向前列腺，可觀察到一系列的前列腺橫切面聲像圖，然后探頭旋轉90度，作矢狀掃查，即可得到一幅膀胱底部和前列腺的縱切聲像圖。,探測方法,3

5、.經(jīng)直腸探測法 取截石位、左側臥位、膝胸位或坐位。以左側臥位最常用，截石位用于前列腺穿刺時。,探測方法,4.經(jīng)尿道探測法 僅在經(jīng)尿道前列腺電切除術中附帶進行，以了解殘留前列腺的厚度。,探測方法,5.經(jīng)會陰探測法 取膝胸位或左側位為宜，在會陰部或肛門前緣探測，作矢狀切、冠狀切和斜冠狀切，其中冠狀切面圖是其他幾種途徑探測說不能獲得的切面圖，加之不需特殊儀器，故受到重視。直腸Miles氏手術后，由于肛門閉鎖，不能行直腸法探測前列腺者，尤為實用。其不足之處是得到的圖像不夠清晰。,前列腺正常聲像圖,前列腺橫切面聲像圖 正常前列腺橫切面圖呈左右對稱的栗子形，包膜回聲呈形態(tài)整齊的增強光帶，內部回聲為散在的細

6、小光點，均勻分布。一般不顯示尿道，但有時可顯示尿道周圍組織，呈甚低回聲，可清晰顯示移行區(qū)和周緣區(qū)，正常比例為1：1。前列腺基底部的兩側，各有一個低回聲區(qū)，是為精囊腺，由此切面再向上作橫切掃查，前列腺消失，僅見精囊回聲，位于膀胱后方兩側，不可認為是輸尿管積水。前列腺后方常見到圓形增強回聲，周圍繞有一圈環(huán)形低回聲，此是肛門橫切面回聲。,前列腺正常聲像圖,前列腺縱切面聲像圖 恥骨上經(jīng)腹壁前列腺縱切面圖，往往不能顯示整個前列腺，其尖端容易受恥骨聲影遮蓋。正常前列腺呈橢圓形或慈菇形，其尖端向后下方。正中矢狀切面圖可見尿道內口的微微凹入，前列腺經(jīng)線應該在此標準切面上測量（上下經(jīng)前后徑）。將聲束掃查方向移向

7、兩側，在膀胱底部的后方見到左右精囊腺的回聲，呈條狀低回聲區(qū)，其上端略尖入山羊角。,前列腺正常聲像圖,前列腺正常值 經(jīng)腹途徑往往前后徑偏大（所以一定要在縱切面上測量），上下徑由于顯示不完整，經(jīng)常偏小（所以我們可以適當將測量經(jīng)線延長，通過經(jīng)直腸探測法比較，上下徑經(jīng)常與左右徑相當），只有左右徑最可靠（但膀胱不能過度充盈）。正常測值： 經(jīng)腹途徑 左右徑4.130.62cm，上下徑2.880.52cm，前后徑2.750.44cm（張武，1985）。,前列腺正常聲像圖,前列腺正常值與年齡有很大關系，在二三十歲的年輕人，前列腺的左右徑經(jīng)常會很大，甚至可以超過5cm，但其他徑線不大。前列腺的測值和體積是隨著年

8、齡而增大的，不能單憑前列腺的測值判斷是否有前列腺增生，需結合其他聲像圖表現(xiàn)和患者的癥狀。,前列腺癌,前列腺癌的病理分期： Jewett-Whitmore-Prout(A、B、C、D，1986，修正)分期系統(tǒng)： A期（期）：前列腺潛伏癌或偶發(fā)癌。 A1：組織學檢查，腫瘤3個高倍視野。 A2：組織學檢查，腫瘤3個高倍視野。 B期（期）：直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤結節(jié)局限于前列腺內，此期占15。 B1:孤立結節(jié)局限于前列腺一葉之內（或直徑1.5cm）。 B2：多個結節(jié)，侵犯范圍超過一葉（或直徑1.5cm）。,C期（期）：腫瘤侵犯鄰近器官，如精囊，此期占40-50。 C1：腫瘤突破前列腺被膜，但沒有侵犯精囊。

9、C2：腫瘤侵犯精囊或盆壁。 D期（期）：腫瘤有區(qū)域淋巴結、遠處淋巴結或遠處臟器轉移，此期占35-40。 D1：腫瘤侵犯腹主動脈分叉以下的盆腔淋巴結。 D2：腫瘤侵犯腹主動脈分叉以上的淋巴結和/或遠處臟器轉移。,前列腺癌的臨床表現(xiàn),前列腺癌早期無任何癥狀，癌腫發(fā)展到晚期出現(xiàn)局部癥狀和遠處轉移癥狀。局部癥狀有尿道梗阻癥狀，類似與前列腺增生所致的排尿障礙，但血尿的發(fā)生率多于前列腺增生。還有約40的患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀，晚期病例出現(xiàn)腰、髖、臀部等處的疼痛。遠處轉移中骨轉移是最常見的癥狀，有時可以是唯一表現(xiàn)（前列腺隱匿癌），骨盆和腰椎是最長累及的部位。,前列腺癌的臨床分類,前列腺潛伏癌（laten

10、t carcinoma）：指生前沒有前列腺疾病的癥狀和體征，死后尸檢中病理學檢查發(fā)現(xiàn)的原發(fā)于前列腺的腺癌。多發(fā)生于中央?yún)^(qū)和周緣區(qū)，常為分化良好的腺癌。病理分期多為A期。,前列腺癌的臨床分類,前列腺偶發(fā)癌(incidental carcinoma)：以良性前列腺增生為主要癥狀，在切除的前列腺增生組織中病理學檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌。病理分期為A期（A1,A2期），主要依據(jù)癌腫的體積來劃分。偶發(fā)癌多發(fā)生于移行區(qū)，為高分化腺癌，生長速度緩慢，很少發(fā)生浸潤、轉移，預后良好。,前列腺癌的臨床分類,前列腺隱匿癌（occult carcinoma）：無前列腺疾病的癥狀和體征，但在淋巴結活檢或骨穿時病理檢查證實為前

11、列腺癌，可經(jīng)前列腺穿刺活檢得到證實。患者血清前列腺酸性磷酸酶（PAP）和/或前列腺特異抗原（PSA）水平增高，其臨床病理分期一定是D期。,前列腺癌的臨床分類,前列腺臨床癌：臨床檢查（指檢、超聲、CT、MRI等）診斷為前列腺癌，并經(jīng)穿刺活檢和病理學檢查證實，也可以血清PAP或PSA的升高來協(xié)助診斷，病理分期為B期至D期。,前列腺特異抗原（prostate-specific antigen PSA）測定,血清PSA的放射免疫檢驗是一種敏感的前列腺癌的實驗室檢查診斷法，具有很高的敏感性，是前列腺癌最重要的腫瘤標志物。,血清PSA,前列腺特異抗原（PSA）是一種單鏈糖蛋白，可以分解精囊腺分泌的精液凝固

12、蛋白，使凝固的精液再次液化。PSA由前列腺上皮細胞在雄激素的刺激下合成，正常情況下，由于上皮細胞結構的完整，與血循環(huán)之間存在由幾層細胞構成的屏障，絕大多數(shù)PSA只能通過導管分泌到前列腺腺泡中，很少進入血液。,血清PSA,在患有前列腺癌時，分泌性上皮細胞的極性和上述屏障遭到破壞，大量PSA滲漏到血液中，導致PSA水平增高。,血清PSA,血清PSA測定：血清PSA（Hyhritech法，單克隆法），正常值為10 ng/ml時對前列腺癌有診斷價值。,血清PSA,但各種良性病變如：前列腺增生癥，前列腺炎，以及任何引起前列腺組織明顯損傷的操作，如前列腺直腸法、前列腺穿刺活檢、經(jīng)尿道前列腺切除、前列腺按摩

13、、留置導尿管等都會引起PSA的升高。,血清PSA,某些藥物（如保列治）的服用，可使血清PSA的水平降低。因此，在檢測血清PSA之前一段時間（一般為10-14天），必須避免前列腺按摩、留置導尿管和經(jīng)直腸前列腺超聲檢查及穿刺活檢，并停服5-還原酶抑制劑（如保列治）。,PSA密度（PSA density PSAD）測定,PSA的產(chǎn)生與前列腺大小有關，正常前列腺每毫升組織使血清PSA上升0.12 ng/ml。,PSA密度（PSA density PSAD）測定,前列腺增生患者，由于前列腺體積增大，血清PSA隨前列腺體積增大而上升，必然導致血清PSA的升高。PSAD為血清PSA除前列腺容積，正常值為0.

14、12。當血清PSA4 ng/ml時，若PSAD0.12,則前列腺癌的可能性為10，應作進一步檢查。,PSA預計值,PSA預計值（PPSA）=前列腺容積0.12，當PSAPPSA時，應作進一步檢查。,移行區(qū)PSAD,移行區(qū)PSAD：為血清PSA與前列腺移行區(qū)容積的比值。當PSA在4-10 ng/ml之間時，若移行區(qū)PSAD0.35，則前列腺癌的可能性大。,PSA速度（PSA velocity PSAV）,當患者經(jīng)過系統(tǒng)的檢查后，仍不能確定前列腺癌的情況下，作長期隨訪，比較血清PSA在一年中的上升的速度，稱為PSAV，若連續(xù)幾年PSAV0.75或20，即使PSA在正常范圍，前列腺癌的可能性仍很大。

15、,游離PSA（free PSA fPSA）,血清PSA大部分以結合狀態(tài)存在，小部分以游離態(tài)存在，正常fPSA/PSA20，fPSA/PSA降低時，前列腺癌的可能性大。,年齡特異性PSA（age specific PSA）,隨著年齡的增大，前列腺體積增大，故血清PSA隨之增高。故年齡不同，PSA的參考值亦不同，4049歲，PSA2.0 ng/ml;5059歲,PSA3.0 ng/ml;6069歲,PSA4.0 ng/ml;7079歲PSA5.0 ng/ml。,前列腺癌的超聲探測方法,經(jīng)腹部探測法（操作簡單，但癌腫檢出率低） 經(jīng)直腸探測法（最實用，癌腫檢出率高） 分為：端射式掃查，雙平面掃查，徑向

16、掃查加機械支架。前兩者最常用。 經(jīng)尿道探測法（少用） 經(jīng)會陰探測法（少用）,探頭種類,經(jīng)腹凸陣探頭（左）端射式探頭（右）,探頭種類,雙平面探頭,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),1.內部回聲：前列腺內部出現(xiàn)邊界模糊不清的低回聲，其中周緣區(qū)占68%，中央?yún)^(qū)占8%，移行區(qū)占24%。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),少數(shù)內部出現(xiàn)點狀、斑狀、團狀不規(guī)則的強回聲，伴或不伴聲影。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),結節(jié)型或結節(jié)浸潤型表現(xiàn)為低回聲區(qū)，邊界較清晰，浸潤型腺癌無明顯邊界，易漏診，,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌的超聲分型，左圖結節(jié)型，中圖結節(jié)浸潤型，右圖浸潤型,前

17、列腺癌的聲像圖表現(xiàn),3.彩色血流圖：前列腺癌血流較豐富，在癌灶的低回聲區(qū)內出現(xiàn)明顯血流增多時，對診斷更有幫助。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),彩色直方圖（BCR）:將在屏幕上圖像內所選定的區(qū)域，自動計算出彩色信號占選定區(qū)域面積的百分比 （black and white color ratio),BCR=彩色信號面積(Ac)/ 選定區(qū)域面積(Ab)100。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌患者，BCR18.32,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌時BCR高于正常前列腺和前列腺增生。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),3.硬度增加：對可疑部位，用探頭輕壓，癌性結節(jié)質硬，壓之不變形。 4.左右不對稱：前列腺兩側葉大小和形態(tài)不

18、對稱，但出現(xiàn)此表現(xiàn)時已屬于晚期。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),5.邊界回聲異常：晚期病例邊界不整齊，高低不平。早期病例在病變區(qū)往往可見到前列腺邊界局部隆起，這是由于前列腺癌大部分發(fā)生于周緣區(qū)且距邊緣3cm以內的原因。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),6.鄰近組織浸潤：腫瘤浸潤前列腺包膜、精囊、膀胱頸部、膀胱三角區(qū)、前列腺周圍淋巴結等部位。 7.前列腺增大和凸向膀胱：前列腺增大程度不如前列腺增生，如使用過雌激素的患者，前列腺體積往往不大，甚至縮小，因此凸向膀胱也不明顯。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),8.下尿路梗阻綜合癥：前列腺癌造成膀胱頸部及后尿路梗阻不如前列腺增生嚴重，且病程也沒有前列腺增生長。,前列腺癌的聲像圖分

19、期系統(tǒng),UA期：病變小于1cm，局限性，不侵犯包膜。 UB期：病變局限根據(jù)侵犯范圍分： UB1期，腫瘤直徑1-1.5cm； UB2期：腫瘤直徑1.5cm,浸潤范圍1.5cm,浸潤范圍50。 UC期：腫瘤侵犯包膜，引起包膜回聲中斷：UC1期，病變浸潤腺體50。,早期前列腺癌聲像圖（A期、B期）,腫塊通常為低回聲結節(jié)，多位于周緣區(qū)，病變較大者可呈等回聲、高回聲或混合回聲。 多數(shù)腫塊邊界不清，較大結節(jié)可有包膜外隆起， CDFI及BCR：可見腫塊局部血流明顯增加。,進展期前列腺癌聲像圖,前列腺不規(guī)則增大，包膜凹凸不平，其強回聲帶連續(xù)性中斷，兩側不對稱。 腫塊內部回聲強弱不均，移行區(qū)與周緣區(qū)分界不清。

20、精囊、膀胱頸部或直腸等毗鄰器官侵犯聲像圖特征：如精囊頸部增寬，兩側不對稱等。,經(jīng)直腸超聲（TRUS）,盡管進展期前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)典型，但對于各種早期前列腺癌，經(jīng)直腸超聲（TRUS）有時仍不能很好地發(fā)現(xiàn)病變，尤其是移行區(qū)的結節(jié)，有時無法與前列腺增生結節(jié)相鑒別，因此超聲引導下前列腺穿刺活檢顯得尤為重要，很多情況下可以省去病人手術的痛苦，也能對可疑病人作出確定的診斷。,經(jīng)直腸超聲（TRUS）,超聲引導下前列腺穿刺活檢分為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，適應癥為：（1）直腸指檢（DRE）：前列腺可觸及硬結，前列腺質地變硬，前列腺左右不對稱 ；（2）PSA增高而不能用其他原因解釋；（3）TRUS前列腺檢查有異常發(fā)現(xiàn)：前列腺低回聲結節(jié)，前列腺局部血流異常豐富，前列腺超聲造影異常發(fā)現(xiàn)；（4）其他:如治療后評價,進行前列腺癌分級等。,經(jīng)直腸超聲（TRUS）,由于前列腺癌的多中心性，故前列腺穿刺應多點穿刺，穿刺點數(shù)的選擇各家醫(yī)院不同，有8點、10點、12點等，同時可對可疑區(qū)域增加穿刺點數(shù)。,前列腺癌的診斷步驟,PSA升高（10ng/ml） DRE:觸及硬結，質硬，無彈性 TRUS：發(fā)現(xiàn)可疑回聲區(qū) TRUSG Biopsy,前列腺癌的診斷標準,PSA升高（10ng/ml） DRE:觸及硬結，質硬，無彈性 前列