重癥顱腦損傷的護理課件.ppt

1、重癥顱腦損傷的護理,神經(jīng)外科,顱腦損傷指頭部遭受外來直接或間接暴力所造成的損傷。 多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的1020%， 僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。,顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨存在，也可合并存在。,頭皮損傷： 1、頭皮血腫 2、頭皮裂傷 3、頭皮撕脫傷 后兩者出血多，可引起失血性休克。 顱骨骨折： 1、顱蓋骨折 2、顱底骨折 意義：骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)的損傷。 腦損傷： 1、腦震蕩 2、腦挫裂傷 3、顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。,臨床表現(xiàn),1、意識障礙 2、

2、頭痛和嘔吐 3、瞳孔的改變 4、錐體束征 5、腦疝 6、全身性改變,臨床表現(xiàn)意識障礙,1、意識障礙： 意識障礙是顱腦損傷后最常見的癥狀。 不同程度的意識障礙往往預示傷情的輕重程度，意識障礙程度的變化又提示病情好轉(zhuǎn)與惡化，因此了解不同程度意識障礙的表現(xiàn)非常重要。,臨床表現(xiàn)意識障礙,意識障礙的分級： 嗜睡：最輕程度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后又很快入睡。 意識模糊：其程度較嗜睡深。表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。 昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經(jīng)

3、、搖動身體等強刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。 淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。 深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應。,臨床表現(xiàn)意識障礙,在臨床護理過程中，要堅持連續(xù)動態(tài)地觀察，如口腔護理時深昏迷的病人出現(xiàn)吞咽反射，或由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入躁動，均示病情在好轉(zhuǎn)； 如由躁動不安轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，對周圍反應遲鈍，或清醒病人出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡，提示病情加重。,臨床表現(xiàn)頭痛和嘔吐,2、頭痛和嘔吐 頭痛一般見于所有神志清醒的顱腦損傷患者，可由于頭皮或顱骨損傷所致，也可由顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高引起。顱內(nèi)壓升高時顱腦損

4、傷后頭痛的主要原因。 頭痛為局限性的，通常多見于外力作用部位，是由于局部組織損傷及其繼發(fā)的炎癥反應造成的；也可為彌漫性的，常由于腦組織損傷或顱內(nèi)壓升高所致。頭痛與病情的嚴重程度并無一定的關系。 如患者全頭劇烈脹痛，且逐漸加重，并伴有反復嘔吐，應高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生。 反復的噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓的特征性表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn)瞳孔的改變,瞳孔檢查的方法： 檢查瞳孔時，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面 最好用較聚光的光源看 用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔 應注意觀察瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對稱,臨床表現(xiàn)瞳孔的改變,正常的瞳孔： 自然光線下直徑2-5mm 兩側(cè)對稱 等

5、大等圓，邊緣整齊 對光反射靈敏 亮光下瞳孔可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復原。,臨床表現(xiàn)瞳孔的改變,瞳孔的生理改變： 正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關。 1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時期，以后隨著生長發(fā)育，瞳孔會逐漸變小。 近視眼瞳孔大于遠視眼。 交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時，瞳孔會擴大； 副交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等，瞳孔會變小。,臨床表現(xiàn)瞳孔的改變,瞳孔改變的意義： 臨床多見的一側(cè)瞳孔擴大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀

6、 雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn) 雙側(cè)瞳孔時大時小，變化不定，常為腦干受損 雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn) 使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴大 因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較,臨床表現(xiàn)錐體束征,錐體束行程中任何部位的損傷都會表現(xiàn)出錐體束征。主要表現(xiàn)是運動神經(jīng)的受損，在醫(yī)生的查體中較為重要。 對比檢查雙側(cè)的肌力、肌張力、感覺和病理反射，常見以下情況：單側(cè)癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應考慮對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷。：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓，且相對穩(wěn)定，多為對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)廣泛損傷。：

7、交叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。：在傷后一段時間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進行性加重，應考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。,臨床表現(xiàn)腦疝,腦疝（brain herniation）是顱內(nèi)壓增高的嚴重后果。 由于顱內(nèi)壓增高超過一定限度,腦組織可從高壓力區(qū)向低壓區(qū)移位,有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道,從而產(chǎn)生一系列嚴重的臨床癥狀和體征。常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。,臨床表現(xiàn)腦疝,顱內(nèi)壓（ICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。 成人正常顱內(nèi)壓：0.72.0kpa（70200mmH2O） 兒童正常顱內(nèi)壓：0.51.0kpa（50100mmH2O） 我科常見顱內(nèi)壓增

8、高的原因有：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等導致腦水腫；高碳酸血癥，PaCO2增高，腦血管擴張，腦血流量增多；腦積水。,臨床表現(xiàn)腦疝,頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型臨床表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高的“三主征”,正常視神經(jīng)乳頭,水腫視神經(jīng)乳頭,臨床表現(xiàn)腦疝,小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝) 幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下 臨床特點：頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷?；杳院笠粋?cè)瞳孔散大，偏癱。,枕骨大孔疝 幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。 臨床特點：突然呼吸不規(guī)則或停止。,臨床表現(xiàn)全身性改變,（一）生命體征的改變： 先測呼吸

9、脈搏血壓，腦干中樞性高熱。 “兩慢一高”（脈搏、呼吸慢，血壓高，即cushing征），腦疝早期癥狀。 枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。,臨床表現(xiàn)全身性改變,（二）水、電解質(zhì)代謝紊亂： 低鈉血癥：顱腦損傷時，直接或間接影響下丘腦功能，導致水鹽代謝激素的分泌異常。 高鈉血癥：較低鈉血癥少見。 （三）腦性肺水腫：可見于嚴重顱腦損傷患者。,臨床表現(xiàn)全身性改變,（四）應激性潰瘍： 重型顱腦損傷后發(fā)生率高 發(fā)生原因：腦損傷后下丘腦釋放過多的兒茶酚胺和交感神經(jīng)興奮有關，在上述因素作用下，胃十二指腸粘膜血管強烈收縮，抗酸能力減弱，粘膜缺血壞死，病理檢查見到類似淺表性胃炎表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)：嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，如果出血較

10、迅猛，也可嘔吐鮮血，同時伴有失血性休克。,臨床表現(xiàn)全身性改變,（五）凝血機制障礙： 重型顱腦損傷后約半數(shù)病人可出現(xiàn)凝血機制障礙 腦組織富含組織凝血活酶（tissue thromboplatin），傷后釋放入全身循環(huán)中，通過外源性途徑激活凝血機制并致級聯(lián)反應。嚴重者表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。,2020/10/9,22,可編輯,顱腦損傷分型,顱腦損傷病人的病人按格拉斯哥昏迷記分法（Glasgow coma scale，GCS）分為輕、中、重三型。,顱腦損傷分型,輕型：1315分，昏迷30分鐘 中型：912分，昏迷30分鐘6小時 重型：38分，昏迷6小時或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小

11、時以上者。,重癥顱腦損傷的護理,重癥顱腦損傷的患者昏迷時間長，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護理復雜，死亡率高，除應及時診斷和搶救治療外，還應精心合理的加強臨床護理，這不僅是搶救患者生命的關鍵，也是對鞏固手術治療效果和促進病人康復、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。,（一）病情觀察,1、意識：重型顱腦損傷病人均有不同程度的意識障礙，護士可通過呼喚病人的名字，簡單的對話，用手輕拍、捏病人皮膚、壓迫眶上神經(jīng)等，判斷病人的意識狀態(tài)。 2、瞳孔：瞳孔是反映重型顱腦損傷病情變化的窗戶。一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍和消失、且伴有呼吸深大，脈搏慢而有力，血壓升高，提示可能發(fā)生腦疝，應快速靜脈滴注20%甘露醇250

12、ml；原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等圓，但病人生命體征平穩(wěn)，無意識障礙，應加以區(qū)分，不能混淆。 3、生命體征的觀察：呼吸、脈搏、血壓和體溫的變化。,（一）病情觀察,4、顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測 顱內(nèi)壓監(jiān)測：是采用傳感器和監(jiān)護儀動態(tài)測定顱內(nèi)壓的一種方法。目前已被認為是直接診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準確的方法。 ICP值正常：515mmHg 輕度增高：1620mmHg 中度增高：2140mmHg 重度增高：41mmHg,顱內(nèi)壓監(jiān)測儀,（二）加強呼吸道護理,1、呼吸通暢是重癥顱腦損傷病人搶救的關鍵。 2、給氧：重型顱腦損傷均有不同程度的腦缺氧，應確保有效供氧，一般吸氧濃度在 30%50%，保持

13、血氧飽和度95%。 3、對深昏迷或昏迷時間較長，呼吸道不暢以及痰液粘稠不易吸出的患者應及時行氣管切開。,氣管切開病人,（二）加強呼吸道護理,氣管套管有兩種：合成塑料類的一次性套管和金屬套管。 應根據(jù)病人的病情，選擇適宜的氣管套管： 選擇合成塑料類套管：病情危重隨時需使用呼吸機患者；易出血患者 ；帶管時間短；易誤吸，嘔吐 選擇金屬套管：預計帶管時間長；無需聯(lián)接呼吸機；拔管前的試堵階段。,（二）加強呼吸道護理,氣管切開護理： 病房環(huán)境要求：設單人病人，室溫1820，濕度50%70%，定時通風消毒，限制探視，防止交叉感染。 保持氣道通暢，及時吸痰； 嚴格無菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗細要

14、適宜，吸痰每次不超過15 秒，吸痰時動作應輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血，吸痰后聽診肺部評價效果，同時應注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。 經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。 氣道濕化：由于氣管切開病人呼吸的空氣未經(jīng)鼻粘膜過濾、濕潤或高熱等多種原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而發(fā)生堵管現(xiàn)象。常用措施有：氣切處敷濕鹽水紗布；霧化吸入；間歇氣管內(nèi)直接滴入藥物；持續(xù)氣管內(nèi)滴注；微量泵。（前三種為臨床常用濕化方法）,（二）加強呼吸道護理,氣管套管護理： 觀察氣切處有無滲血及皮下氣腫； 每班護士及時檢查固定有無松動，固定帶松緊以能夠穿過一指為宜； 每日更換氣墊紗布12次，如被污染隨時更換，套管周圍

15、皮膚用0.5%碘伏消毒，12次/天，以防切口感染。 金屬氣管套管，每68小時清洗消毒內(nèi)套管一次。 塑料一次性套管做好氣囊管理：氣囊的充氣，目的是封閉套管與氣管壁間隙，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道。 監(jiān)測囊內(nèi)壓力表46小時一次，維持囊內(nèi)壓力在2532cmH2O。,氣囊測壓表,（二）加強呼吸道護理,堵管和拔管： 氣管切開導管拔管前常規(guī)更換金屬套管后進行堵管。 先堵1/2觀察24小時，無呼吸困難者再全堵，觀察2448小時，呼吸平穩(wěn)即可拔管。 拔管后切口不必縫合（因環(huán)狀軟骨愈合較快，縫合后反是肉芽向內(nèi)生入氣管），可用油紗布或消毒紗布遮蓋，及用蝶形膠布固定。 觀察切口有無漏氣及分泌物滲出，切口一

16、般35天愈合。,（三）體位及皮膚護理,病情不穩(wěn)定或隨時有嘔吐者，取平臥位頭偏向健側(cè)； 病情穩(wěn)定者，頭部抬高1530，以利腦部靜脈回流，降低顱內(nèi)壓； 去骨瓣減壓者，避免骨窗處受壓； 小腦、腦干腫脹和后顱手術者，去側(cè)俯臥位，8h內(nèi)禁用枕頭，防止腦干和枕部受壓，引起枕骨大孔疝。 經(jīng)常改變體位，翻身、扣背，每2h一次，保持床單平整、干燥，預防褥瘡。,（四）管道護理,重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身。 各管道一般護理常規(guī)： 保持管道通暢； 注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)； 嚴格無菌操作，預防繼發(fā)感染； 還應加強對躁動患者的保護性制動管理，以防管道脫落或患者自行拔

17、出而引來更多的護理問題。,腦室引流管,腦室引流裝置高于頭部10-15cm或遵醫(yī)囑，每日引流量不超過300500ml。,抗返流引流尿袋,（五）脫水治療的護理,脫水治療：用20%甘露醇250ml ivgtt q68h （30min內(nèi)快速靜滴）,呋塞米2040ml iv q68h ，交替使用 脫水治療期間記錄24h出入量，腦腫脹高峰期控制輸液量2000ml qd。 了解有無電解質(zhì)紊亂和腎功能損害，有腎功能不全者慎用甘露醇。 注意保護靜脈，甘露醇對組織刺激性強，若滲入皮下，可致組織壞死。護士要勤觀察，發(fā)現(xiàn)穿刺處皮膚腫脹，應用50%硫酸鎂局部濕敷或封閉，并更換另一肢體靜脈穿刺。,（六）亞低溫治療的護理,

18、亞低溫（3035）治療能明顯改善腦缺血后神經(jīng)功能障礙，減輕腦病理組織學和生化損害程度。降溫越早越好，須搶在腦水腫發(fā)生前開始，以阻斷惡性循環(huán)，保護腦細胞。 保持較低的室溫（1820）. 降溫前先行人工冬眠，待病人反射消失、進入冬眠狀態(tài)后再開始降溫。 降溫速度以每小時1為宜，降溫標準以肛溫3235為宜，一般持續(xù)37天。 固定好傳感器，翻身或治療時動作應輕柔，檢查固定情況，防止脫落。 冬眠降溫期間嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征，防止冬眠所致低血壓發(fā)生。防止降溫所致局部凍傷，加強皮膚護理。,亞低溫機及冰毯,（七）加強營養(yǎng)支持療法,常用的營養(yǎng)供給方法有腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)兩種。EN對維持胃腸功能較TPN有較多的優(yōu)越性。顱腦損傷的病人絕大多數(shù)胃腸道消化吸收功能較健全，因此應首選