內(nèi)科學(xué)_各論_疾?。禾ゼS吸入綜合征_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 胎糞吸入綜合征 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,別名：,胎便吸入綜合征,胎糞吸入性肺炎,胎糞吸入綜合癥,新生兒感染性肺炎。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,身體部位：,胸部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,科室：,小兒科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,簡(jiǎn)介：,胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）也稱為胎糞吸入性肺炎（meconium aspiration pneumonia），主要是胎兒在宮內(nèi)或出生過程中吸入染有胎糞的羊水，發(fā)生氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥和一系列全身癥狀，嚴(yán)重者發(fā)展成呼吸衰竭或死亡,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎

2、糞吸入綜合征,簡(jiǎn)介：,多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。病史中往往有胎兒窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤功能不全、難產(chǎn)等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,胎糞吸入綜合征原因_由什么原因引起胎糞吸入綜合征 （一）發(fā)病原因 1.宮內(nèi)窘迫 大量羊水胎糞吸入可以在產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)時(shí)、產(chǎn)生啟動(dòng)和分娩階段。一般認(rèn)為MAS與胎兒宮內(nèi)窘迫相關(guān)，當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中發(fā)生窒息和急性或慢性低氧血癥時(shí)，體血流重新分布，腸道與皮膚血流量減少，致使腸,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,壁缺血痙攣、肛門括約肌松弛而排出胎糞。活產(chǎn)兒中胎糞污染羊水的發(fā)生率約為12%21.9%。缺氧對(duì)胎兒呼吸中樞的刺激使呼吸運(yùn)動(dòng)由不規(guī)則而逐漸發(fā)生強(qiáng)有力

3、的喘息，將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)；而胎兒娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。過期產(chǎn)兒由于腸道神經(jīng)系統(tǒng)成熟度和腸肽水平的提高,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,以及胎盤功能不良，發(fā)生MAS可能性比足月兒增加。 2.胎兒的成熟情況 目前資料并不完全支持MAS與胎兒宮內(nèi)窘迫的相關(guān)性，從胎兒心率變化、Apgar評(píng)分、胎兒頭皮血pH值等指標(biāo)與羊水胎糞污染并不呈現(xiàn)相關(guān)。但根據(jù)MAS隨胎齡危險(xiǎn)性增高看，提示宮內(nèi)胎糞排出與胎兒副交感神經(jīng)發(fā)育成熟及,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,對(duì)于臍帶受壓迫后的反射性調(diào)節(jié)有關(guān)，而且胎糞排出也反映了胎兒消化道的發(fā)育成熟帶來(lái)的自然現(xiàn)象。在胎兒受到刺激時(shí)（

4、受擠壓、臍帶結(jié)、窒息、酸中毒等），胎兒肛門括約肌松弛并排出胎糞入羊水中，同時(shí)反射性開始深呼吸，將污染的羊水及胎糞吸入氣道和肺內(nèi)。 3.產(chǎn)程中胎兒窘迫 正常情況下，肺內(nèi)分,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,泌液保持肺液向羊膜囊流動(dòng)，胎兒宮內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)的實(shí)際幅度非常小，即使出現(xiàn)少量胎糞進(jìn)入羊水并不會(huì)被大量吸入肺內(nèi)。但在妊娠后期隨羊水減少、產(chǎn)程發(fā)動(dòng)開始刺激胎兒等因素，可能表現(xiàn)為胎兒出現(xiàn)窘迫的跡象而吸入肺內(nèi)。 （二）發(fā)病機(jī)制 1.氣道阻塞和肺內(nèi)炎癥 進(jìn)入氣道的黏稠的胎糞顆粒可以完全,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,阻塞支氣管，造成機(jī)械性梗阻，導(dǎo)致肺葉或肺段不張。肺泡通氣-血流灌注平衡失調(diào)；

5、小氣道內(nèi)的活瓣性阻塞更易導(dǎo)致氣胸、間質(zhì)性肺氣腫或縱隔氣腫，加重通氣障礙，產(chǎn)生急性呼吸衰竭。胎糞內(nèi)膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酸等的刺激作用，以及隨后的繼發(fā)感染均可引起肺組織化學(xué)性、感染性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生低氧,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,血癥和酸中毒。當(dāng)氣道部分阻塞時(shí)因氣道壓力高，使氣體進(jìn)入外周肺泡較容易，而排出氣體壓力較低，使氣道部分阻塞成為完全阻塞，外周肺泡氣體滯留導(dǎo)致肺氣腫。肺組織過度膨脹時(shí)表現(xiàn)為肋間飽滿、下壓橫膈等征象。在大小氣道內(nèi)的胎糞，可以刺激黏膜，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和化學(xué)性肺炎。 2.通氣和換氣功能障,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,礙 出生后復(fù)蘇搶救時(shí)如果氣道內(nèi)的胎糞

6、沒有及時(shí)吸引清除，會(huì)逐漸向小氣道及外周肺組織內(nèi)移動(dòng)，進(jìn)入肺泡的胎糞則可以抑制肺表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致局部肺泡萎陷。肺部在以上原因的綜合影響下，通氣和換氣功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為持續(xù)低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。進(jìn)入肺泡的胎糞,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,顆?？梢粤⒓幢环闻菥奘杉?xì)胞吞噬和消化。 3.透明膜形成 由于MAS往往伴有產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的缺氧，可能在生后早期肺部的病理?yè)p傷方面起更大的影響。氣道和肺泡上皮細(xì)胞可以因缺氧而變性、壞死、脫落，肺泡內(nèi)有大量滲出和透明膜形成。 4.肺動(dòng)脈高壓與急性肺損傷宮內(nèi)低氧血癥會(huì)引致肺血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,

7、管肌層肥大，成為肺血管阻力增高的原因之；圍生期窒息、酸中毒、高碳酸血癥和低氧血癥則使肺血管收縮、發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓癥（persistent pulmonary hypertension ,PPH），出現(xiàn)心房或?qū)Ч芩降挠蚁蜃蠓至?，進(jìn)一步加重病情。近年研究證明MAS可引起肺血管內(nèi),內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,病因：,皮損傷，并可使肺泡型細(xì)胞受損、肺表面活性物質(zhì)減少，出現(xiàn)肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現(xiàn)，形成肺水腫、肺出血，使缺氧加重。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,癥狀及病史：,胎糞吸入綜合征癥狀_胎糞吸入綜合征有什么癥狀 患兒病情輕重差異很大，按缺氧損害的嚴(yán)重程度和胎糞污染羊水吸入

8、的量及黏滯度而不同。吸入較少者出生時(shí)可無(wú)癥狀；大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。 1.胎糞污染 胎糞污染羊水，若患兒在宮內(nèi)暴露于胎糞污染的羊水時(shí)間46h，出生,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,癥狀及病史：,時(shí)全身皮膚、指趾甲和臍帶被染成黃綠色或深綠色。 2.呼吸窘迫 多數(shù)患兒常在生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率60次/min）、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、呻吟、三凹征。由于胎糞污染羊水的嚴(yán)重程度不一，呼吸窘迫的程度亦可輕重不一，一般病例常在出生后4h內(nèi)出現(xiàn)。輕度者僅表現(xiàn)為暫時(shí)性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,癥狀及病史：,呼吸困難，往往能自愈。較重者存在呼吸困難和青紫，但需吸入40%氧氣即能

9、維持正常的PaO2和PaCO2。嚴(yán)重者可在生后數(shù)分鐘內(nèi)死亡或生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和青紫，一般氧療無(wú)效，需要機(jī)械通氣等綜合治療。一些患兒開始時(shí)可僅表現(xiàn)輕度呼吸窘迫，但是幾小時(shí)后可因化學(xué)性肺炎而致病情惡化。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,癥狀及病史：,3.氣道阻塞至桶狀胸 稠厚的胎糞污染的羊水吸入氣道后，可致患兒氣道阻塞或半阻塞。兩肺先常有鼾音、粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音。急性氣道阻塞的臨床表現(xiàn)為喘鳴狀呼吸，青紫，必須立即作氣管內(nèi)吸引。氣道半阻塞的患兒因氣體潴留而致胸廓前后徑增大呈桶狀胸、呼吸淺促，呼吸音降低或濕啰音,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,癥狀及病史：,和喘鳴。如臨床癥狀突

10、然惡化則應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸，其發(fā)生率在20%50%，當(dāng)發(fā)生氣胸時(shí)可突然出現(xiàn)發(fā)紺和呼吸困難加重。 4.持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 部分患兒可并發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（參見持續(xù)肺動(dòng)脈高壓），因有大量右向左分流，除引起嚴(yán)重青紫外，還可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肝大等心衰表現(xiàn)。 5.其他 嚴(yán),內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,癥狀及病史：,重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識(shí)障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,診斷：,胎糞吸入綜合征鑒別診斷_如何診斷胎糞吸入綜合征 診斷 對(duì)MAS臨床診斷主要有下述幾點(diǎn)： 1.宮內(nèi)窘迫史 有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息者，可以在出生后1、

11、5、10min進(jìn)行Apgar評(píng)分，低于3分，為嚴(yán)重窒息可能。但嚴(yán)重MAS者Apgar評(píng)分可能在36分，與臨床呼吸窘迫程度,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,診斷：,不成比例相關(guān)。 2.分娩時(shí)有胎糞污染羊水 此為發(fā)生呼吸窘迫的重要臨床診斷依據(jù)。如果在分娩時(shí)有大量胎糞在嬰兒皮膚、指甲、臍帶污染，或從口腔、氣道吸引出胎糞，則對(duì)于呼吸窘迫的病因基本可以確定。 3.臨床出現(xiàn)呼吸困難癥狀 一般表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，有肋間凹陷征。在出生后122,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,診斷：,4h，隨胎糞進(jìn)入外周肺而表現(xiàn)出呼吸困難加重，氣道吸引出胎糞污染的液體。呼吸困難的原因可以是氣道阻塞使肺泡擴(kuò)張困難，但更由于窒息

12、導(dǎo)致胎兒肺液不能排出和低氧性肺內(nèi)血管痙攣。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)胸廓較飽滿等，系肺氣腫的緣故。 4.放射學(xué)檢查 有胎糞顆粒影、肺不張和肺氣腫等征象。 5,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,診斷：,.血?dú)鈾z查 重癥MAS血?dú)鈾z查表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，可以有嚴(yán)重混合性酸中毒，必須依賴經(jīng)氣道插管和機(jī)械通氣。 鑒別 1.新生兒呼吸窘迫綜合征 早產(chǎn)兒多發(fā)，因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張。起病快、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、吸氣性三凹征、呼氣性呻吟，X線胸片兩肺透亮度普,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,診斷：,遍下降，支氣管充氣征。 2.羊水吸入性肺炎 單純羊水吸入較易吸收，癥狀輕、并發(fā)癥少。,內(nèi)科學(xué)疾病部

13、分：胎糞吸入綜合征,并發(fā)癥：,胎糞吸入綜合征并發(fā)癥_胎糞吸入綜合征有哪些并發(fā)癥 隨梗阻程度不同而并發(fā)肺不張、肺氣腫、縱隔氣腫和氣胸。缺氧酸中毒嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血和肺出血。病程遷延者常有間質(zhì)性肺炎及肺部纖維化。 1.氣漏和氣胸 由于胎糞阻塞小氣道導(dǎo)致氣陷，使肺泡破裂，變成肺大皰，如果胸膜臟層破裂，可以,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,并發(fā)癥：,出現(xiàn)氣胸。如果氣體沿肺泡間質(zhì)小血管鞘漏出，可以造成縱隔氣腫和心包積氣。治療上可以采用胸腔閉式引流治療氣胸，同時(shí)使用肌松劑等抑制患兒過強(qiáng)烈的自主呼吸活動(dòng)。 2.持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 一般采用吸入一氧化氮治療，可參見持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。 3.顱內(nèi)出血和肺出血 缺氧酸中毒

14、嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,并發(fā)癥：,血和肺出血。 4.肺部并發(fā)癥 病程遷延者常有間質(zhì)性肺炎及肺部纖維化。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,胎糞吸入綜合征治療方法_如何治療胎糞吸入綜合征 西醫(yī)治療 1.清除氣道胎糞 分娩時(shí)，在胎兒胸部尚未娩出時(shí)即吸引清除口、鼻和咽后壁的胎糞。如果氣道吸引有大量胎糞存在，應(yīng)反復(fù)吸引，或給予持續(xù)留置氣道插管，以備反復(fù)吸引和機(jī)械通氣治療。如果胎兒娩出時(shí)已經(jīng)處于呼吸抑制狀態(tài)，應(yīng)立即,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,考慮給予氣道插管。氣道插管下吸引一般采用生理鹽水清洗和吸引。反復(fù)氣道吸引可能降低MAS臨床危重程度，但是經(jīng)反復(fù)吸引的M

15、AS發(fā)展為依賴呼吸機(jī)治療的情況仍比較普遍。由于胎糞污染羊水可以被吞咽，因此在胎兒出生后趨穩(wěn)定時(shí)，可以經(jīng)胃管吸引，以防止胃內(nèi)容物反流，再吸入肺內(nèi)。 2.氧療 對(duì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,于有呼吸困難者可以吸氧，并可以給予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），37cmH2O，以保持?jǐn)U張中小氣道，改善通氣和灌流。如果吸入100%氧時(shí)，動(dòng)脈氧分壓仍然低于50mmHg，應(yīng)給予氣道插管和機(jī)械通氣。 3.常規(guī)機(jī)械通氣（CMV） CMV應(yīng)用原則為適當(dāng)加快通氣頻率，降低PEEP，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,保持分鐘通氣量足夠，避免過大潮氣量通氣。因此可以采用的參數(shù)為，通氣模式采用定容或定壓

16、A/C或SIMV，供氣時(shí)間0.5s，通氣頻率4060次/min，PEEP在23cmH2O，潮氣量在6ml/kg，每分通氣量為240360ml/kg，PIP 2025cmH2O。 如果,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，可以先采用觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)，獲得相對(duì)合適的實(shí)際通氣頻率，如5060次/min，盡量控制少用或不用鎮(zhèn)靜藥和肌松劑。對(duì)抗可能造成顱內(nèi)血壓和血流的劇烈波動(dòng)，但抑制自主呼吸會(huì)降低氣道內(nèi)纖毛黏液系統(tǒng)借助咳嗽運(yùn)動(dòng)將氣道內(nèi)容物排出。如果自主呼吸比較強(qiáng)烈，有煩躁不安，也可以用,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,SIMV PSV或PSV模式通氣，可以降低平均氣道壓（M

17、AP），從而減少肺泡壓力差劇烈變化導(dǎo)致的氣胸。呼氣時(shí)間宜適當(dāng)延長(zhǎng)，以避免內(nèi)源性PEEP形成帶來(lái)肺泡破裂和氣漏。 4.高頻通氣（HFOV） HFOV是目前治療MAS普遍采用的通氣方式，其優(yōu)點(diǎn)為持續(xù)擴(kuò)張氣道，增加肺泡通氣量，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,有助于改善通氣-灌流比例。對(duì)于足月新生兒HFOV的參數(shù)一般采用10Hz （600次/min），振蕩幅度一般在3040cmH2O，達(dá)到肉眼可視小兒胸廓振動(dòng)，通過調(diào)節(jié)PEEP使MAP較CMV時(shí)高23cmH2O，一般在1525cmH2O。HFOV進(jìn)行12h后，會(huì)使深部氣道和肺泡,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,內(nèi)的吸入物逐漸排出，氧合

18、狀況會(huì)有所改善，二氧化碳排出效率提高。 5.肺表面活性物質(zhì) 由于胎糞可以抑制肺表面活性物質(zhì)功能，同時(shí)窒息缺氧也導(dǎo)致肺泡型上皮細(xì)胞合成分泌表面活性物質(zhì)障礙。因此外源性表面活性物質(zhì)治療成為一種可以選擇的方法。 一般用表面活性物質(zhì)治療后3h，氧和指數(shù)（,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,OI=FiO2MAP100/PaO2）由給藥前的平均36下降到24，給藥后1224h FiO2由1.0下降到0.73，提示肺表面活性物質(zhì)治療MAS后短期內(nèi)可以顯著提高氣血交換及氧合水平，改善通氣效率。臨床研究采用多劑量表面活性物質(zhì)可以顯著改善低氧血癥。 Findlay等,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,

19、應(yīng)用牛肺肺表面活性物質(zhì)制劑（survanta）隨機(jī)對(duì)照治療40例MAS得到顯著臨床效果。在給藥組20例中，作者采用氣道插管側(cè)孔連續(xù)注入技術(shù)，將每千克體重150mg肺表面活性物質(zhì)制劑（survanta）在20min內(nèi)給入，同時(shí)保持機(jī)械通氣不停。給藥后使a/A比值由0.09升高到0.,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,30以上，OI由24下降到10以下，多數(shù)患兒需在隨后的612h內(nèi)再給予12劑（首劑的半量），方可使療效穩(wěn)定。此種治療使得機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)的減少，以及對(duì)氧療依賴程度較低。 6.吸入一氧化氮（NO） 由于窒息導(dǎo)致的持續(xù)肺血管痙攣，可以發(fā)展成持續(xù)肺動(dòng)脈高壓癥，表現(xiàn)為機(jī)械通,內(nèi)科

20、學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,氣依賴60%氧供，動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔出現(xiàn)右向左分流，三尖瓣反流等，可以經(jīng)床旁彩超測(cè)定出。 應(yīng)用帶吸入NO供氣裝置的呼吸機(jī)（如西門子300型），可將NO氣體以低流量接入供氣回路。如NO鋼瓶供氣濃度為110-3。（1000ppm,1ppm=1/1000000體積），目標(biāo)濃度為1,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,0ppm，可獲得應(yīng)用電化學(xué)或光化學(xué)技術(shù)的NO/NO2濃度測(cè)定儀，從三通接口連續(xù)抽樣，測(cè)定出實(shí)際進(jìn)入患兒肺部的NO濃度。常用的起始濃度為1020ppm，在有效時(shí)逐漸下調(diào)為510ppm，治療時(shí)間為13天。治療有效者，可以在吸入NO后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，動(dòng)脈氧分壓提高10mmHg，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,吸入氧氣濃度下降10%20%，同時(shí)可以經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)右向左分流轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向分流或左向右分流，提示肺動(dòng)脈壓開始下降。 7.體外膜肺（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO） 為生命支持技術(shù)中挽救肺功能喪失的主要手段。系采用頸外靜脈引流,內(nèi)科學(xué)疾病部分：胎糞吸入綜合征,治療：,出血液，經(jīng)膜氧和器完成氣血交換、加溫、抗凝等步驟后，