泌尿系統(tǒng)疾病的影像表現(xiàn)

1、泌尿系統(tǒng)影像診斷學(xué),北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 放射科 譚麗麗,內(nèi)容,泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查方法 泌尿系統(tǒng)正常影像表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)異常影像表現(xiàn) 常見的泌尿系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷,包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道 缺乏自然對比，需用造影檢查 目前CT、USG、MRI已廣泛應(yīng)用,泌尿系統(tǒng)影像檢查技術(shù),X線檢查 USG檢查 CT檢查 MRI檢查,泌尿系統(tǒng)影像檢查技術(shù),尿路平片 尿路造影 排泄性尿路造影（IVP） 腎具有排泄含碘對比劑的能力 逆行性尿路造影,逆行腎盂造影、逆行尿道造影 尿道與外界相通 血管造影,正常X線表現(xiàn),腎臟位于第12胸椎至第3腰椎之間，一般右腎略低于左腎 正常腎影邊緣光滑、密度均勻 腎影長約

2、12-13cm，寬約5-6cm 側(cè)位片上，腎影與腰椎重疊 腎脊角正常15-25 正常輸尿管不能顯示，膀胱一般也不易成影,包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道,KUB,目的：觀察結(jié)石 觀察腹部鈣化 觀察腎臟位置與輪廓 作為造影的對照片 前2-3日禁做鋇劑檢查，空腹排尿,KUB,原理：碘劑注入靜脈后，幾乎全部由腎小球?yàn)V過而排入腎盞 和腎盂內(nèi) 觀察目的：腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱內(nèi)腔 大致了解腎的排泄功能 造影劑：非離子型造影劑 碘海醇 檢查前準(zhǔn)備：禁食禁水、清潔腸道,排泄性尿路造影 （靜脈性腎盂造影） Intravenous Urography phtography(IVP),IVP 取仰臥位,先攝KUB，

3、然后行造影檢查 注藥時(shí)下腹使用腹帶，暫時(shí)阻斷輸尿管，以使用對 比劑充盈腎盞和腎盂 注藥后1-2分鐘攝片，顯示腎實(shí)質(zhì)影像 注藥后15、30分鐘分別攝取雙側(cè)腎區(qū)片 如腎盞、腎盂顯影良好，則除去腹帶并攝取全腹片， 此時(shí)輸尿管和膀胱亦顯影,IVP操作,逆行性尿路造影,包括逆行性腎盂造影、逆行性膀胱造影 行膀胱鏡檢查時(shí)，將導(dǎo)管插入輸尿管內(nèi)，透視下緩慢注 入對比劑，而使腎盂、腎盞顯影的方法 適用于排泄性尿路造影顯影不佳患者,腎實(shí)質(zhì)：注入對比劑后1-2分鐘顯影 腎盞：注入對比劑后2-3分鐘后腎盞和腎盂開始顯影，15-30 分鐘顯影最濃 腎小盞分為兩部分：體部和穹窿部 腎大盞分為三部分：頂端、峽部、基底部 腎

4、盂形態(tài)有：喇叭狀、分支型、壺腹型,正常腎臟IVP表現(xiàn),正常腎盂、腎盞表現(xiàn),正常多見,分枝型腎盂,壺腹型腎盂,分枝型腎盂,分枝型腎盂,壺腹型腎盂,分枝型腎盂,壺腹型腎盂,分枝型腎盂,正常輸尿管IVP表現(xiàn),輸尿管： 注入對比劑后30分鐘后，解除腹部壓迫帶后，輸尿管顯影，全長約25-30cm，寬度約為3-7mm 可分為三段：腹段、盆段和壁內(nèi)段 三個(gè)生理狹窄：與腎盂連接處、越過骨盆緣即與髂血管相 交處和進(jìn)入膀胱處 正常輸尿管邊緣光整，具有柔和感，蠕動,正常膀胱IVP表現(xiàn),正常容量為350-500ml 前后位觀察，充盈較滿的膀胱呈類圓或橫置的橢圓形 位于恥骨聯(lián)合上方，邊緣光滑整齊 其頂部可以略凹，系子宮

5、或乙狀結(jié)腸壓迫所致,正常IVP,逆行尿路造影表現(xiàn),與排泄性尿路造影不同，逆行尿路造影不能顯示腎實(shí)質(zhì) 腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及尿道的顯示情況基本相同 腎盂回流：造影劑注射壓力過高，造成造影劑回流入腎小管或血管周圍等處，造成各種特殊的表現(xiàn),泌尿系造影異常表現(xiàn) 腎盂、腎盞受壓、變形、移位 腎盂、腎盞破壞 腎盂、腎盞或輸尿管內(nèi)充盈缺損 腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張積水,正常CT表現(xiàn),1、平掃 腎：圓形或橢圓形軟組織密度影，邊緣光滑銳利 腎實(shí)質(zhì)密度是均勻一致的，不能分辨皮、髓質(zhì) 腎竇脂肪呈低密度，腎盂為水樣密度 輸尿管：圓點(diǎn)狀軟組織影 膀胱：水樣密度,2、增強(qiáng)檢查 腎皮質(zhì)期：注藥后1分鐘內(nèi)掃描，腎血管和皮質(zhì)

6、強(qiáng)化 腎實(shí)質(zhì)期：注藥后2分鐘左右掃描，髓質(zhì)強(qiáng)化類似或略高于皮質(zhì) 腎盂期：注藥后510分鐘掃描，腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度下降，腎盂、 腎盞、輸尿管內(nèi)可見對比劑濃集,正常CT表現(xiàn),輸尿管：延遲掃描輸尿管腔內(nèi)充盈對比劑而呈為圓點(diǎn)狀 致密影 膀胱：膀胱壁于掃描早期即強(qiáng)化，延遲期可見含對比劑 的尿液自輸尿管膀胱入口處噴入；膀胱腔內(nèi)出現(xiàn) 液-液平面,平掃,皮質(zhì)期,實(shí)質(zhì)期,腎盂期,正常MRI表現(xiàn),平掃：T1WI：腎皮質(zhì)信號較髓質(zhì)高 T2WI：腎皮、髓質(zhì)為高信號 增強(qiáng)：腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)信號升高 MRU：正常時(shí)類似于尿路造影片，梗阻時(shí)可顯示擴(kuò)張的 腎盞，腎盂和輸尿管均呈高信號,異常影像學(xué)表現(xiàn),尿路造影異常X線表現(xiàn) 1、腎實(shí)質(zhì)

7、顯影異常：僅在排泄性尿路造影顯示 不顯影；淺淡；增強(qiáng) 2、同側(cè)雙腎盂雙輸尿管 3、腎盂、腎盞受壓：囊腫、腫瘤、膿腫、血腫、腎周病變 4、腎盂、腎盞破壞：惡性腫瘤、結(jié)核 5、腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱內(nèi)充盈缺損 6、腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱擴(kuò)張積水：梗阻性病變有腫 瘤、結(jié)石、血塊及炎性狹窄；非梗阻多為先天性病變,異常影像學(xué)表現(xiàn),異常CT/MRI表現(xiàn) 腎臟 1、腎臟數(shù)目、位置、大小、形態(tài)改變 2、腎實(shí)質(zhì)異常：密度不同的腎實(shí)質(zhì)腫塊，較大腫塊致腎形 態(tài)改變 3、集合系統(tǒng)異常：腎盂腎盞積水，腎盂腎盞壁增厚和腎盂 腎盞腫塊 4、腎周異常：腎周脂肪改變，積液，腫瘤周圍侵犯，筋 膜增厚,異常影像學(xué)表現(xiàn),輸尿管

8、1、輸尿管擴(kuò)張 2、輸尿管腔內(nèi)腫塊 3、輸尿管壁增厚 膀胱 1、膀胱大小、形態(tài)異常 2、膀胱壁增厚 3、膀胱腫塊 3、膀胱移位,常見泌尿系統(tǒng)疾病的影像診斷,尿路梗阻與腎盂積水 泌尿系先天性發(fā)育異常 泌尿系結(jié)石 泌尿系感染性病變 -結(jié)核 泌尿系囊腫-腎囊腫與多囊腎 泌尿系腫瘤,一 、尿路梗阻與腎盂積水,腎盂積水（hydronephrosis） 為多種原因所致的癥候群 常見原因?yàn)榻Y(jié)石、腫瘤或炎性狹窄等后天性原因引起尿路梗阻 梗阻可引起上方管腔壓力增高，致腎盂腎盞擴(kuò)大， 腎皮質(zhì)逐漸萎縮 線檢查確定梗阻部位、性質(zhì)、積水程度及腎功能損害情況， 是較常用的方法,靜脈腎盂造影：一般分輕、中、重三度 1、輕度

9、（早期）： 最早腎小盞杯口輕微變鈍 穹窿部變?yōu)閳A鈍 腎盂腎盞輕微擴(kuò)張,腎積水分度,2、中度 腎小盞扁平圓鈍，呈球狀甚至囊狀 腎大盞頸部相對變寬變短 腎盂下緣由凹面變?yōu)槁⊥?腎積水分度,3、重度 腎盂擴(kuò)張，圓形 腎盂腎盞連成一體，顯示為一個(gè)多房的囊袋 腎功能損害，嚴(yán)重時(shí)腎不顯影,腎積水分度,腎積水原因輸尿管狹窄,腎積水原因腫瘤壓迫,腎積水CT診斷CT Diagnosis of Hydronephrosis,泌尿系先天性發(fā)育異常,腎臟數(shù)目異常 孤立腎 （與異位腎、腎發(fā)育不良、手術(shù)切除鑒別） 腎臟數(shù)目位置異常 1、單純異位腎 盆腔、下腹部、縱隔、胸腔 2、游走腎 由于有較長腎血管，在腹腔內(nèi)有 較大活

10、動度,腎臟旋轉(zhuǎn)異常 最常見腎臟沿長軸旋轉(zhuǎn)異常 腎臟形態(tài)異常 融合腎：為兩腎一極且多為下極相互融合，狀如馬蹄。尿路 造影顯示腎位置低，下極融合成峽部，腎軸自外上 斜向內(nèi)下，腎盂位于前方，而腎盞指向后方，可并 有腎積水和結(jié)石 分葉腎：腎葉融合不完全，表面有淺溝 駝峰腎：腎表面局限隆突，多發(fā)生在左腎上中部 腎柱排列異常 腎發(fā)育不全 腎實(shí)質(zhì)減少而結(jié)構(gòu)正常,右腎缺如,雙側(cè)重復(fù)腎盂,左側(cè)雙腎盂部分雙輸尿管,異位腎 系胎兒期腎上升過程中發(fā)生異常所致 多位于盆腔內(nèi)，少數(shù)位于膈下，甚至后縱隔內(nèi) 表現(xiàn)類似正常腎，惟位置有所不同,泌尿系結(jié)石,腎和輸尿管結(jié)石 臨床表現(xiàn)：向下腹部和會陰部的放射性疼痛及血尿 結(jié)石梗阻還可

11、造成腎盂、腎盞、輸尿管擴(kuò)張積水 結(jié)石常由多種化學(xué)成分構(gòu)成，包括草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽和胱氨酸鹽,泌尿系結(jié)石,90%為不透光結(jié)石，可由平片顯示，稱陽性結(jié)石 少數(shù)則為透光結(jié)石，平片難以顯示，稱陰性結(jié)石 影像檢查：確定結(jié)石部位及腎臟情況，發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石,腎結(jié)石,泌尿系統(tǒng)結(jié)石為常見病，見于青壯年，20-50歲發(fā)病率占90% 腎結(jié)石在泌尿結(jié)石中占首位，單側(cè)，約10%為雙側(cè)，單發(fā)或多發(fā) 病理改變主要是梗阻、積水、感染和黏膜損傷,腎結(jié)石,位于腎盂、腎盞內(nèi) 圓形、卵圓形、 桑椹狀、珊瑚狀高密度影 造影片上與腎盂、腎盞內(nèi)造影劑重疊 腎盂 腎盞可擴(kuò)張積水,腎臟多發(fā)結(jié)石,腎鑄型結(jié)石,腎盂結(jié)石,靜脈腎盂造影前，腹部平片

12、必不可少！,腎結(jié)石的鑒別診斷,膽結(jié)石 側(cè)位片結(jié)石影位于 脊柱前緣的前方,腹部鈣化,腎結(jié)石-側(cè)位片結(jié)石位于脊柱前緣連線的后方,腎結(jié)石CT表現(xiàn),CT平片時(shí)結(jié)石顯示高密度影,腎結(jié)石CT表現(xiàn),輸尿管結(jié)石,多數(shù)來于腎結(jié)石，停留狹窄處 可引起出血及梗阻，年齡20-50歲，放射性腎絞痛伴血尿,輸尿管結(jié)石,影像學(xué)表現(xiàn) X線：輸尿管走行區(qū)陽性結(jié)石 尿路造影：證實(shí)結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)，并能顯示陰性結(jié)石，有無積水表現(xiàn) CT：結(jié)石、積水,輸尿管結(jié)石,雙側(cè)輸尿管結(jié)石,輸尿管結(jié)石，并左腎盂積水,輸尿管結(jié)石并腎盂輸尿管擴(kuò)張,膀胱結(jié)石,由腎結(jié)石下行或原發(fā)于膀胱 較大的膀胱結(jié)石呈分層狀，具特征性 隨體位改變位置,膀胱結(jié)石,二、

13、泌尿系結(jié)核,多為繼發(fā)性，原發(fā)灶在肺內(nèi) 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿痛、膿尿或血尿，并有消瘦乏力、低熱,初期：皮質(zhì)感染 蔓延至髓質(zhì)，形成干酪樣壞死灶，腎乳頭受累發(fā)生潰瘍 腎盂、腎盞破壞 向下蔓延引起輸尿管結(jié)核，管壁增厚、僵直，管腔狹窄、閉塞 腎自截：腎結(jié)核干酪樣病灶引起全腎鈣化,泌尿系結(jié)核,KUB 早期：（一） 進(jìn)展期：腎影增大，局 部隆起， 晚期：腎影縮小，鈣化，云絮狀或環(huán)形鈣化,尿路造影 早期：腎小盞杯口輕微不規(guī)則，鼠咬狀、蟲蝕狀 進(jìn)展期：空洞顯影，腎盞變形，破壞， 晚期： 排泄性尿路造影常不顯影 自截腎 輸尿管：全程擴(kuò)張，不規(guī)則-串珠狀狹窄 膀胱： 輸尿管間嵴腫脹 膀胱不規(guī)則變形-攣縮 對側(cè)腎：積水

14、,IVP（A）示左腎中下盞杯口不規(guī)則破壞，并見小空洞（） 腎動脈造影（B）示相應(yīng)部位迂曲細(xì)小血管,干酪化病灶發(fā)生大片鈣化，甚至全腎鈣化 腎功能喪失,自截腎,腎自截： 右側(cè)腎影縮小，呈不均勻全腎鈣化,CT表現(xiàn) 腎影可增大，模糊/密度降低 空洞顯影，鈣化 腎影縮小，腎積膿/自截 輸尿管壁增厚，周圍間隙模糊 膀胱壁增厚，腔縮小,a.,KUB可見右腎區(qū)云絮狀鈣化；b. IVP檢查，右腎腎盞擴(kuò)張變形，邊緣破壞如蟲蝕狀，并可見其外側(cè)有多個(gè)不規(guī)則含淺淡對比劑的囊腔與之相連； 平掃(c)和對比增強(qiáng)CT(d)可見右腎盞、腎盂擴(kuò)張，并與腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊狀低密度影共同形成不規(guī)則囊腔，腔內(nèi)CT值略高于水，囊壁顯示不均勻增厚

15、和強(qiáng)化,CT平掃（A、B）示雙腎變形，略呈分葉狀，密度不均勻，內(nèi)見厚壁囊變區(qū)，壁及實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度鈣化影（A，）；增強(qiáng)掃描動脈期（C、D）及實(shí)質(zhì)期（E、F）實(shí)質(zhì)及囊壁呈輕、中度強(qiáng)化,腎與輸尿管結(jié)核鑒別診斷 主要依靠尿中查出結(jié)核桿菌及影像學(xué)檢查表現(xiàn) 尿路造影和CT檢查，可以顯示病變范圍、程度和病期，尿路造影能顯示早期腎盞改變 CT能敏感地發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)鈣化和管壁增厚,腎癌,腎腫瘤中90是惡性的，其中腎實(shí)質(zhì)癌最常見 腎實(shí)質(zhì)癌過去稱為腎腺癌，現(xiàn)在公認(rèn)由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，故稱為腎細(xì)胞癌更合理，又因其中透明細(xì)胞癌占85，也常稱為腎透明細(xì)胞癌 主要發(fā)生在中老年，男性多于女性,多見于腎上極或下極 腫瘤周圍可有假

16、性包膜，表面血管豐富 切面呈實(shí)性，常有壞死、出血和囊變，并可有鈣化 晚期腎癌發(fā)生周圍侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腎靜脈內(nèi)瘤栓 臨床典型表現(xiàn)為無痛性血尿，有時(shí)可觸及腫塊,腎癌X線表現(xiàn),KUB 顯示腎影增大，呈分葉狀或局部隆凸，少數(shù)腫瘤有不同形態(tài)鈣化 IVP 由于腫瘤壓迫，使腎盞伸長、狹窄、變形乃至閉塞，也能致腎盞分離而呈“手握球”狀改變。腫瘤壓迫或侵犯腎盂時(shí)，腎盂變形或發(fā)生充盈缺損,左腎癌 鈣化,左腎癌上腎盞變長伸直,腎癌CT表現(xiàn),腎實(shí)質(zhì)腫塊，較大者突向腎外 密度較低，可均或不均。部分腫瘤內(nèi)有不規(guī)則鈣化灶 增強(qiáng)早期，明顯不均一強(qiáng)化，其后由于周圍腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而呈相對低密度 向外侵犯致腎周脂肪密度增高、消失 淋

17、巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈類圓形軟組織密度結(jié)節(jié),腎癌,左腎動脈造影（A、B）示左腎中上部血管受壓移位，呈“抱球征”，并見大量新生腫瘤血管，實(shí)質(zhì)期腫瘤染色明顯，勾畫出腫瘤輪廓；腎動脈栓塞后復(fù)查（C、D）示腫瘤血供基本消失,腎盂癌,移行細(xì)胞癌 (8090%) KUB：無異常發(fā)現(xiàn) IVP：腎盂內(nèi)充盈缺損 CT：(1) 腎竇區(qū)腫塊 (2) 增強(qiáng)后延遲掃描顯示腎盂內(nèi)充盈缺損,腎盂癌,腎盂癌,腎盂癌,膀胱癌,多為移行細(xì)胞癌，少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌 多好發(fā)于40歲以上男性 病理上，移行細(xì)胞癌常呈乳頭狀生長，故稱乳頭狀癌 起自膀胱粘膜，突向腔內(nèi)，并常侵犯肌層 鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及部分移行細(xì)胞癌呈浸潤性生長， 造成局部膀胱壁增厚,膀胱癌,局部不規(guī)則充盈缺損，呈菜花樣 當(dāng)腫瘤廣泛浸潤時(shí)，膀胱壁不規(guī)則，內(nèi)腔縮小,膀胱癌,CT表現(xiàn)： 平掃可見由膀胱壁突向腔內(nèi)的結(jié)節(jié)、分葉或菜花狀軟組織密度腫塊，大小不等 表面可有點(diǎn)狀鈣化，常位于膀胱三角區(qū) 部分腫瘤僅見局部膀胱壁不規(guī)則增厚,腎囊腫,最常見的是單純性腎囊腫，臨床上多無癥狀 病理上為一薄壁充液的囊腫，可單發(fā)或多發(fā),單純性腎囊腫影像學(xué)表現(xiàn),平片：多無異常，偶見囊腫壁弧線狀鈣化 尿路造影：呈腎盂腎盞受壓表現(xiàn) CT和MRI：分別呈水樣密度和信號強(qiáng)度，增強(qiáng)檢查無強(qiáng)化,單