深靜脈置管術(shù)

1、深靜脈置管術(shù),增城區(qū)人民醫(yī)院 劉長(zhǎng)波,長(zhǎng)期通路 病人舒適,易于插入 良好的血流條件 扭結(jié) 感染,股靜脈（緊急通路）,鎖骨下靜脈,頸靜脈,易于插入 狹窄 扭結(jié),中心靜脈置管,中心靜脈插管的途徑,1、右頸內(nèi)靜脈,2、股靜脈,3、鎖骨下靜脈,4、頸外靜脈,股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 保留時(shí)間 2周 ? (數(shù)周) 6周 活動(dòng)受限 受限 不受限 不受限 透析地點(diǎn) 住院 可門(mén)診 可門(mén)診 技術(shù)難度 易 難 中等 并發(fā)癥 輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑亍?較輕、血?dú)庑?靜脈狹窄 感染率 高 低 低 血流量 低 較高 高,股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較,臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥,有透析指證的急性腎損傷,急性藥物或毒

2、物中毒需透析治療,有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重,內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者,1.,2.,3.,4.,內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡,腹透、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析,其他原因需臨時(shí)血液凈化治療,5.,6.,7.,術(shù)前評(píng)估,血管選擇,患者狀況,選擇體位 穿刺部位,超聲定位或 超聲引導(dǎo)穿刺,手術(shù)場(chǎng)所,術(shù)者,操作方法Seldinger技術(shù) 1. 皮膚消毒 2. 局部麻醉 3. 肩部墊枕，仰臥，頭偏向?qū)?cè) 4. 靜脈穿刺 5. 插入導(dǎo)引導(dǎo)絲 6. 拔出套管針 7. 擴(kuò)張組織（擴(kuò)張器） 8. 插入導(dǎo)管 9. 抽出導(dǎo)引導(dǎo)絲 10. 動(dòng)脈血流檢查 11. 導(dǎo)管沖洗和加入肝素鎖 12. 把導(dǎo)管縫

3、合到皮膚上,操作方法,頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進(jìn)路，但插管技術(shù)基本上是一致的。,1患者去枕仰臥位，最好頭低1530（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。,2肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。,3頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及手套，鋪無(wú)菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。,4觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn)。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，

4、?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。,5.用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤(rùn)麻醉。然后針干與中線平行。與皮膚呈3045角指向尾端進(jìn)針。在進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、 角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。,6按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。,7.穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢 退出,邊退針邊回抽，抽到靜脈血后，減少穿刺針 與額面的角度，當(dāng)血液回抽和 注入十分通暢時(shí)，注意固定好 穿刺針位置，不可移動(dòng)，否則 極易滑出頸內(nèi)靜脈。,8用套管針者可將外套管插入頸

5、內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，插入時(shí)不能遇到阻力，有阻力時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺 等，或再接上注射器回抽血 液直至通暢為止。,9.再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡。,10.繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕 旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚、皮下組織直至靜脈。,11將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端, 用手拿住, 右手將導(dǎo)管與鋼絲一起 部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入 頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲， 邊插導(dǎo)管。,12.一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開(kāi)口處約 12cm左右，退出鋼絲，回抽血液通暢。,13.用肝素生理鹽水注射器

6、與導(dǎo)管各腔末端連 接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入2 3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素 帽。,14.將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定。連接三通，用敷料覆蓋。,頸內(nèi)靜脈,頸外靜脈,鎖骨下靜脈,靜脈角,前路法,中路法,后路法,穿刺路徑,導(dǎo)管末端的位置,頸靜脈 / 鎖骨下靜脈,操作時(shí)患者體位,體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外 展 穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶下23cm，股動(dòng)脈 內(nèi)側(cè)0.51cm處,鎖骨下靜脈穿刺路徑,鎖骨下徑路 鎖骨上徑路,鎖骨下靜脈通路,導(dǎo)管的插入點(diǎn),導(dǎo)管末端,鎖骨下徑路穿刺,鎖骨上徑路穿刺,留置導(dǎo)管的并發(fā)癥和處理,即刻并發(fā)癥 出血 深靜脈壓力一般較低，10mmHg-30mmHg，

7、穿刺不會(huì)造成大出血。 動(dòng)脈壓力大，誤穿時(shí)出血量較大。 外出血相對(duì)安全，內(nèi)部出血嚴(yán)重者血胸或縱隔積血，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。,動(dòng)脈損傷,頸動(dòng)脈搏動(dòng)相對(duì)比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能發(fā)生率稍高。 動(dòng)脈壓力大，誤穿時(shí)可有明顯噴血 應(yīng)拔除穿刺針，壓迫局部10-15分鐘 可繼續(xù)穿刺同側(cè)，一般不穿刺對(duì)側(cè) 如果判斷不及時(shí)，將導(dǎo)管插入動(dòng)脈，后果嚴(yán)重，應(yīng)注意。,誤入頸動(dòng)脈，可以拔除導(dǎo)管，局部壓迫30分鐘以上。如有凝血機(jī)制異常或做溶栓治療后，則應(yīng)壓迫60分鐘以上。要注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血。 誤入鎖骨下動(dòng)脈，一般不宜立即拔除，應(yīng)在胸外醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)操作。,正確判斷動(dòng)靜脈，顏色與壓力 穿刺針刺入動(dòng)脈尚無(wú)防礙，

8、可拔出后壓迫 導(dǎo)管鞘或?qū)Ч苓M(jìn)入動(dòng)脈，切不可貿(mào)然拔管，否則可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。 應(yīng)在備行胸外手術(shù)的情況下緩慢拔除,靜脈血判斷,根據(jù)顏色與壓力 動(dòng)脈血色較鮮，靜脈血偏暗 動(dòng)脈壓力較大，靜脈壓力較低 注意特殊情況 呼吸衰竭病人動(dòng)脈血可能也較暗 腎性貧血病人靜脈血可能并不暗 心肺復(fù)蘇病人壓力判斷常常無(wú)效 肝素鹽水過(guò)多可能會(huì)干擾顏色判斷,氣胸,穿刺中損傷胸膜所致 進(jìn)針過(guò)深、角度過(guò)大時(shí)易發(fā)生 肺氣腫患者更易發(fā)生 表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸音減低，肺壓縮 X線可有典型表現(xiàn) 應(yīng)及時(shí)引流排氣，并臥床休息,空氣栓塞,癥狀：胸痛，胸悶，氣短 未及時(shí)封堵導(dǎo)管，病人深呼吸或機(jī)械通氣處于吸氣狀態(tài)時(shí)，局部負(fù)壓形成。

9、 預(yù)防： 進(jìn)入血管后應(yīng)屏息或減小呼吸動(dòng)度 拔針時(shí)迅速封堵 導(dǎo)絲、擴(kuò)皮針、導(dǎo)管出入，應(yīng)盡量在呼氣時(shí)進(jìn)行。使用機(jī)械通氣的，可暫停通氣。,其它少見(jiàn)并發(fā)癥,心包填塞 縱隔積血/液 臂叢神經(jīng)損傷 動(dòng)脈栓塞 導(dǎo)管斷裂、打結(jié) 心肌穿孔,穿刺后觀察 導(dǎo)管固定是否牢靠 局部有無(wú)滲血、血腫 管路是否通暢，血流量是否滿意,置管注意事項(xiàng),中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。 用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力，否

10、則會(huì)引起套管口的裂開(kāi)而造成穿刺失敗。 導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò)深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。 穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脫出。,中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理,滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。 液體泄漏

11、的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。,中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無(wú)論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,1）插管時(shí)并發(fā)癥

12、,肺與胸膜損傷 氣胸是常見(jiàn)的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣胸存在。少量氣胸一般無(wú)明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無(wú)須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開(kāi)胸止血。 穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休

13、克。其表現(xiàn)為：測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。,1）插管時(shí)并發(fā)癥,動(dòng)脈及靜脈損傷 鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無(wú)靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開(kāi)始輸注高滲液體。,1）插管時(shí)并發(fā)癥,神經(jīng)損傷 常見(jiàn)臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有

14、放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。,1）插管時(shí)并發(fā)癥,空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針?lè)湃雽?dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。 導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷

15、端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。,導(dǎo)管栓子,1）插管時(shí)并發(fā)癥,導(dǎo)管位置異常 最常見(jiàn)的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無(wú)名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。 心臟并發(fā)癥 如導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過(guò)深。,插管時(shí)并發(fā)癥,股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。 股靜脈穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血難以控制、難以判斷。,2

16、）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來(lái)應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸

17、液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過(guò)的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過(guò)濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,折管 多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm，并用膠布加固。股靜脈穿刺最易發(fā)生 ！ 導(dǎo)管阻塞 防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。特別在股靜脈穿刺最易

18、發(fā)生 ！,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性可作為診斷的依據(jù)。 導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%30%不等，由于接受人工胃腸支持、長(zhǎng)期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長(zhǎng)期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；營(yíng)養(yǎng)液在配制過(guò)程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來(lái)也得到重視。 導(dǎo)管敗血癥