主動(dòng)脈壁間血腫的護(hù)理查房.ppt

1、主動(dòng)脈壁間血腫的護(hù)理查房 王瑞平,查房目的：,了解主動(dòng)脈壁間血腫的定義 熟悉主動(dòng)脈壁間血腫的常見病因 熟悉主動(dòng)脈壁間血腫的臨床表現(xiàn) 掌握主動(dòng)脈壁間血腫的治療原則 熟悉主動(dòng)脈壁間血腫的護(hù)理問題 掌握主動(dòng)脈壁間血腫的護(hù)理措施,病歷匯報(bào)： 患者，1115 歐高逢 男 70歲 5小時(shí)前在家沖涼后突發(fā)背痛，以胸背部為主，無向他處放射，疼痛劇烈，伴全身大汗，伴頭暈，癥狀持續(xù)不能緩解。主動(dòng)脈CTA提示：降主動(dòng)壁間血腫伴較大潰瘍 。為進(jìn)一步診治遂于我院就診急診擬“主動(dòng)脈壁間血腫”收入我科。,既往史：有高血壓史三余年，最高血壓201120mmHg。 個(gè)人史：有酗酒史20年，酗煙史20年 入院體格檢查： T：36

2、.3 P：78次分 R：20次分 BP：168 100mmHg 診斷： 1，主動(dòng)脈壁間血腫 2，高血壓三級,主動(dòng)脈壁間血腫（intramural hemorrhage and hematoma,IMH）指主動(dòng)脈壁內(nèi)出血或主動(dòng)脈壁內(nèi)局限血腫形成.沒有主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜片，無真假兩腔，不與主動(dòng)脈腔相通連，增厚的主動(dòng)脈壁呈新月形或環(huán)形5mm。 是一種特殊類型的主動(dòng)脈夾層。1920年Krukenberg首先描述IMH為“夾層沒有內(nèi)膜破口”,流行病學(xué),約8-15%的急性主動(dòng)脈綜合征是主動(dòng)脈壁間血腫，通過各種影像檢查發(fā)現(xiàn)疑診主動(dòng)脈夾層的病人中壁間出血和血腫的比例約10-30%，診斷主動(dòng)脈夾層的病人中尸解10

3、%為壁間血腫 多見于老年人（平均年齡70歲），伴長期高血壓和高血壓合并癥，如卒中和腹主動(dòng)脈瘤，而典型夾層病人更年輕些（平均56歲） 和典型夾層一樣，男性多于女性,病 因：,主動(dòng)脈中層囊性壞死和滋養(yǎng)血管破裂或“主動(dòng)脈壁梗塞”，血液溢出至中膜外層靠近外膜的部分， 斑塊破裂 高血壓、胸部鈍擊傷和巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎 其他如糖尿病、妊娠、大量連續(xù)的吸煙史或腹主動(dòng)脈疾病等也常見于IMH病人， 慢性高血壓（84%）和馬凡綜合征（12%）是兩個(gè)主要相關(guān)因素 其發(fā)病原因是多因素的,發(fā) 病 機(jī) 理：,IMH與AD同樣具有破裂的傾向。IMH不同于AD的是：主動(dòng)脈內(nèi)膜完整，在主動(dòng)脈管腔與血腫之間沒有直接的血流交通。IMH

4、最終多會(huì)進(jìn)展為AD，但是其中確切的機(jī)理還不是很清楚。 綜合起來有兩種情況: 沒有主動(dòng)脈壁內(nèi)膜的中斷，由主動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管的自發(fā)破裂形成； 由于動(dòng)脈粥樣斑塊的內(nèi)膜碎裂和穿透潰瘍鄰近出血，在動(dòng)脈壁中層蔓延形成。高血壓及主動(dòng)脈壁的粥樣硬化改變被認(rèn)為是最主要的易感因素。,病理特點(diǎn)： 在病理學(xué)特點(diǎn)上，IMH與AD是不同的： IMH位于中膜與外膜之間，無內(nèi)膜破裂，內(nèi)膜可有或無動(dòng)脈粥樣硬化改變。血腫的存在將使主動(dòng)脈管壁更加脆弱而易破裂，當(dāng)其向內(nèi)破裂時(shí)將形成典型的AD，向外擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重者可向外破裂穿通主動(dòng)脈壁。,分型： 目前把AD的Stanford分型運(yùn)用于IMH分型中 Stanford A型：累及升

5、主動(dòng)脈 Stanford B型：未累及升主動(dòng)脈,僅累及胸主 動(dòng)脈及以遠(yuǎn)主動(dòng)脈的,臨 床 表 現(xiàn)： 和典型夾層一樣，幾乎所有病人都有相同表現(xiàn) 突發(fā)的急性胸或背痛，部分病人表現(xiàn)為腹痛， 其疼痛可以表現(xiàn)為銳性的切割樣痛、撕裂樣痛或鈍痛，病人對疼痛的描述可能因人而異，（主動(dòng)脈夾層病人疼痛的特點(diǎn)在于其轉(zhuǎn)移或擴(kuò)展性胸痛。） 在最初疼痛后可能會(huì)隨之一個(gè)無痛階段，持續(xù)幾小時(shí)到幾天，然后部分病人再次疼痛。這種無痛間隔后的復(fù)發(fā)疼痛是一個(gè)不祥之兆，通常預(yù)示即將破裂。 個(gè)別病人無癥狀,治療原則,迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對癥處理，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率,治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓。

6、治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6070次/min。 這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。,護(hù)理診斷及措施：護(hù)理診斷：,一、大出血可能：與瘤體破裂有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：防止大出血。 護(hù)理措施：醫(yī)囑下病危通知并告知家屬，建立危重病人護(hù)理記錄單。加強(qiáng)巡視，告知病人絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽。備好急救藥械，隨時(shí)做好搶救及急救手術(shù)的準(zhǔn)備。 護(hù)理評價(jià)：大出血未發(fā)生。,護(hù)理診斷：,二、舒適的改變：與動(dòng)脈缺血有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):疼痛緩解。,護(hù)理措施： 遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)46 h重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體

7、位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。 護(hù)理評價(jià)：疼痛緩解。,護(hù)理診斷：,三、恐懼、焦慮：與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：減輕恐懼、焦慮情緒 護(hù)理措施：根據(jù)患者的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。 護(hù)理評價(jià):恐懼、焦慮情緒減輕。,護(hù)理診斷：,四、組織灌注量改變：與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：改善組織灌注量。 護(hù)理措施：每4 h觸摸并對比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。監(jiān)測每小時(shí)尿量，每12 d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。 護(hù)理評價(jià)：組織灌注量得以改善

8、。,護(hù)理診斷：,五、舒適度改變：與長期臥床有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：使患者舒適。 護(hù)理措施：臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，有無肢體麻木、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。 護(hù)理評價(jià)：患者感覺舒適。,出院指導(dǎo),1用藥： 按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整劑量； 2飲食 ： 囑低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高蛋白飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢； 3休息 ： 指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合，無從事重體力勞動(dòng)及劇烈的體育運(yùn)動(dòng)；注意保暖，及時(shí)增減衣物防止感冒，避免劇烈咳嗽，用力排便，排尿和身體大幅度活動(dòng)等,4心理： 指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情