急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指南.ppt

1、急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指南,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)狀,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各種中毒之首。 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占各種農(nóng)藥中毒的80%以上。 在中毒死亡者中因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者占83.6%。 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒是我國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒。每年有57萬(wàn)人中毒，全世界每年約AOPP 200-300萬(wàn)。各地由于對(duì)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。 不少AOPP患者到達(dá)醫(yī)院已失去搶救機(jī)會(huì)，基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院少見(jiàn)，基層醫(yī)院多見(jiàn)但缺乏技術(shù)。因此如何提高搶救成功率，是每位醫(yī)務(wù)工作者面臨的一大艱巨任務(wù)。,一、急性有機(jī)磷中毒概論急性

2、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒Acuteorganophosphorous insecticide poisoning (AOPP),中毒機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷、鑒別診斷 診斷分級(jí),有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分類,有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。 1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。 2.按 其毒性程度分類： 劇毒類 油性液體。如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605), 氧化樂(lè)果。 高毒類 甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏（揮發(fā)性液體） 中度毒類 樂(lè)果、敵百蟲(chóng)（固體）、乙酰甲胺磷(高滅磷)

3、低毒類 馬拉硫磷,急性中毒的常見(jiàn)方式,自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當(dāng)或防護(hù)不周使農(nóng)藥經(jīng)呼吸道和皮膚進(jìn)入。 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在廣大基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較常見(jiàn). 毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑 毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高 主要由腎臟排出,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制,正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮的化學(xué)遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。 主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使 乙酰膽堿堆積。 水 解 正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿 膽堿酯酶,磷?；憠A酯酶無(wú)法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間

4、隙堆積。,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn),1. 潛伏期：與有機(jī)磷的品種、劑量、侵入途徑和機(jī)體的健康狀況有關(guān)。 2. 毒蕈堿樣癥狀：主要為副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。 3.煙堿樣癥狀：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮所致。 4.中樞神經(jīng)：頭昏、頭痛、乏力、精神恍惚、 驚厥、直至不同程度的昏迷。 5.呼吸系統(tǒng)：急性有機(jī)磷中毒對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害常是最嚴(yán)重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。 6.循環(huán)系統(tǒng)：可引起中毒性心肌病變，各種形式的心律失常。,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥并發(fā)癥,主要死因 肺水腫 呼吸肌麻痹 呼吸中樞衰竭 次要死因 休克 急性腦水腫 中毒性心肌炎 心臟驟停,急性中毒程度分級(jí),遲發(fā)性神經(jīng)病（organoph

5、osphate induced delayed neuropathy,OPIDN）,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后23w開(kāi)始發(fā)病。首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物， 2w 后延緩性麻痹足/腕下垂。 典型分三期： 進(jìn)展期：主要為外周感覺(jué)神經(jīng)病變 穩(wěn)定期：感覺(jué)障礙持續(xù)312個(gè)月，逐漸緩解，遺留輕癱。 緩解期：中毒后618個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，此期有大腦脊髓的病變，痙攣狀態(tài)，可以留永久性功能障礙。,中間綜合征（Intermediate syndrome, IMS）,發(fā)生于中毒后2496h或27d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間

6、，故稱中間綜合征 主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)- 和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面 肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡。,中毒后反跳,中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。有時(shí)把反跳誤診為IMS。 反跳原因： 1.殘余毒物繼續(xù)吸收; 2.有機(jī)磷農(nóng)藥在腸道內(nèi)肝腸循環(huán),造成二次中毒高峰; 3.藥物在肝內(nèi)氧化其毒性增加; 4.阿托品用量不足。,局部損害,皮膚

7、接觸敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷殺蟲(chóng)藥可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因,1.中樞呼吸抑制； 2.支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過(guò)多； 3.血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭； 4.隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹； 5.中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭； 6.用藥及治療不當(dāng)。,診 斷,病史：明確服毒史，或皮膚接觸史，或全身有強(qiáng)烈的特殊氣味； 典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。 判斷是否有有機(jī)磷毒物中毒 膽堿能危象

8、的表現(xiàn)： M-樣癥狀：食欲減退,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,流涎,多汗,視物模糊,瞳孔縮小,呼吸道分泌物增加,支氣管痙攣,呼吸困難,肺水腫，咯血性泡沫痰 N-樣癥狀：早期肌束顫動(dòng),肌力減退,晚期肌痙攣,呼吸肌麻痹 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 頭痛,頭暈,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,煩躁,意識(shí)模糊,語(yǔ)言不清,譫妄,抽搐,昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止 陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：膽堿酯酶活性測(cè)定，幫助中毒程度分級(jí),鑒別診斷,氨基甲酸酯類、擬除蟲(chóng)、菊酯類、有機(jī)氮類殺蟲(chóng)藥中毒 急性滅鼠劑 百草枯中毒 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒 急性酒精中毒 工業(yè)毒物中毒 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 氣體中毒：氯氣、一氧化碳,二、急性有機(jī)磷規(guī)范治療,有機(jī)磷中毒的規(guī)范

9、化治療,迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉 特效解毒藥的應(yīng)用 早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥 膽堿酯酶復(fù)活劑 氯磷定 碘解磷定 雙復(fù)磷 抗膽堿藥 阿托品 對(duì)癥治療,膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用,院前急救,診斷救治原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。,停止農(nóng)藥繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi),如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車(chē)間、農(nóng)藥?kù)F氣難散開(kāi)的農(nóng)田或果園；對(duì)口服者，立即奪下藥瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出農(nóng)藥。對(duì)農(nóng)藥污染衣服者，情況允許時(shí)，應(yīng)盡量換掉。 排除毒物 (1)吸入性：脫離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處。 (2)

10、皮膚性：去除衣物，用大量清水清洗。 (3)食入性：洗胃，4-6小時(shí)。,入院后救治,一般處理,1中斷接觸 皮膚污染者，脫去衣物，立即用2 碳酸氫鈉溶液(敵百蟲(chóng)中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。 2催吐 患者神志清楚且能合作時(shí)，飲溫水300500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳浴Ⅲ@厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。 3洗胃 中毒4-6小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃，中毒程度重的患者，若就診已超過(guò)6小時(shí)，仍應(yīng)洗胃。 4導(dǎo)瀉 主要有硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇。,催吐,適應(yīng)證：清醒、 毒性不大、 量不多。禁

11、忌證：抽搐昏迷者；孕婦；年老體弱；肝硬化和潰瘍病近期出血、穿孔；嚴(yán)重心血管疾病、高血壓者。,清除毒物的其他途徑,皮膚接觸或吸入中毒 立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，肥皂水或2%堿性溶液（敵百蟲(chóng)除外）反復(fù)洗凈皮膚至無(wú)味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會(huì)陰部等，更換新衣 眼部受污染者及時(shí)用生理鹽水沖洗 病室注意通風(fēng)流暢，避免呼吸道吸入,注意事項(xiàng),胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑 洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥發(fā)生。 洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注長(zhǎng)托寧及肌注復(fù)能劑,2 藥物治療,抗毒治療,抗毒藥應(yīng)用原則：確診后，盡早、

12、足量給予首量。救治時(shí)以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔，急救時(shí)兩種藥并用。 其他：注意水、電解質(zhì)平衡，并發(fā)癥治療。 恢復(fù)期反跳與猝死。,解毒劑,抗膽堿藥：首選阿托品，該藥結(jié)構(gòu)與ACh類似，可與ACh競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體，對(duì)抗ACh引起的毒蕈堿樣癥狀，對(duì)煙堿樣癥狀和CNS作用有限,抗膽堿藥,爭(zhēng)奪膽堿受體 緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制 對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用 對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn) 治療應(yīng)達(dá)到阿托品化 瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快 阿托品中毒 瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留,阿托品的使用原則,阿托品的使用原則必須遵循”早期、足量、個(gè)體化

13、、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化“的原則 但目前的狀況是醫(yī)務(wù)人員對(duì)阿托品的用法和用量不能熟練掌握。使得有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡中高達(dá)60%左右系阿托品用法與用量不當(dāng)。而對(duì)于因使用阿托品過(guò)量所致的后遺癥則幾乎無(wú)人問(wèn)津。在合理的復(fù)能劑和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品總用量一般不超過(guò)200mg，但目前的狀況特別在基層醫(yī)院普遍存在著寧過(guò)量勿不足的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。,阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人),注：*表示不定時(shí)給藥，以保持輕度阿托品化2448小時(shí)為準(zhǔn)；*表示經(jīng)消化道中毒者適用；經(jīng)皮中毒者，視肌顫、AChE活力而決定；低限量適于經(jīng)皮中毒，高限量適于口服中毒；肌內(nèi)注射；qlh1：1小時(shí)1次，共用1次,阿托品的維持量

14、,在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長(zhǎng)重復(fù)用藥時(shí)間，維持用藥時(shí)間不得少于72小時(shí)，一般為5天左右。,阿托品化與阿托品中毒鑒別,阿托品化 神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)清楚或模糊 皮 膚： 顏面潮紅，干燥 瞳 孔： 較前擴(kuò)大 體 溫： 37.3-37.5 心 率： 120次/分 脈搏 快而有力 聽(tīng)診： 肺部濕羅音減少或消失,阿托品中毒 神經(jīng)系統(tǒng) ：譫妄，狂躁不安， 抽搐、幻覺(jué)、昏迷 皮 膚： 紫紅，干燥 瞳 孔： 極度散大 體 溫 ： 高熱 40 心 率： 心動(dòng)過(guò)速 尿潴留,一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即減少或停用阿托品，或延長(zhǎng)給藥間歇，輕度中毒通過(guò)迅速減少阿托品，多可進(jìn)入阿托品化狀態(tài)，對(duì)中、重度阿托品中毒者

15、必須立即停用阿托品，并采用下列措施： 輸液、利尿促進(jìn)阿托品排泄； 選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果云香堿），輕度中毒510mg，皮下注射，68小時(shí)1次，重度510mg，2030min1次，直至阿托品中毒癥狀消失。 高熱患者應(yīng)給予物理降溫并輔以藥物治療。,阿托品中毒的治療原則,難以阿托品化的原因,危重型有機(jī)磷中毒患者阿托品的臨床效 應(yīng)低下，部分阿托品化指標(biāo)表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因： 中毒、缺氧、酸中毒導(dǎo)致的腦水腫致顱內(nèi)壓升高，腦血流量下降，腦內(nèi)血藥濃度相對(duì)降低，腦代謝障礙，對(duì)藥物反應(yīng)能力降低，致臨床效應(yīng)降低。 腦水腫可使意識(shí)障礙加重，非反射致心率減慢，這兩者均不能被阿托品解除。,難以

16、阿托品化的原因,血容量不足、組織灌注不良，使阿托品濃度降低，毒物不斷吸收。 毒物致乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，直接抑制心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)，致心肌收縮無(wú)力、心律紊亂及心輸出量減少，阿托品效應(yīng)降低。 六.阿托品依賴的原因： 洗胃不徹底； 代謝性酸中毒； 個(gè)體差異； 大量輸入液體，血液濃度稀釋，排泄加快； 膽堿酯酶老化； 機(jī)體適應(yīng)了長(zhǎng)時(shí)間阿托品高濃度的環(huán)境等。,長(zhǎng)托寧是由我國(guó)軍事科學(xué)院毒物藥物研究所1999年研究合成的一種新型抗膽堿藥，它對(duì)膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，而阿托品對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性（心臟毒性）。 長(zhǎng)托寧與阿托品相比在多方面具有優(yōu)越性，表現(xiàn)在副作用少而輕，有效劑量小，抗膽堿作用強(qiáng)而全面，持續(xù)

17、時(shí)間長(zhǎng)。,鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）,具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不良反應(yīng)少，其用法：首次用量分別為12 mg(輕度)、24 mg(中度)、46 mg(重度)。首次給藥后12小時(shí)，中毒癥狀仍未消失者，再給首次用藥的半量。膽堿酯酶活力低于50，可應(yīng)用12 mg，每612小時(shí)給藥1次，用至中毒癥狀或膽堿酯酶活力恢復(fù)至60以上。不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。 _ 中毒程度 首次用量 重復(fù)用量 - 輕度 12mg 1mg 中度 24mg 12mg 重度 46mg 23mg -,長(zhǎng)托寧用法與用量,抗毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng),1 復(fù)能劑停用時(shí)間不一定是3天，應(yīng)保證在血膽

18、堿酯酶(ChE)活力穩(wěn)定恢復(fù)在50以上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活的觀點(diǎn)。 2 注重在急性中毒后早期(2小時(shí)內(nèi))的“黃金”時(shí)間內(nèi)足量用藥,因在此時(shí)間內(nèi)用足量復(fù)能劑既可減少阿托品用量，又可有效的預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時(shí)酶也最易復(fù)活。,抗毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng),3 不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用。如樂(lè)果中毒，以往認(rèn)為中毒酶不易復(fù)活，目前認(rèn)為中毒酶仍可被復(fù)能劑復(fù)活而應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用。 4 患者清醒后，不用復(fù)方制劑(復(fù)方解磷注射液)，用阿托品或氯解磷定等單個(gè)藥對(duì)癥治療。,抗毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng),5 據(jù)病情重復(fù)用藥。阿托品類藥，要視病情臨時(shí)給予，觀察心電監(jiān)護(hù)，阿托品化后，若心率90次/分，遂每次給予13

19、 mg，并不一定要強(qiáng)調(diào)過(guò)多的指標(biāo)；對(duì)經(jīng)口中毒者，復(fù)能劑可下長(zhǎng)期醫(yī)囑，保持一段有效血藥濃度。 6 當(dāng)患者全血ChE活力穩(wěn)定在5060以上，可以試停藥觀察。,抗膽鹼能藥物使用,自1996年至今，使用鹽酸戊乙喹咪，亦可用阿托品。如用阿托品，按照一般間期使用，達(dá)到口干、皮膚干、心率90100次/分后，可減量或用維持量，但應(yīng)嚴(yán)密觀察上述阿托品化體征，隨時(shí)調(diào)節(jié)用藥，維持到膽鹼酯酶活性穩(wěn)定在上述數(shù)值，病情好轉(zhuǎn)，再考慮停藥。,復(fù)能劑,氯磷定 解磷定,膽堿酯酶復(fù)能劑,常用氯磷定、解磷定，它可以使磷?；哪憠A酯酶復(fù)能，恢復(fù)水解ACh的能力，能解除煙堿樣癥狀，復(fù)能劑對(duì)剛形成不久的磷?；憠A酯酶易復(fù)能，對(duì)形成時(shí)間較長(zhǎng)

20、的老化酶復(fù)能困難，故應(yīng)早期配合阿托品使用，72h不宜應(yīng)用。,膽堿酯酶復(fù)活劑,對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯 用量過(guò)大，抑制膽堿酯酶活力 對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用 對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的療效也不同 氯磷定和碘解磷定內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷 雙復(fù)磷敵敵畏 及 敵百蟲(chóng),四、急性有機(jī)磷治療注意事項(xiàng),復(fù)能劑應(yīng)用注意事項(xiàng),一.復(fù)能劑的使用原則和方法 膽堿酯酶復(fù)能劑主要通過(guò)化學(xué)競(jìng)爭(zhēng)作用，奪取磷酰化膽堿酯酶分子中的磷?；苁贡灰种频哪憠A酯酶恢復(fù)活性。此外還能直接與血中的有機(jī)磷結(jié)合，使毒物水解為無(wú)毒物質(zhì)排出體外。 本品對(duì)煙堿樣作用和促進(jìn)中樞蘇醒的作用較為顯著，而對(duì)解除毒蕈堿樣作用及防止有機(jī)磷對(duì)呼吸中

21、樞的抑制作用則較差。,復(fù)能劑不但抑制呼吸還可與磷?；卸久富蛴袡C(jī)磷農(nóng)藥形成毒性更強(qiáng)的磷酰肟，故每日用量一般不超過(guò)4g，重度中毒患者1日總量不宜超過(guò)10g,(中間綜合征除外) 因此：使用肟類復(fù)能劑藥物，劑量要足、時(shí)間要早、特別在中毒2小時(shí)內(nèi)要足量用藥，因?yàn)榇藭r(shí)足量用復(fù)能劑既可減少阿托品的用量，又可有效預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時(shí)酶也最易復(fù)活。,用肟類復(fù)能劑為主要治療,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要機(jī)制是有機(jī)磷農(nóng)藥中的磷?；c膽鹼酯酶結(jié)合形成磷酰化酶（又稱中毒酶），失去酶的活性，則不能分解乙酰膽鹼，導(dǎo)致乙酰膽鹼在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙鹼樣及中樞神經(jīng)等三大癥狀，因此及早、足量使用復(fù)能

22、劑應(yīng)該是主要的治療，早期使用復(fù)能劑能置換中毒酶的磷?；?，使膽鹼酯酶恢復(fù)活性，堆積的乙酰膽鹼迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。而阿托品只對(duì)毒蕈樣癥狀有效，對(duì)煙鹼樣及中樞神經(jīng)癥狀無(wú)效。所以在搶救本病時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)能劑的使用。,其他藥物治療,鎮(zhèn)靜催眠藥,安定在國(guó)外已作為有機(jī)磷毒劑中毒的常規(guī)用藥。安定作用機(jī)制與復(fù)能劑、阿托品不同，對(duì)于嚴(yán)重有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)的心臟損害、肌緊張與肌顫、抽搐有緩解作用，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。因此，安定作為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的輔助用藥是十分必要的。但安定的使用需正確掌握時(shí)間和劑量：當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安、抽搐時(shí)，可選用安定510mg肌注或靜脈注射，10%水合氯醛1520ml灌腸。如用量過(guò)大

23、會(huì)引起呼吸困難，影響對(duì)癥狀及體征的觀察。對(duì)于一般的煩躁，原則上不應(yīng)濫用、多用鎮(zhèn)靜藥，這時(shí)應(yīng)以救治主要癥狀為主。,綜合對(duì)癥治療,保持呼吸道通暢，呼吸困難、紫紺時(shí)，立即吸氧。呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行人工通氣。 維持循環(huán)功能，防治休克，糾正心律失常。 防治腦水腫，對(duì)于重度中毒患者，建議常規(guī)給予利尿及脫水劑，常用25%甘露醇250 ml快速靜滴，1530分鐘滴完，每68小時(shí)1次。地塞米松大劑量短程治療，3060 mg/日，分?jǐn)?shù)次靜脈給藥。,綜合對(duì)癥治療,鎮(zhèn)靜抗驚，地西泮1020 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)。 維持液體、電解質(zhì)、酸堿平衡。 防治肺部感染、保肝治療、加強(qiáng)護(hù)理等。為了對(duì)付有機(jī)磷農(nóng)藥中的苯、甲

24、苯和二甲苯等溶劑對(duì)身體的毒害，建議將肝泰樂(lè)等保肝解毒藥作為AOPP救治的常規(guī)用藥。,綜合對(duì)癥治療,輸血？,對(duì)癥治療,AOPP 患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。因此, 對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為 重點(diǎn), 保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí), 立即吸氧、吸痰, 必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸; 有肺水腫者, 用阿托品的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素、速尿;,激素,重度有機(jī)磷中毒，病情急、危重、應(yīng)激性強(qiáng)，容易發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)而猝死，早期使用大劑量激素，可明顯降低其應(yīng)激性，保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持，有效防止猝死，同時(shí)呼吸驟停和呼吸衰竭發(fā)生率也可以明

25、顯降低，由于激素應(yīng)用時(shí)間短（1-2天），一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的副作用。 建議用藥方案：甲強(qiáng)龍 0.51.0 地米 10mg q68h,注意維持“水、電解質(zhì)、酸堿平衡”,反復(fù)多次洗胃可以在已經(jīng)十分嚴(yán)重的原發(fā)病基礎(chǔ)上加重水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，特別要注意低鉀、低氧及酸中毒的發(fā)生。,遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療,對(duì)癥治療尚無(wú)特殊方法, 其病程是一種良性經(jīng)過(guò)。早 期及時(shí)治療, 絕大多數(shù)恢復(fù)較快, 如發(fā)展到運(yùn)動(dòng)失調(diào)和麻 痹, 則恢復(fù)較慢, 一般在6 個(gè)月至2 年可痊愈, 少有遺留 永久性后遺癥的患者。治療可采用以下措施: (1) 早期可 使用糖皮質(zhì)激素, 抑制免疫反應(yīng), 縮短病程, 潑尼松(強(qiáng) 的松) 3060

26、 mg , 1 w 后逐漸減量。(2) 其他藥物: 營(yíng)養(yǎng) 神經(jīng)藥物、大劑量維生素B 族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地 巴唑、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。(3) 配合理療、體療、 針灸和按摩治療, 同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉。(4) 需用阿托品及 膽堿酯酶復(fù)能劑。,中間型綜合征( IMS) 的治療,IMS 多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者, 及時(shí)行人工機(jī)械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵。,五、急性有機(jī)磷中毒的治療進(jìn)展,急診血液凈化技術(shù),急診血液灌流(HP) 急診持續(xù)血液凈化（CBP) 對(duì)縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時(shí)可作非特異治療手段 對(duì)阿托品中毒患者可行HP,機(jī)械通氣應(yīng)用,氣管插管適

27、應(yīng)證 出現(xiàn)重度肺水腫、腦水腫、中毒性低氧血癥者 氣管切開(kāi)術(shù)指征 彌散性肺泡肺水腫，大量分泌物口鼻腔涌出 昏迷伴頻發(fā)性抽搐或明顯發(fā)紺 重度喉水腫，-度吸氣性呼吸困難 出現(xiàn)明顯呼吸循環(huán)衰竭,營(yíng)養(yǎng)支持,原則： 首先對(duì)病人無(wú)傷害 給予充分蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更重要 盡可能胃腸道進(jìn)食，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足蛋白質(zhì)和熱量 按照NRS2002(ESPEN)評(píng)分，3分者即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，并非所有不能進(jìn)食的病人都適合 注意時(shí)機(jī)，對(duì)呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人，即使足夠營(yíng)養(yǎng)，亦難吸收利用,呼吸系統(tǒng)損害防治,呼吸中樞麻痹 長(zhǎng)托寧首選 神志不清或紫紺者應(yīng)用大劑量納洛酮 降顱壓藥物的應(yīng)用 盡早氣管插管、機(jī)械通氣,中毒性肺水腫,治療： 禁用嗎啡, 一般不用洋地黃 及時(shí)足量使用長(zhǎng)托寧、復(fù)能劑 保持呼吸道通暢,高濃度吸氧 雙水平正壓通氣 嚴(yán)格控制液體、加強(qiáng)利尿，減輕肺水腫 大劑量激素應(yīng)用, 不用氫化考的松,腦損害防治,脫水劑 20甘露醇125ml快速靜滴，q6-8h，配合抗毒劑治療至神志恢復(fù)止 短期大劑量激素 依達(dá)拉奉 60-90mg靜滴,中毒溶血綜合征,機(jī)制：低滲血癥、中毒損害、缺氧性中