急診醫(yī)學概述.ppt

1、急診醫(yī)學概述,中山大學第一附屬醫(yī)院急診科 荊小莉,急診醫(yī)學發(fā)展史,急診醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展是醫(yī)學科學進步和 社會需要兩個重要因素促成 急診醫(yī)學作為一門獨立學科盡管存在時間 并不很長,但急診作為一種醫(yī)療現(xiàn)象卻是和 臨床醫(yī)學與生共存的,急診醫(yī)學發(fā)展史,中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)經(jīng)描述的“卒心痛,暴厥,卒死”既現(xiàn)代常見急癥“心絞痛,暈厥,猝死”的臨床表現(xiàn) 隋代巢元方的傳世巨著諸病源候論對其胸痹之描述囊括了現(xiàn)代急性冠脈綜合征的各種臨床表現(xiàn) 我國在魏晉時代就已經(jīng)用針刺人中穴位的方法對昏迷患者進行急救,急診醫(yī)學發(fā)展史,1924 年,意大利的佛羅倫薩就建立了世界上第一個急救醫(yī)療服務組織來進行傷員的救護和轉(zhuǎn)運 近百年來,兩次世界

2、大戰(zhàn)以及交通事故和心腦血管病的不斷增多,各國政府逐漸認識到發(fā)展急診醫(yī)療服務的重要性和迫切性,急診醫(yī)學發(fā)展史,1968 年美國麻省理工工學院倡導建立“急診醫(yī)療服務體系( Emergency medical service system , EMSS) 1970 年美國部分城市成立了地區(qū)性的急診醫(yī)療體系 1972 年美國醫(yī)學會正式承認急診醫(yī)學是醫(yī)學領(lǐng)域中的一門新學科 1976美國建立了全國規(guī)模的急診醫(yī)療服務網(wǎng)絡，急診醫(yī)學被定為臨床醫(yī)學,急診醫(yī)學發(fā)展史,20 世紀50 年代中期開始,曾在大中城市建立急救站 1980 年國家衛(wèi)生部頒發(fā)了“加強城市急診工作”的文件 1983 年頒布“城市醫(yī)院急診室建立方

3、案” 1986年召開了全國第一次急診醫(yī)學學術(shù)會議 1987年經(jīng)中華醫(yī)學會批準正式成立了“中華醫(yī)學會急診分會”，急診醫(yī)學在我國被正式承認為一門獨立的醫(yī)學學科,急診醫(yī)學發(fā)展史,目前國內(nèi)縣級以上醫(yī)院均設立急診科醫(yī)療水平、急救技能都有明顯提高 衛(wèi)生部制定三級甲等醫(yī)院急診科的設置例如觀察床大于30張，固定編制人員大于70等，保證急診學科的發(fā)展,急診醫(yī)學的概念,概念 以現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展為基礎(chǔ),以臨床醫(yī)學的救 治措施為手段,在機體的整體的角度上研究和從 事急癥的及時快速有效救治及其科學管理體系的 綜合臨床學科 急診醫(yī)學是一門用最少的數(shù)據(jù)和最短的時間來 挽救生命減輕病痛的藝術(shù),急診醫(yī)學的概念,急診科工作特點

4、 時間性： 生命的急救具有很強的時間性,急救時,醫(yī)護人員應迅速敏捷,判斷準確,救治及時,有條不紊 充分體現(xiàn)“時間就是生命”,急診醫(yī)學的概念,復雜性: 急救醫(yī)學的對象是人,鑒于患者的健康基礎(chǔ)不同,年齡懸殊大,病史敘述不詳以及疾病種類復雜,且病情發(fā)展不同 醫(yī)務人員專業(yè)知識、工作經(jīng)驗和技術(shù)水平又參差不齊,必然增加了急救醫(yī)療工作的復雜性,急診醫(yī)學的概念,條件性: 由于各類各級醫(yī)院的性質(zhì)和任務不同,醫(yī)療設備、技術(shù)力量、人員素質(zhì)、管理水平和搶救條件都有所不同,故救治水平高低質(zhì)量優(yōu)劣是受諸多條件影響的,急診醫(yī)學的設置和運作,急診科設置 獨立的臨床二級學科 提供全天24小時醫(yī)療服務 救護車通道和“綠色通道”,

5、急診醫(yī)學的設置和運作,診療區(qū)：候診廳、登記處、分診處、診室、治療（注射）室 搶救區(qū)：搶救復蘇室、清創(chuàng)室、手術(shù)室 輔助區(qū)：化學檢驗室、影像學檢查室（X線、CT、核素）、計價收費處、急診藥房,急診醫(yī)學的設置和運作,觀察區(qū)：留觀室（病房）、輸液中心 重癥監(jiān)護區(qū)：EICU 特殊區(qū)：傳染病人隔離室、發(fā)熱診室、精神病人隔離室、心理安撫室 醫(yī)務人員專用區(qū)：辦公、學習、會議、庫房、更衣、值班、餐室,急診醫(yī)學的設置和運作,具備對急危重癥的處理能力，如心跳呼吸驟停、急性冠脈綜合癥、腦卒中、多臟器功能衰竭綜合癥、休克、急性中毒、創(chuàng)傷、嚴重感染、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等 對各種突發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生事件的應急能力,急診醫(yī)學的設

6、置和運作,具備各種急救操作條件：如電擊除顫、人工通氣、床旁血流動力學監(jiān)測、臨時心臟起搏器、靜脈溶拴、緊急血液凈化、各種穿刺技術(shù)、各種導管置入、清創(chuàng)縫合、輸注血液/蛋白/生物制品等,急診醫(yī)學的設置和運作,危重癥搶救技術(shù),急診醫(yī)學的設置和運作,氣管插管術(shù),急診醫(yī)學的設置和運作,急診醫(yī)學的設置和運作,深靜脈穿刺術(shù),急診醫(yī)學的設置和運作,急診醫(yī)學的醫(yī)療流程,患者分類 第一層次：一般急診患者（非緊急） 予口服/肌注/靜脈藥物：經(jīng)簡單、對癥處理后回家 第二層次：半緊急患者 靜脈輸液：在急診科停留數(shù)小時后回家,急診醫(yī)學的醫(yī)療流程,第三層次：緊急患者 經(jīng)初步檢查/診斷/處理后收入急診觀察區(qū)/住院部病房 第四層

7、次：危重患者 經(jīng)緊急救治后收入ICU監(jiān)護病房 第五層次：危殆患者 經(jīng)“綠色通道”直接進入搶救復蘇室/清創(chuàng)室/手術(shù)室/導管室,急診研究的領(lǐng)域,院前急救(pre-hospital care) 復蘇學( resuscitation) 創(chuàng)傷學( trauma) 危重病醫(yī)學( critical care medicine) 中毒學( intoxication) 兒科急救( pediatric emergency) 災難醫(yī)學( disaster medicine),急診研究的領(lǐng)域,院前急救 西方發(fā)達國家將醫(yī)療救護與消防、警察連結(jié)在一起,急診研究的領(lǐng)域,國內(nèi)統(tǒng)一的急救電話“120” 目前沒有統(tǒng)一的模式 北京

8、急救中心本身擁有一家數(shù)百張病床的醫(yī)院救護車可以送病人回急救醫(yī)院或送往附近醫(yī)院 上海對救護車進行統(tǒng)一管理，將傷病員送往最近的醫(yī)院 廣州則采用網(wǎng)絡的形式，由急救指揮中心調(diào)派,急診研究的領(lǐng)域,復蘇學 心臟腦復蘇（CPCR）是急診醫(yī)學研究重點方面 2000國際心肺復蘇與心血管急救指南 AHA，ERC，HSFC，RCSA，ARC， CLAR，ILCOR 2005國際心肺復蘇與心血管急救指南AHA,急診研究的領(lǐng)域,2000 生存鏈 早期呼救 早期CPR 早期除顫 早期高級生命支持,急診研究的領(lǐng)域,CPR步驟 *A air-way 氣道 *B breathing 人工呼吸 *C circulation 循環(huán)

9、 *D defibrillation 除顫,急診研究的領(lǐng)域,評估與呼救,急診研究的領(lǐng)域,開放氣道（air-way ） 壓額舉頜法 （下顎推前法）,急診研究的領(lǐng)域,人工呼吸（breathing ） 評估呼吸 復蘇姿勢 人工呼吸 10-12次/分,急診研究的領(lǐng)域,循環(huán)評估（circulation） 檢查循環(huán)征象（頸動脈） 胸外按壓 100次/分,急診研究的領(lǐng)域,除顫(defibrillation),急診研究的領(lǐng)域,腦復蘇仍然是復蘇學中的薄弱環(huán)節(jié)，復蘇 成功者有相當比例的神經(jīng)系統(tǒng)致殘率,甚至 處于“植物人”狀態(tài),急診研究的領(lǐng)域,創(chuàng)傷學( trauma) 目前我國創(chuàng)傷的第一位原因是車禍 2000年我國

10、公安交管部門共受理道路交通 事故620,000起，事故致死94，000人，致 傷420，000人 其它的原因有暴力、墜落、災難意外等,急診研究的領(lǐng)域,創(chuàng)傷的初始階段即所謂黃金1小時（Golden hour）里，臨床上往往表現(xiàn)出諸多創(chuàng)傷的 共同問題，尤其在生命體征不穩(wěn)定和多發(fā) 傷復合傷的患者 急診科醫(yī)生責無旁貸地擔負起創(chuàng)傷初始的 診治工作,急診研究的領(lǐng)域,創(chuàng)傷的流行病學 多發(fā)傷（兩個部位以上嚴重創(chuàng)傷）和復合 傷（兩種原因） 有關(guān)創(chuàng)傷的研究：現(xiàn)場分類、處置和轉(zhuǎn) 送、抗休克、生命支持、器官功能保護,急診研究的領(lǐng)域,急診研究的領(lǐng)域,急診研究的領(lǐng)域,危重病醫(yī)學( critical care medici

11、ne) 危重病的概念 急性病和危重病 急診科醫(yī)療工作的重點和難點 衡量急診科醫(yī)護人員技術(shù)水平的指標 急診ICU(EICU),急診研究的領(lǐng)域,中毒學( intoxication) 急性中毒事件有增多的趨勢 自殺、誤服、投毒 農(nóng)藥中毒、藥物（化學藥物、中藥）中毒、鼠藥中毒、氣體中毒 洗胃、催吐、導瀉、排毒、活性炭、特異性解毒藥、血液凈化,急診研究的領(lǐng)域,北京中國預防醫(yī)學科學院的中毒控制咨詢中心是目前較權(quán)威的全國性中毒控制中心（Poisoning Control Center ,PCC）可通過電話和internet服務 廣州市十二醫(yī)院中毒控制咨詢中心,急診研究的領(lǐng)域,重癥中毒患者透析治療,急診研究的

12、領(lǐng)域,兒科急救( pediatric emergency) 我國的獨生子女政策 小兒急診的特點 與發(fā)達國家和地區(qū)相比，我國的兒科急救水平較薄弱,急診研究的領(lǐng)域,災難醫(yī)學( disaster medicine) 災難和災難醫(yī)學的地位 自然災害：地震、臺風、洪水 人為災害：車禍、沉船、空難、戰(zhàn)爭 急診科提供醫(yī)療救援 在政府協(xié)調(diào)下多部門（醫(yī)療、消防、警察、交通等）合作 災難預案,急診研究的領(lǐng)域,急診運行模式,目前國際上主要形成 3 個醫(yī)院內(nèi)急診運行 模式 急診醫(yī)學專業(yè)模式 多學科模式 跨專業(yè)模式 這 3 個模式的主要區(qū)別在于提供急診醫(yī)療 服務的醫(yī)生的類型不同,急診運行模式,急診醫(yī)學專業(yè)模式 多數(shù)國家

13、與地區(qū) ( 如美國、澳大利亞、加拿大、英國、香港、新加坡等國及我國臺灣地區(qū))采用了專業(yè)急診醫(yī)學模式 當今世界發(fā)展最為迅速、影響最深最廣的急診運行模式,急診運行模式,它由經(jīng)過急診臨床專業(yè)訓練的急診醫(yī)生(EPs) 提供急診醫(yī)療服務 這一模式最主要的特點是急診醫(yī)學是作為獨立的醫(yī)學專業(yè)存在 急診醫(yī)生有自己的專業(yè)方向急診醫(yī)學,急診運行模式,急診醫(yī)學專業(yè)模式的優(yōu)勢 帶著各種病癥來急診科的病人是不分科的, 需要急診醫(yī)生具備處理各類醫(yī)學急癥的能力 醫(yī)療機構(gòu)只需提供一組醫(yī)生來解決所有醫(yī)學急癥,急診運行模式,急診醫(yī)學作為一門醫(yī)學專業(yè)有助于吸引、挽留醫(yī)學生和年輕醫(yī)生，從事急診臨床工作, 以利于急診醫(yī)療質(zhì)量的提高 作

14、為一門醫(yī)學專業(yè), 有利于促進急診醫(yī)學研究、教育和培訓,急診運行模式,多學科模式 為數(shù)不少的國家, 特別是在西歐(如法國、德國等), 他們采用多學科模式作為院內(nèi)急診運行模式 由來自不同醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師提供急診醫(yī)療服務 多學科模式的主要特點是急診醫(yī)學不是一門獨立的醫(yī)學專業(yè)急診臨床工作的醫(yī)生通常是麻醉科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)生 這一模式在世界上的影響力在逐漸減弱,急診運行模式,急診醫(yī)學跨專業(yè)模式 一些國家 (如比利時、日本、約旦、以色列等)采用跨專業(yè)模式作為其醫(yī)院內(nèi)急診運行模式 急診工作的醫(yī)生最初已經(jīng)完成其他醫(yī)學專業(yè)訓練, 再通過培訓項目、進修項目或讀研究生等方式, 接受急診醫(yī)學教育

15、和訓練,急診運行模式,急診醫(yī)學跨專業(yè)模式的優(yōu)勢 在缺乏正規(guī)的急診醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目時, 能有足夠的醫(yī)師從事急診臨床工作 不同專業(yè)的臨床醫(yī)師聚在急診工作, 可以相互學習, 相互彌補來完成醫(yī)療工作 這一模式很可能會限制急診醫(yī)學的發(fā)展, 因為醫(yī)生在臨床工作和學術(shù)研究時常會把思維停留在他們原來的醫(yī)學專業(yè)方向上,急診醫(yī)學教學,我國尚未實行如發(fā)達國家和地區(qū)采用的急診專科醫(yī)師的培訓、考核和發(fā)證的制度，亦無類似“College for Emergency Medicine”這類負責培訓和考核的機構(gòu) 但在綜合醫(yī)院尤其是教學醫(yī)院里，從醫(yī)科大學分配到急診科的醫(yī)生均經(jīng)過嚴格的培養(yǎng)，三年住院醫(yī)師培訓或研究生教育,急診

16、醫(yī)學教學,急診醫(yī)學的教學 研究生教學： 目前國內(nèi)一些醫(yī)學院校已有急診醫(yī)學博士點、3年制碩士研究生教學,急診醫(yī)學教學,本科生教學： 國內(nèi)部分高等學府盡兩年建立急診醫(yī)學系 例如浙江大學 更多醫(yī)學院校急診醫(yī)學多為選修課 目前正在編制統(tǒng)編急診醫(yī)學教科書,急診醫(yī)學教學,進修醫(yī)師教學： 基層醫(yī)院的醫(yī)生到大醫(yī)院進修是一個很普 遍的提高業(yè)務水平的途徑 許多大醫(yī)院承擔了對進修醫(yī)師帶教工作 反過來又推動了自身的醫(yī)療和研究工作 中山一院急診科有國家級的繼續(xù)教育培訓班，每年2屆,急診醫(yī)學教學,急診科醫(yī)師的繼續(xù)教育： 國家規(guī)定每位主治醫(yī)師每年必須獲得一定的繼 續(xù)教育分數(shù)，獲分的方式包括參加各種類型的 學術(shù)會議和業(yè)務學習

17、，撰寫和發(fā)表論文、講課 這項規(guī)定提高了在職醫(yī)務人員獲取新知識的自 覺性。急診科醫(yī)師不僅參加急診醫(yī)學新進展的 學習，還了解相關(guān)?？频膶W術(shù)動態(tài)，使知識不 斷更新,急診醫(yī)學教學,對大眾進行急診急救知識的普及教育： 我國民眾的急診急救知識較貧乏，掌握徒手 CPR和創(chuàng)傷自救技能的人很少 尚未開展過以普及急救知識和技能為核心的大 規(guī)模宣傳活動，造成某些病人搶救時機的延誤 甚至導致嚴重的后果 急診醫(yī)務人員有責任以各種方式向大眾宣傳和傳 授急救知識及技能，并希望政府能加入這方面的投入,急診醫(yī)學教學,急診醫(yī)學教學的重點是： 突出對急性病和危重癥的認識 各系統(tǒng)的急危重癥 以某種癥狀/體征為突出表現(xiàn)的急癥 臨床綜合

18、征（涉及多系統(tǒng)） 意外傷害/事故,急診醫(yī)學教學,強調(diào)對急救技能和方法的掌握 心肺腦復蘇；人工通氣/呼吸機；生命體征監(jiān)護；電復律；深靜脈置管；各種體腔穿刺；血液凈化療法；氧氣療法；輸血療法；各種急救藥物的使用,急診醫(yī)學教學,提高對診斷和鑒別診斷的能力 較寬的臨床知識面 臨床思維開闊 診斷能力強 善于利用各種輔助檢查方法,急診醫(yī)學教學,加強對醫(yī)患間溝通技巧的訓練 對高風險環(huán)境的認識 法律法規(guī)意識 醫(yī)患摩擦,急診醫(yī)學教學,已創(chuàng)辦了 中華急診醫(yī)學、中國危重病急救醫(yī)學、中國急救醫(yī)學、內(nèi)科急危重癥雜志、嶺南急診醫(yī)學、內(nèi)科急危重癥等專業(yè)雜志 全國急診醫(yī)學會學術(shù)會議時間，每兩年舉辦屆,急診科管理的特點,角色的雙重性：臨床一線/服務窗口 工作的連續(xù)性：24小時/365天不間斷服務 環(huán)境的復雜性：醫(yī)學、社會、心理因素混雜 病種的多樣性：急診患者以病情的輕重緩急來界定 崗位的高風險性：工作壓力/心理壓力 醫(yī)務人員的流動性 和其他部門的協(xié)調(diào)性,影響急診醫(yī)學發(fā)展的主要因素,政府的觀點和支持力度 社會環(huán)境 / 經(jīng)濟環(huán)境的影響 急診科在醫(yī)院的地位 突發(fā)性事件的推動（如美國911，中國SARS） 學科內(nèi)涵的突破性成就（如上世紀60年代的復蘇學） 公眾和媒體的關(guān)注程