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文檔簡介
1、病例分析,病史摘要,輔助檢查,診斷與評估,治療情況,患者:彭XX ,男,72歲,農民 主訴:反復咳嗽、咳痰30年,喘累伴雙下肢水腫3年 現(xiàn)病史: 患者30年來反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰,多為白色粘液痰,偶有黃色膿性痰,秋冬季節(jié)多發(fā),以晨起為重,多由受涼誘發(fā)。院外“抗炎”治療后可緩解。 3年前出現(xiàn)喘累,初以快走及上坡時明顯,后進展至平地正常行走亦出現(xiàn)喘累。病程中反復出現(xiàn)雙下肢輕度凹陷性水腫。 近1年來患者2次因咳嗽、咯痰、喘累加重入住我科治療,經抗炎、解痙、平喘治療后好轉出院。本次因上述癥狀再次加重4天,第3次入住我科。,病史摘要,輔助檢查,診斷與評估,治療情況,既往史: 既往體質尚可,否認傳染病及高血
2、壓病、糖尿病史。 吸煙史:先后吸食“葉子煙”、香煙( 約30支/日)累計約50年。 職業(yè)接觸史:有生物燃料煙塵接觸史約30余年。 體格檢查:神清,喘累貌,桶狀胸,雙肺呼吸音弱,可聞少量粗濕羅音,未聞及明顯干啰音,心濁音界縮小,劍突下見心臟收縮期搏動,深吸氣時搏動增強,心率78次/分,肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進,律齊,腹軟,無壓痛,雙下肢輕度凹陷性水腫。,病史摘要,輔助檢查,診斷與評估,治療情況,血常規(guī):WBC 8.2109/L, N 80.8%, PLT 253109/L, Hb 147 g/L; 電解質:Na+ 141.00mmol/L,K+ 2.86mmol/L Cl- 99.40mmol/L
3、,GLU 9.92mmo/L 肝腎功:ALT 42U/L,AST 56 U/L, 血肌酐 87 umol/L, 血尿素氮 5.3 mmol/L; 血氣分析:pH 7.38, PO2 88 mmHg, PCO2 50mmHg, SPO2 97%; 心電圖: 多個導聯(lián)P波尖峰型,電壓0.22mv V1的R/S1, RV1+SV51.05mv 胸部CT:肺氣腫征象 主肺動脈及左右肺動脈均有增粗。 右側肺門增大,病史摘要,輔助檢查,診斷與評估,治療情況,肺功能檢查(本次入院): 吸入支氣管舒張劑前:FEV1 1.67L,F(xiàn)EV1/FVC 62.66%,F(xiàn)EV1%預計值 52.64% 吸入支氣管舒張劑后
4、:FEV1 1.85L,F(xiàn)EV1/FVC 65.04%,F(xiàn)EV1%預計值 58.31% 既往肺功能: 7個月前:FEV1 1.72L,F(xiàn)EV1/FVC 65.40%,F(xiàn)EV1%預計值 54.22% 3個月前:FEV1 1.65L,F(xiàn)EV1/FVC 63.18%,F(xiàn)EV1%預計值 52.01% CAT評分:26分 mMRC:2級,輔助檢查,診斷與評估,經驗分享,診斷:1.慢性阻塞性肺疾病 2.慢性肺源性心臟病 3.肺門 增大原因待診:肺癌? 綜合評估:D級(高風險,多癥狀),病史摘要,輔助檢查,診療思路,治療情況,急性加重期治療方案: 持續(xù)低流量吸氧(2L/min) 靜脈用藥: 頭孢美唑 2.0
5、g q12h; 多索茶堿 0.2g qd; 鹽酸溴己新 8mg qd; 霧化吸入: 硫酸沙丁胺醇溶液 1ml bid 口服及吸入用藥: 舒利迭(50/500g) 1吸 bid 福多司坦 0.4g tid,病史摘要,住院期間多次出現(xiàn)喘累加重: 予以臨時萬托林霧化和/或甲強龍 (40mg)靜滴。,輔助檢查,診療思路,治療情況,穩(wěn)定期治療方案: 戒煙及減少煙塵接觸 家庭氧療 基礎用藥方案: 舒利迭(50/500g)吸入 bid; 萬托林吸入劑 2吸 按需吸入; 茶堿緩釋片 0.2 bid 建議定期隨訪; 教導并督促腹式呼吸; 適當鍛煉;,病史摘要,治療結果及目前的問題,患者咳嗽、咳痰緩解明顯,雙下肢水腫消退,但活動耐力仍較差,且常有陣發(fā)性喘累加重,解痙、平喘治療效果欠佳。3次肺功能檢查提示氣流受限并未改善,并有加重趨勢。 患者依從性較差,對吸氧及使用舒利迭存在抵觸。(擔心“成癮”及激素副作用)。家庭氧療及長期ICS執(zhí)行效果尚待觀察。 胸部CT提示右側肺門增大,目
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