器官移植病人的護(hù)理

1、.,1,第八章,器官移植病人的護(hù)理,.,2,教 學(xué) 目 標(biāo),理解器官移植的概念和分類； 理解移植的基本原則； 理解移植后問題與處理； 掌握心臟、肝和腎移植病人的整體護(hù)理,.,3,器官移植的歷史,幻想階段 最早的傳說是公元前200年左右，我國春秋戰(zhàn)國時(shí)期的名醫(yī)扁鵲曾給兩位病人進(jìn)行了心臟移植，兩個(gè)陰盛和陽盛的病人互換了心臟，恢復(fù)了陰陽平衡。,.,4,名醫(yī)扁鵲,.,5,器官移植的歷史,實(shí)驗(yàn)研究階段 19世紀(jì)到20世紀(jì)初的嘗試,.,6,直到20世紀(jì)50年代美國科學(xué)家murray第一個(gè)在同卵孿生子之間進(jìn)行腎移植獲得成功，并使之長期存活，才使人類的這一夢想變成了現(xiàn)實(shí)。為表彰他劃時(shí)代的杰出貢獻(xiàn)，他獲得了19

2、90年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,.,7,美國科學(xué)家murray,.,8,器官移植的歷史,.,9,器官移植的歷史,臨床發(fā)展階段 1963年，美國的醫(yī)學(xué)家進(jìn)行人類歷史上的第一例肝移植 1963年，美國另一位醫(yī)生做了第一例肺移植 1967年，南非完成了第一例心臟移植（存活18天） 1968年，美國幾位科學(xué)家又進(jìn)行了第一例心肺聯(lián)合移植 截止到2003年底全球器官移植已突破百萬例，包括腎、肝、心、肺、骨髓、小腸、關(guān)節(jié)、甲狀旁腺、胰腺等33種器官或組織。 目前我國每年約有4000例腎移植手術(shù)。（趨于普及）,.,10,今天，器官移植已獲得了長足發(fā)展，各種器官移植，如腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植、胰腺移植、骨髓移植

3、等，已成為治療相應(yīng)器官嚴(yán)重功能障礙及終末期病變的重要手段。,.,11,第一節(jié) 概論,.,12,第一節(jié) 概論,移植：是指通過手術(shù)或其他方法將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織、整體或局部的器官導(dǎo)入到自體或另一個(gè)體的某一部位的過程。 根據(jù)移植物的不同： 細(xì)胞移植骨髓移植、胰島細(xì)胞移植 組織移植皮膚、皮瓣、肌腱移植 器官移植心、肝、腎移植,.,13,器官移植 （名詞解釋） 是指摘取人體器官捐獻(xiàn)人具有特定功能器官的全部或者部分，將其植入接受人身體以代替其病損器官的過程。,第一節(jié) 概論,.,14,供者：獻(xiàn)出移植物的個(gè)體 受者：接受移植物的個(gè)體 按照供受關(guān)系分： 自體移植：供者和受者為同一個(gè)體 異體移植：供者和受者不屬

4、于同一個(gè)體,【概念與分類】,.,15,按種系與基因分類： 同基因移植：供、受者屬同一種系且有完全相同 基因的移植。 同種異體移植：種系相同而基因不同的移植。 異種移植： 不同種系之間的移植。,【概念與分類】,.,16,原位移植：將移植物移植到受者該器官原來 的解剖位置。 異位移植：將移植物移植到受者另一位置。 輔助移植：移植時(shí)不切除受者原來器官，而 是將移植物移植于身體某一部位， 以輔助受者原來器官行使功能。,按移植物位置分類：,【概念與分類】,.,17,活體供者移植：移植器官取自有生命的人體 尸體供者移植：移植器官取自尸體 親屬活體供者移植：供者與受者間有血緣關(guān)系 非親屬活體供者移植：供者與

5、受者間無血緣關(guān)系,按供者是否存活分：,【概念與分類】,.,18,【移植的基本原則】 （一）供者選擇,1.免疫學(xué)選擇 移植免疫應(yīng)答反應(yīng)由組織相容性復(fù)合物引起，此類抗原主要包括： 人類白細(xì)胞抗原 次要組織相容性抗原 abo血型抗原等。,.,19,【移植的基本原則】 （一）供者選擇,1.免疫學(xué)選擇 供、受者間組織相容性抗原的差異越小，則排斥反應(yīng)發(fā)生的概率越小，移植物生存率越高；反之則不利于移植物的生存。,.,20,1.免疫學(xué)選擇： hla（人類白細(xì)胞抗原）配型 abo血型相容試驗(yàn) 淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn) 群體反應(yīng)性抗體 淋巴細(xì)胞混合培養(yǎng),【移植的基本原則】 （一）供者選擇,主要涉及配型： hlaa、

6、b 位點(diǎn) hladr 位點(diǎn) 三個(gè)位點(diǎn)完全相符 時(shí)，一年的腎移植 存活率高達(dá)93%。 除同卵孿生同胞 外，直系親屬一般 較接近。,.,21,abo血型系統(tǒng),.,22,單項(xiàng)選擇,活體供腎者一般以何者為最佳 【a】 a同卵孿生同胞 b異卵孿生同胞 c兄弟姐妹 d父母及有血緣關(guān)系的親屬,.,23,2.非免疫學(xué)選擇 移植器官功能正常，供者無血液病、結(jié)核病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的全身性感染和人類免疫缺陷病毒（hiv）感染等疾??； 供者年齡一般不超過50歲； 供、受者之間的生理匹配程度應(yīng)接近，如身高、體重等。,【移植的基本原則】 （一）供者選擇,.,24,3.倫理學(xué)選擇 明確供受體的親屬關(guān)系。 充分知情同意的自愿

7、捐獻(xiàn)和保證供體安全。 預(yù)期受者預(yù)后良好。,【移植的基本原則】 （一）供者選擇,.,25,【移植的基本原則】 （二）器官保存,目的：是離體器官得到較好條件、長時(shí)間的保存。 冷缺血 為了延長移植器官的存活時(shí)間，器官的保存必須遵循低溫的原則，低溫可以減少細(xì)胞對氧的需要，延長對缺血的耐受性，從37降至0可使細(xì)胞新陳代謝率下降到原來的1/12。 器官灌注液快速灌注 目前臨床器官保存時(shí)限：心臟5小時(shí)、肝12小時(shí)，胰腺和腎分別為20小時(shí)和24小時(shí)以內(nèi)。,.,26,【移植后的問題與處理】,（一）排斥反應(yīng) 即宿主抗移植物反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是受者針對供者特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)。 包括：抗體類物質(zhì)介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng) t淋巴細(xì)胞

8、介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng),.,27,【移植后的問題與處理】,（一）排斥反應(yīng) 移植器官攜帶的異體抗原可引起受者體內(nèi)免疫反應(yīng)，包括體液免疫反應(yīng)和細(xì)胞免疫反應(yīng)。 體液免疫反應(yīng)在超急性排斥反應(yīng)、急性加速性排斥反應(yīng)及慢性排斥反應(yīng)中都具有重要作用。 細(xì)胞免疫反應(yīng)是急性排斥反應(yīng)的主要原因。,.,28,【移植后的問題與處理】,（一）排斥反應(yīng) 1.超急性排斥反應(yīng) 是不可逆的體液免疫反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：移植器官血流恢復(fù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，甚至12天，功能突然喪失，器官表面呈紫色，出現(xiàn)斑塊；質(zhì)地變軟，失去豐滿飽脹感。 病理改變：血管壁發(fā)生纖維素樣壞死，管腔內(nèi)有大量的纖維蛋白和血小板聚集形成血栓，周圍毛細(xì)血管內(nèi)有大量中性白細(xì)胞

9、積聚。血管阻塞，血流中斷器官組織廣泛壞死。 原因 ：受者體內(nèi)原已存在抗hla抗原的細(xì)胞毒抗體。 處理：一旦發(fā)生，免疫抑制藥物治療無效，應(yīng)盡快摘除移植物。,.,29,【移植后的問題與處理】,（一）排斥反應(yīng) 2.加速性排斥反應(yīng) 亦屬急性體液免疫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：多在術(shù)后25天發(fā)生，亦可在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。移植器官功能減退或喪失，有高熱、畏寒、乏力、食欲減退等全身癥狀及血白細(xì)胞增加，并有移植臟器腫脹、疼痛。特點(diǎn)：經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能得到暫時(shí)緩解，但短時(shí)間內(nèi)將再次或反復(fù)發(fā)作，直至不可逆轉(zhuǎn)。,.,30,2007.01真題,腎移植病人術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、乏力、食欲減退、白細(xì)胞增加，尿量明顯減少，應(yīng)考慮

10、（） a.超急性排異反應(yīng) b.加速性排異反應(yīng) c.急性排異反應(yīng) d.慢性排異反應(yīng),.,31,單項(xiàng)選擇,1加速性排斥反應(yīng)一般在術(shù)后何時(shí)發(fā)生 b a12天 b25天 c1個(gè)月內(nèi) d6個(gè)月后,.,32,【移植后的問題與處理】,（一）排斥反應(yīng) 3.急性排斥反應(yīng)： 細(xì)胞免疫反應(yīng)起主要作用。除同卵孿生供者，幾乎所有來自尸體和親屬供者的器官都將發(fā)生程度不同的急性排斥反應(yīng)。免疫抑制藥停用或劑量不足將促使其發(fā)作。 病理改變：移植器官間質(zhì)水腫和淋巴細(xì)胞浸潤，最后漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。血管病變常呈淋巴細(xì)胞浸潤伴有血管內(nèi)血栓形成及纖維素樣壞死。,.,33,【移植后的問題與處理】,（一）排斥反應(yīng) 3.急性排斥反應(yīng)： 臨

11、床表現(xiàn)：急性排斥反應(yīng)多發(fā)生于移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、全身不適、移植器官局部腫脹，功能驟然惡化。如腎移植是尿量減少或無尿，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥；肝移植時(shí)膽汁減少伴黃疸；心臟移植時(shí)有心律失常。奔馬律及右心衰竭癥狀。 診斷：根據(jù)臨床癥狀、測定體內(nèi)淋巴因子，結(jié)合臟器功能監(jiān)測、b超或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等。 處理：用大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療，并調(diào)整其他免疫抑制藥，多數(shù)病人的急性排斥反應(yīng)緩解或消失,.,34,【移植后的問題與處理】,（一）排斥反應(yīng) 4.慢性排斥反應(yīng) 以體液免疫反應(yīng)為主。 病理改變：移植器官間質(zhì)及動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織明顯增生，伴血管壁彈力纖維斷裂和增厚，使血管管腔狹窄，器官組織呈慢性缺血性

12、改變。 臨床表現(xiàn)：一般發(fā)生在手術(shù)6個(gè)月后，癥狀為移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥的劑量常難奏效。 處理：目前尚無有效地治療方法，應(yīng)停用抑制劑，恢復(fù)維持性血液透析。至少待數(shù)月血內(nèi)抗體減少或消失后，在爭取作第二次腎移植。,.,35,【移植后的問題與處理】,（一）排斥反應(yīng) 5.移植物抗宿主反應(yīng) 是由移植物中的特異性淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主抗原而發(fā)生的一種反應(yīng)。它可導(dǎo)致移植失敗，還可能給受者造成移植物抗宿主病，甚至導(dǎo)致受者多臟器功能衰竭等嚴(yán)重后果。,.,36,多選,1下列哪種排斥反應(yīng)屬體液免疫反應(yīng)【abd】 a超急性排斥反應(yīng) b急性加速性排斥反應(yīng) c急性排斥反應(yīng) d慢性排斥反應(yīng) e超慢性排斥反應(yīng),.,37

13、,填空,器官移植后的排斥反應(yīng)有： (超急性排斥反應(yīng))、(加速性排斥反應(yīng))、(急性排斥反應(yīng))和(慢性排斥反應(yīng))。,.,38,（二）免疫抑制治療 理想的免疫抑制治療應(yīng)能保證移植物不被排斥，同時(shí)對受者免疫系統(tǒng)影響又盡可能小，且藥物的毒副作用也要盡量少。,【移植后的問題與處理】,.,39,（二）免疫抑制治療 1.糖皮質(zhì)激素（gc） 通常與其他免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用于預(yù)防和治療移植排斥反應(yīng)。目前主要用于免疫抑制治療的誘導(dǎo)和維持階段，大劑量激素的沖擊治療可在發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)作為挽救治療手段。常用琥珀酰氫化可的松、甲基潑尼松龍等。,【移植后的問題與處理】,.,40,（二）免疫抑制治療 2.增殖抑制藥 硫唑嘌呤

14、（aza）：對所有快速分裂的細(xì)胞有抑制作用，尤其是對t細(xì)胞的抑制作用突出，還能抑制淋巴細(xì)胞移動(dòng)和抑制抗體產(chǎn)生。如病人能耐受，堅(jiān)持服藥對長期存活有重要意義。霉酚酸酯（mmf）：可相對特異地抑制t、b淋巴細(xì)胞的增殖。與aza相比副作用少，因而有取代aza的趨勢。,【移植后的問題與處理】,.,41,（二）免疫抑制治療 3.鈣調(diào)神經(jīng)素抑制劑（cni） 環(huán)孢霉素a（csa）：應(yīng)用于臨床是當(dāng)代器官移植史上的一個(gè)里程碑，極大提高了移植成功率。csa能選擇性地抑制增值早期的t淋巴細(xì)胞，對輔助性t細(xì)胞的作用尤為突出，無gc的副作用，對骨髓也相對無毒性，可應(yīng)用于臨床各種器官移植。 他克莫司，又名fk506，它與細(xì)

15、胞漿內(nèi)的配體fk結(jié)合蛋白結(jié)合后通過csa相似的作用途徑抑制t細(xì)胞的活化、增殖。如csa效果不佳時(shí)可用fk506取代。,【移植后的問題與處理】,.,42,（二）免疫抑制治療 4.抗淋巴細(xì)胞制劑 多克隆抗體：主要包括淋巴細(xì)胞球蛋白或抗胸腺細(xì)胞球蛋白等從血清中提取的多克隆抗體，可直接對淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用并使其溶解。 單克隆抗體：莫羅莫那-cd3（okt3） 是抗人淋巴細(xì)胞表面抗原決定簇cd3分子的單克隆抗體。能抑制t細(xì)胞活性及多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生和表達(dá)。,【移植后的問題與處理】,.,43,2下列屬于免疫抑制藥物的是【abcde】 a糖皮質(zhì)激素 b硫唑嘌呤 c環(huán)孢霉素a d環(huán)磷酰胺 e單克隆抗體,.

16、,44,（二）免疫抑制治療 5.免疫抑制劑治療基本原則：聯(lián)合用藥，利用協(xié)同作用，增強(qiáng)藥物的免疫抑制效果，同時(shí)減少各種藥物的劑量，降低其毒副作用。使器官移植后的存活率有很大提高。,【移植后的問題與處理】,.,45,（三）移植外科并發(fā)癥 (1)切口感染： 主要原因是 低蛋白、水腫、凝血機(jī)制差，應(yīng)用了免疫抑制藥物和激素類藥物。 預(yù)防切口感染的方法是嚴(yán)格外科無菌技術(shù)，止血完善，消滅死腔，短期內(nèi)置管引流，適當(dāng)使用廣譜抗生素。,【移植后的問題與處理】,.,46,（三）移植外科并發(fā)癥 (2)血管并發(fā)癥： 主要有動(dòng)脈或靜脈內(nèi)血栓形成、吻合口裂開出血、吻合口狹窄等。表現(xiàn)為移植臟器功能喪失。,【移植后的問題與處理

17、】,.,47,（三）移植外科并發(fā)癥 (3)骨科并發(fā)癥： 最常見的是骨、關(guān)節(jié)無菌性壞死，以股骨頭最常見，其次為踝關(guān)節(jié)和肱骨頭。臨床主要表現(xiàn)為嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，癥狀進(jìn)行性加重。,【移植后的問題與處理】,.,48,單選,器官移植后最常見的骨科并發(fā)癥是 【b】 a肱骨頭無菌性壞死 b股骨頭無菌性壞死 c踝關(guān)節(jié)無菌性壞死 d肩關(guān)節(jié)無菌性壞死,.,49,（三）移植外科并發(fā)癥 (4)消化道并發(fā)癥： 最常見的是潰瘍，與大劑量激素的應(yīng)用直接有關(guān)，臨床表現(xiàn)為嘔血及黑便。,【移植后的問題與處理】,.,50,（三）移植外科并發(fā)癥 (5)移植后感染：一般而言，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染多來源于供者或者是與其他手術(shù)類

18、似的術(shù)后感染；移植術(shù)后16個(gè)月內(nèi)多為機(jī)會(huì)性感染，多為抗急性排斥反應(yīng)使用大量免疫抑制劑所致；術(shù)后6個(gè)月至1年又多見普通細(xì)菌感染以及免疫抑制劑減量后發(fā)生的慢性真菌和分枝桿菌感染。 (6)移植后腫瘤：主要為惡性腫瘤。,【移植后的問題與處理】,.,51,單項(xiàng)選擇,器官移植后腫瘤主要為【b】 a良性腫瘤 b惡性腫瘤 c兩者都有 d兩者都無,.,52,移植外科并發(fā)癥有哪些？,.,53,第二節(jié) 腎、肝、心臟病人的護(hù)理,.,54,成為尿毒癥病人的根治性治療方式。我國目前累計(jì)腎移植8萬余例，最長存活期已超過28年。,腎臟移植,腎移植手術(shù)步驟簡單，花費(fèi)少，失敗后可以繼續(xù)透析，或者多次腎移植,.,55,腎移植是治療

19、慢性腎衰竭尿毒癥期病人并使其恢復(fù)健康的有效措施。 主要適應(yīng)癥是慢性腎小球腎炎，其次是慢性腎盂腎炎等； 移植前病人須經(jīng)血液透析治療達(dá)到病情好轉(zhuǎn)，水、鈉潴留糾正，能夠耐受移植手術(shù)； 病人及家屬對腎移植有充分的理解和同意。,【受者選擇】,腎臟移植,.,56,abo血型相同和hla位點(diǎn)盡可能相符，淋巴細(xì)胞毒交叉配型試驗(yàn)10%。 活體供腎者一般以同卵孿生同胞最佳，然后依次為異卵孿生、兄弟姐妹、父母及血緣相關(guān)的親屬乃至非親屬 尸體供腎供者的年齡不超過50歲，生前無膿毒癥、腎臟感染病灶及病毒感染，無高血壓史，如缺血時(shí)間不超過10分鐘。條件允許時(shí)應(yīng)在心跳停止前注射肝素。,【供者選擇】,腎臟移植,.,57,器官

20、移植腎移植,血液透析,.,58,異位移植在受者的腹膜外髂窩，供者的腎動(dòng)脈與受者的髂內(nèi)動(dòng)脈端-端吻合，腎靜脈受者的髂外靜脈端-側(cè)吻合，供腎的輸尿管與受者的膀胱吻合，受者的病腎通常不切除。,【手術(shù)方式】,腎臟移植,.,59,.,60,腎移植術(shù)后除了常見的移植并發(fā)癥外，還有下列特異性并發(fā)癥： 包括移植腎動(dòng)脈和靜脈栓塞，移植腎腎動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈瘺，泌尿系梗阻、瘺、感染，移植腎破裂和心臟、肝臟等重要臟器衰竭等。,【移植后并發(fā)癥】,腎臟移植,.,61,肝臟移植,肝移植手術(shù)復(fù)雜，花費(fèi)巨大，危重患者并發(fā)癥率高。供體短缺是很大制約。,.,62,一切肝病經(jīng)內(nèi)、外科治療均不能治愈，且預(yù)計(jì)在短期內(nèi)無法避免死亡者均適合

21、作肝移植，如終末期肝硬化、肝功能衰竭以及尚無大血管侵犯的小肝癌。 總體來說，病人必須滿足以下條件： 患有不可逆的、進(jìn)行性、致死性肝臟疾??；除了肝移植外目前無有效的治療方法；能夠耐受肝移植手術(shù)；病人及家屬對肝移植有充分的理解和同意。,【受者選擇】,肝臟移植,.,63,多選,肝移植的適應(yīng)證包括【abcd】 a患有致死性肝臟疾患 b除肝移植外無特效治療方法 c能耐受肝移植手術(shù) d病人及家屬對肝移植充分理解及同意 e肝癌出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移,.,64,1.活體供肝 符合人體器官移植條例的法定范圍，供肝較多選擇活體肝的左外葉，原則是活體供者殘余肝容積不小于原來肝重量的30%。 2.尸體供肝 要求肝熱缺血時(shí)間不超

22、過30分鐘，最好是有心跳的“腦死亡”尸體。主要器官功能正常。另外年齡：新生兒50歲；abo血型與受者盡量相符；供肝大小與受體病肝接近或稍小；臨終前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，動(dòng)脈血氧分壓80mmhg；肝功能正常，凝血功能正常；無肝臟外傷，非惡性腫瘤，無感染病灶，無明顯高血壓和動(dòng)脈硬化；hbsag陰性。,【供者選擇】,肝臟移植,.,65,.,66,肝移植術(shù)后除了常見的移植并發(fā)癥外，還有下列特異性并發(fā)癥： 包括肝動(dòng)脈、門靜脈栓塞，門脈高壓或凝血功能衰竭所致出血，膽瘺，膽道狹窄，膽泥形成，膽道感染及肝腎綜合征等。,【移植后并發(fā)癥】,肝臟移植,.,67,心臟移植是將供者的健康心臟植入病人的胸腔或其他部位，部分或完

23、全替代病人心臟，維持循環(huán)功能。心臟移植是治療終末期心臟病病人唯一的有效手段。,心臟移植,.,68,【受者選擇】,心臟移植,心肌病是行心臟移植的主要疾病之一，部分冠心病、風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病也占一定比例?？傮w來說，病人必須滿足以下條件： 內(nèi)、外科均無法治愈的終末期心臟病病人 肺動(dòng)脈平均壓力60mmhg，或肺血管阻力4 wood單位； 其他重要器官功能正?；蚩赡妫?病人及家屬對心臟移植有充分的理解和同意。,.,69,選擇功能良好的供心對移植成功至關(guān)重要。選擇“腦死亡”尸體要求：年齡一般限于45歲以下；供者體重與受者相近，一般差異20%；沒有心臟病、傳染性疾病和惡性腫瘤；abo血型相符，淋巴細(xì)

24、胞毒交叉配型試驗(yàn)10%；供心缺血時(shí)間不超過6小時(shí)。,【供者選擇】,心臟移植,.,70,填空,2心臟移植選擇“腦死亡”尸體，年齡一般限于(45)歲以下，供者與受者(體重)接近，一般差異(20)，沒有(心臟病)、(傳染性疾病)和(惡性腫瘤)。,.,71,原位心臟移植前需先切除受者病心，病人僅保留左、右心房后壁和部分房間隔。心臟植入時(shí)將供心左房后壁的左上肺靜脈與受者的左房對應(yīng)點(diǎn)作吻合，然后吻合供者與受者的右心房，再分別端-端吻合受者與供者的肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈。開放循環(huán)后部分病人需要電擊復(fù)律。,【手術(shù)方式】,心臟移植,.,72,除了常見并發(fā)癥外，特異性并發(fā)癥包括術(shù)后出血引起的心包填塞、低心排血量、心律失常

25、、肺部感染等。,【移植后并發(fā)癥】,心臟移植,.,73,我國目前的問題*,一是許多患者在久久等待合適的供體器官中痛苦地死亡 二是器官買賣在我國已形成市場 三是利用權(quán)勢金錢或各種關(guān)系，“插隊(duì)”來獲取供體器官。,.,74,2007-3-21人體器官移植條例*,1 器官移植醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須先向衛(wèi)生行政部門申請批準(zhǔn); 2 遵循八大原則，自愿、知情同意、公平公正、技術(shù)準(zhǔn)入、非商業(yè)化、自主決定等; 3 自愿捐獻(xiàn)活體器官者，應(yīng)由其本人親自辦理登記手續(xù)；尸體器官捐獻(xiàn)者也應(yīng)由其本人生前或死亡后，由其近親屬辦理登記手續(xù) 4 人體及其各個(gè)部分均不應(yīng)成為商業(yè)交易的對象; 禁止任何服務(wù)費(fèi)用之外的報(bào)酬；器官本身絕對不能用作買賣

26、,.,75,.,76,1.移植受者條件 手術(shù)指征 無活動(dòng)性感染和傳染病 沒有其他嚴(yán)重疾病 年齡未超過55歲,【護(hù)理評估】,移植護(hù)理,.,77,2.移植受者身心狀況 身體狀況：生命體征、營養(yǎng)狀態(tài)、感染征象、用藥情況、治療情況。 心理狀況：心理反應(yīng)、對供者性別反應(yīng)、供受者的關(guān)系和感情、對移植術(shù)及術(shù)后長期服藥等認(rèn)識(shí),【護(hù)理評估】,移植護(hù)理,.,78,3.受者術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果 免疫學(xué)檢查 血常規(guī)、生化檢查、微生物學(xué)檢查 重要臟器功能檢查,【護(hù)理評估】,移植護(hù)理,.,79,4.受者移植術(shù)后效果 手術(shù)對病人的影響 術(shù)后排斥反應(yīng)和控制情況 移植器官的功能狀態(tài) 病人有無感染和防護(hù)措施 移植術(shù)后生活的適應(yīng)性,【

27、護(hù)理評估】,移植護(hù)理,.,80,1. 組織灌注量改變與臟器功能衰竭有關(guān)。 2.體液失調(diào)與臟器功能失調(diào)有關(guān)。 3. 預(yù)感性悲哀與擔(dān)憂手術(shù)失敗、慢性疾病等有關(guān) 4. 知識(shí)缺乏與缺乏圍移植術(shù)方面的知識(shí)有關(guān)。 5. 感染與免疫力低下有關(guān)。 6. 自我概念改變與使用激素后的形象改變有關(guān) 7. 排斥反應(yīng)與臟器移植有關(guān)。,【護(hù)理診斷/問題】,移植護(hù)理,.,81,【護(hù)理措施】,移植護(hù)理,（一）手術(shù)前護(hù)理 1.心理準(zhǔn)備 護(hù)士要耐心做好術(shù)前指導(dǎo)，消除病人的顧慮和恐懼；術(shù)后可發(fā)生的排斥反應(yīng)及藥物應(yīng)用等；術(shù)后疼痛等。 2.身體準(zhǔn)備 除常規(guī)準(zhǔn)備工作外，要加強(qiáng)營養(yǎng)，改善睡眠，測量體重，記錄出、入水量，指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、排

28、痰方法。術(shù)前1天備血，全身清潔處理，術(shù)前晚灌腸，必要時(shí)術(shù)晨置保留導(dǎo)尿管、胃管，手術(shù)當(dāng)日做好器官植入?yún)^(qū)域的皮膚準(zhǔn)備。,.,82,【護(hù)理措施】,移植護(hù)理,（二）手術(shù)后護(hù)理 1.做好保護(hù)性隔離和預(yù)防感染。 要求持續(xù)隔離10天以上。,病人：將移植病人置于層流病房；注意口腔衛(wèi)生，定期用口 泰漱口，盡量不與無關(guān)人員接觸 工作人員：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范；正確穿戴口罩、帽子、隔離衣；患感染性疾病期間不得進(jìn)入病房；治療計(jì)劃集中進(jìn)行，減少出入次數(shù)。 家屬及訪客：盡量不要進(jìn)入隔離室探望。,.,83,【護(hù)理措施】,移植護(hù)理,（二）手術(shù)后護(hù)理 2.監(jiān)測生命體征 使用電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、血氧飽和度等；隨

29、時(shí)觀察病人神志、周微循環(huán)等；心臟、肝臟等移植術(shù)后的病人還須放置有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀檢測中心靜脈壓等。,.,84,【護(hù)理措施】,移植護(hù)理,（二）手術(shù)后護(hù)理 3.體位：病人麻醉清醒后改為半臥位。肝移植病人術(shù)后l周內(nèi)上身低于45度半臥位，術(shù)后2周才允許下床活動(dòng)。腎移植術(shù)后移植側(cè)下肢應(yīng)屈曲l525度，以減少切口疼痛和血管吻合處的張力。心臟移植術(shù)后采取低坡半臥位。,.,85,填空,肝移植病人術(shù)后1周內(nèi)上身低于(45度)半臥位，術(shù)后(2)周才允許下床活動(dòng)；腎移植術(shù)后移植側(cè)下肢應(yīng)(屈曲1525度)，以減少切口疼痛和血管吻合處的張力；心臟移植術(shù)后采取(低坡半臥)位。,.,86,【護(hù)理措施】,移植護(hù)理,（二）手術(shù)后護(hù)理

30、4.常規(guī)吸氧 5超聲霧化協(xié)助排痰 預(yù)防術(shù)后肺部感染。 6.記錄出、入水量 術(shù)后早期記錄每小時(shí)尿量，并詳細(xì)記錄出、入水量。 7.完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血常規(guī)、血生化、凝血因子等每日送檢咽拭子、痰液、尿液和引流液的培養(yǎng)；起床后每日測體重。,.,87,【護(hù)理措施】,移植護(hù)理,（二）手術(shù)后護(hù)理 8.觀察傷口敷料與引流管護(hù)理 術(shù)后24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)每小時(shí)查看傷口敷料和傷口內(nèi)負(fù)壓引流情況，警惕有活動(dòng)性出血可能。留置導(dǎo)尿者常規(guī)護(hù)理以防尿路感染，并觀察記錄尿液色、質(zhì)、量。腎移植病人還需測量尿比重及輸尿管支架管引流護(hù)理；肝移植病人做好膈下引流和膽管引流護(hù)理；心臟移植病人做好心包引流和胸骨后引流護(hù)理,.,8

31、8,【護(hù)理措施】,移植護(hù)理,（二）手術(shù)后護(hù)理 9.給藥護(hù)理 免疫抑制劑應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、嚴(yán)格核對并注意觀察其副作用。 靜脈用藥應(yīng)防止藥液外滲； 大劑量沖擊治療需注意保暖和防虛脫； 易引起過敏反應(yīng)的藥物要作皮試； 口服給藥 在飯前半小時(shí)； 測定環(huán)孢霉素a等免疫抑制劑的濃度，以便調(diào)整用藥劑量 測定谷濃度和峰濃度應(yīng)在不同時(shí)間； 抽血檢查應(yīng)在餐前； 鎮(zhèn)痛藥物提供相應(yīng)的護(hù)理措施。,.,89,【護(hù)理措施】,移植護(hù)理,（二）手術(shù)后護(hù)理 10.早期排斥反應(yīng)和其他并發(fā)癥的觀察。 術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)一些早期的急性排斥反應(yīng)的表現(xiàn)如高熱、寒戰(zhàn)、血壓升高、移植區(qū)疼痛、煩躁不安和全身不適等及繼而出現(xiàn)移植器官功能減退癥狀，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并處理；還與根據(jù)不同移植術(shù)觀察相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。,.,90,【護(hù)理措施】,移植護(hù)理,（二）手術(shù)后護(hù)理 11.提供心理和精神支持 由于大量使用抗排斥藥物而出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀如興奮