2016年金安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案.ppt

1、金安區(qū)2016年新農(nóng)合補(bǔ)償方案政策解讀,金安區(qū)農(nóng)合中心 2016.1.12,主要內(nèi)容,指導(dǎo)思想,以省、市政府全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案為指導(dǎo)，根據(jù)上年度新農(nóng)合運(yùn)行情況和本年度籌資水平，量入為出，在基金可承受范圍之內(nèi)，引導(dǎo)參合患者合理就醫(yī)，控制“三費(fèi)”不合理增長(zhǎng)，逐步提高保障水平，努力緩解因病致貧因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。,基金分配和使用,基金分配：風(fēng)險(xiǎn)基金、門(mén)診補(bǔ)償基金、住院補(bǔ)償基金、大病保險(xiǎn)基金、結(jié)余基金。 風(fēng)險(xiǎn)基金：按當(dāng)年籌集基金的10%提取。 門(mén)診補(bǔ)償基金：按當(dāng)年籌集基金*90%*20%予以安排。含普通門(mén)診、慢性病、大額門(mén)診、一般診療費(fèi)等新農(nóng)合基金支付部分。,基金分配和使用,住院補(bǔ)償

2、基金：含普通住院、按病種付費(fèi)住院、特慢病多療程住院、意外傷害住院、住院分娩等補(bǔ)償基金。 大病保險(xiǎn)基金：按人均5%左右予以安排，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)大病發(fā)生概率等情況精確算定。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策另文規(guī)定。,基金分配和使用,結(jié)余基金：當(dāng)年基金結(jié)余一般不超過(guò)當(dāng)年籌集基金的15%，累計(jì)結(jié)余一般不超過(guò)當(dāng)年籌集基金的25%。結(jié)余基金包含風(fēng)險(xiǎn)基金。,基金分配和使用,基金用途：新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。 下列項(xiàng)目不納入新農(nóng)合基金支付范圍： 1、應(yīng)由政府安排資金的公共衛(wèi)生項(xiàng)目。 2、醫(yī)療事故、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥和并發(fā)癥、二類(lèi)疫苗、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、新

3、農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費(fèi)用。,住院補(bǔ)償,1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)：新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類(lèi)，分類(lèi)設(shè)置住院補(bǔ)償起付線及政策性補(bǔ)償比例。 類(lèi)：轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、涉農(nóng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 類(lèi)：六安市第四人民醫(yī)院、金安區(qū)婦幼保健院、金安區(qū)中醫(yī)神志病院。,住院補(bǔ)償, 類(lèi)：在城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)；2015年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 類(lèi)：在城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；2015年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,住院補(bǔ)償, 類(lèi)：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月

4、的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)被處罰但定點(diǎn)資格未取消，且處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無(wú)法對(duì)應(yīng)前四類(lèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照類(lèi)執(zhí)行。 。,住院補(bǔ)償,2、普通住院補(bǔ)償：,住院補(bǔ)償, 起付線特殊情況說(shuō)明： 1、五保戶住院補(bǔ)償，不設(shè)起付線。 2、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及低保對(duì)象住院補(bǔ)償，免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。 3、惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復(fù)治療患者等在同一醫(yī)院多次住院治療的，只設(shè)一次起付線（預(yù)警醫(yī)院除外）。,住院補(bǔ)償, 起付線特殊情況說(shuō)明： 4、省外非預(yù)警醫(yī)院。按照當(dāng)次住院費(fèi)用的25%計(jì)算起付線,最低不少于1000元，最高不超過(guò)2萬(wàn)元。 5、

5、省外預(yù)警醫(yī)院，首次申報(bào)住院補(bǔ)償時(shí)，住院起付線分次計(jì)算，起付線計(jì)算方法同省外非預(yù)警醫(yī)院。,住院補(bǔ)償,3、住院保底補(bǔ)償：保底補(bǔ)償是指按照以上補(bǔ)償比例計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線的余額相比，如低于保底補(bǔ)償比例Y，則按（住院總費(fèi)用-起付線）Y計(jì)算其補(bǔ)償金額。 對(duì)不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下：,住院補(bǔ)償,住院保底補(bǔ)償有關(guān)說(shuō)明： 1、保底補(bǔ)償，不受新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥品以及診療項(xiàng)目等目錄限制。 2、意外傷害住院補(bǔ)償執(zhí)行30%保底。 3、重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)及預(yù)警醫(yī)院住院患者不執(zhí)行保底補(bǔ)償。,住院補(bǔ)償,住院補(bǔ)償特殊情況說(shuō)明： 1、省外非預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償按可補(bǔ)償費(fèi)用

6、政策 性補(bǔ)償比例及保底補(bǔ)償比例參照類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。 2、省外預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償。首次住院的予以報(bào)銷(xiāo)，再次住院的不予報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)2016年方案還需患者或代辦人簽寫(xiě)參合患者省外預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償知情同意書(shū)。 3、省外預(yù)警醫(yī)院住院的一切費(fèi)用，均不計(jì)入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍。,住院補(bǔ)償特殊情況說(shuō)明： 在患者或家屬獲得告知 信息并簽字確認(rèn)知情后， 仍然前往預(yù)警醫(yī)院住院的， 新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。,住院補(bǔ)償,住院補(bǔ)償,4、封頂線 參合患者當(dāng)年住院及慢性病門(mén)診獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額為40萬(wàn)元。,住院補(bǔ)償,5、住院分娩補(bǔ)償 住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償。正常分娩每次補(bǔ)償500元（在區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平產(chǎn)與“降消”項(xiàng)目合并實(shí)施

7、，實(shí)行免費(fèi)），手術(shù)產(chǎn)每次補(bǔ)償600元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補(bǔ)償規(guī)定（定額補(bǔ)償不再執(zhí)行）。,住院補(bǔ)償,6、按病種付費(fèi)住院補(bǔ)償 實(shí)行按病種付費(fèi)的住院患者補(bǔ)償，不設(shè)起付線，不受藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄限制，新農(nóng)合基金實(shí)行定額補(bǔ)償。按病種付費(fèi)重大疾病患者的定額補(bǔ)償費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。省、市、區(qū)、鄉(xiāng)級(jí)按病種付費(fèi)補(bǔ)償按照現(xiàn)有政策執(zhí)行。,住院補(bǔ)償,7、意外傷害住院補(bǔ)償 交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠（場(chǎng)）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等情形，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。 因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供區(qū)級(jí)或區(qū)以

8、上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。 對(duì)于不能提供可靠證據(jù)證明無(wú)他方責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定測(cè)算的擬補(bǔ)償額，區(qū)內(nèi)按80%執(zhí)行（扣除20%），區(qū)外按70%執(zhí)行（扣除30%），單次補(bǔ)償封頂線2萬(wàn)元。,住院補(bǔ)償,7、意外傷害住院補(bǔ)償 意外傷害患者首次出院后，因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。 意外傷害住院補(bǔ)償不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。 申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償均須提供其就診卡、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)填寫(xiě)金安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害核查表，交鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦調(diào)查核實(shí)。區(qū)新農(nóng)合管理中心必要時(shí)實(shí)地調(diào)查，排除

9、責(zé)任外傷。,住院補(bǔ)償,8、辦理補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn) 參合農(nóng)民在“直補(bǔ)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部分區(qū)外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院，出院時(shí)就地辦理補(bǔ)償。參合農(nóng)民在“非直補(bǔ)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，總醫(yī)藥費(fèi)用在2萬(wàn)元以下（含2萬(wàn)元）的，回到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理補(bǔ)償；總醫(yī)藥費(fèi)用在2萬(wàn)元以上的，到區(qū)新農(nóng)合管理中心辦理補(bǔ)償。,門(mén)診補(bǔ)償,1、門(mén)診統(tǒng)籌 門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行總額預(yù)算管理，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，用于參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點(diǎn)村衛(wèi)生室發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行“總額預(yù)算、分期支付、績(jī)效考核”的管理辦法，與參合農(nóng)民實(shí)行“按比例補(bǔ)償、戶內(nèi)統(tǒng)籌”的補(bǔ)償辦法。門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)算補(bǔ)償政策另文規(guī)定。 參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點(diǎn)村

10、衛(wèi)生室門(mén)診就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用中統(tǒng)籌部分按50%補(bǔ)償，村衛(wèi)生室每次門(mén)診補(bǔ)償封頂15元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每次門(mén)診補(bǔ)償封頂55元，全年戶內(nèi)人均補(bǔ)償封頂100元。,2015年封頂30元,2015年封頂80元,門(mén)診補(bǔ)償,2、一般診療費(fèi) 門(mén)診一般診療費(fèi)補(bǔ)償以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門(mén)診一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金每人次支付8元，在一體化管理的行政村和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站, 新農(nóng)合基金每人次支付5元。,其他補(bǔ)償或規(guī)定,1、新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇。 2、新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的特殊檢查治療類(lèi)項(xiàng)目。其中：?jiǎn)蝺r(jià)超過(guò)5000元的任何特殊檢查治療類(lèi)項(xiàng)目，

11、一律按單價(jià)5000元計(jì)算。特殊檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。 新增內(nèi)容 3、新農(nóng)合支付范圍內(nèi)的限制臨床應(yīng)用的第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植治療技術(shù)除外)以及2015年后新增檢查治療類(lèi)項(xiàng)目費(fèi)用，直接按照60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。,其他補(bǔ)償或規(guī)定,4、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料中，除新農(nóng)合規(guī)定不予支付的醫(yī)用材料外，單價(jià)50元以上國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料費(fèi)用按照80%、進(jìn)口醫(yī)用材料費(fèi)用按照60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。 5、參合農(nóng)民在門(mén)診檢查后隨即住院，與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用，納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計(jì)算（限三日內(nèi)）。在住院期間因病情需要到院外進(jìn)行檢查的費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用，其檢查費(fèi)用按比例

12、給予補(bǔ)償（院外檢查費(fèi)用不得超過(guò)本次住院總費(fèi)用的30%）。,其他補(bǔ)償或規(guī)定,6、參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器等補(bǔ)償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只為3500元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。 7、計(jì)劃生育特殊困難家庭新農(nóng)合補(bǔ)償，按照省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳關(guān)于做好計(jì)劃生育特殊困難家庭醫(yī)療扶助工作的通知（皖衛(wèi)辦20146號(hào)）文執(zhí)行。,其他補(bǔ)償或規(guī)定,8、自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償。同時(shí)參

13、加其他類(lèi)型的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償，不得重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。,其他補(bǔ)償或規(guī)定,9、捐贈(zèng)器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測(cè)檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等相關(guān)費(fèi)用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，按同類(lèi)別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。 2016年新增內(nèi)容，將參 合供體者費(fèi)用予以報(bào)銷(xiāo)， 擴(kuò)大受益面。,其他補(bǔ)償或規(guī)定,10、控制類(lèi)、類(lèi)、類(lèi)、類(lèi)、類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度收治不設(shè)起付線患者。其不設(shè)起付線新農(nóng)合住院人次占住院總?cè)舜蔚谋壤謩e不得超過(guò)15%、15%、5%、5%、5%（分療程間段多次住院患者除外）。超過(guò)規(guī)定比例的住院人次的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，由收治醫(yī)院承擔(dān)。 。,其他補(bǔ)償或規(guī)定,11、參合年度同一病人在屬于類(lèi)、類(lèi)、類(lèi)、類(lèi)的同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不超過(guò)4次。達(dá)到5次以上的住院患者，由新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查判定其合理性和必要性，對(duì)不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的住院補(bǔ)償費(fèi)用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。 從2015年第5次不予報(bào)銷(xiāo)， 到審核其合理必要性， 既是遵循以人為本的理念 更是體現(xiàn)新農(nóng)合民生事業(yè)的屬性。,其他