中國(guó)1型糖尿病診治指南(簡(jiǎn)版)

1、,中國(guó)1型糖尿病診治指南,世界與中國(guó)1型糖尿病流行病學(xué)：1型糖尿病發(fā)病率在全球呈上升趨勢(shì) 1型糖尿病臨床診治具有特殊性,制定1型糖尿病診治指南的必要性,1型糖尿病臨床診斷的特殊性,病因不同：自身免疫性； 特發(fā)性 亞型不同： 經(jīng)典型；緩慢起病型；暴發(fā)型 疾病階段不同：早期（非胰島素依賴階段）； 蜜月期； 胰島功能衰竭階段； 并發(fā)癥發(fā)生階段。,1型糖尿病臨床治療的特殊性,1型糖尿病的治療方法,胰島素替代治療,免疫治療,胰島移植,較少用 口服降糖藥,1型糖尿病臨床教育管理的特殊性,教育和管理的特殊性,新生兒期,兒童期,成人期,老年期,圍手術(shù)期,妊娠期,合并其他重大疾病,中國(guó)1型糖尿病診治現(xiàn)狀,1型糖

2、尿病多在兒童和青少年時(shí)期發(fā)病，其發(fā)病癥狀和臨床表現(xiàn)卻不為大家所熟知，以致40%以上患者直到發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才被確診為1型糖尿病，而正在治療的1型糖尿病患者中血糖達(dá)標(biāo)率還不足30%。,1、中國(guó)T1DM患者血糖達(dá)標(biāo)率低,從下圖中我們可以看出，和美國(guó)相比，中國(guó)T1DM患者的平均HbA1c 、HbA1c達(dá)標(biāo)率及HbA1c控制不良的比例均不理想，總體血糖控制情況不佳,2、中國(guó)T1DM患者急慢性并發(fā)癥發(fā)生率高,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：研究結(jié)果顯示，我國(guó)T1DM患者DKA發(fā)生率達(dá)26.4/100人年，高于美國(guó)的8/100次人年； 嚴(yán)重低血糖：一項(xiàng)針對(duì)西太平洋地區(qū)T1DM患者的流行病學(xué)調(diào)查研究表明，大陸地

3、區(qū)T1DM患者的低血糖事件發(fā)生率高達(dá)38.8/100人年，高于美國(guó)的19/100次人年。,我國(guó) vs.美國(guó)T1DM患者并發(fā)癥發(fā)生率：次/100人年）,3、中國(guó)T1DM患者壽命短,美國(guó)Joslin糖尿病中心“50年獎(jiǎng)?wù)隆表?xiàng)目在1997至2007年的10年間共招募到443例病程長(zhǎng)于50年的T1DM患者；而2012年由CDS啟動(dòng)的“呵護(hù)生命，攜手同行”T1DM患者關(guān)愛項(xiàng)目招募的病程30年以上的T1DM患者僅為105例。,中國(guó)T1DM胰島素治療方案，與國(guó)外有何差異？,西太平洋地區(qū)T1DM流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)胰島素治療以每日2次方案者居多（占67.9%），持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII ）使用率較低（4

4、.7%），與西方國(guó)家相比有顯著差距。 中國(guó)1型糖尿病診治指南的制定勢(shì)在必行！,澳大利亞 National Health and Medical Research Council (NHMRC) ：2005，2011 Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in Children and Adolescents 英國(guó) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)：2004,2011 Diagnosis and management of type 1 diabetes

5、in children, young people and adults 美國(guó) American Diabetes Association (ADA)：2012 Standards of medical care in diabetes 加拿大 Canadian Diabetes Association：2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada,國(guó)際1型糖尿病診治指南,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟：2011 IDFISPAD,1. 科學(xué)性：以國(guó)際或國(guó)內(nèi)臨床研究為循證依據(jù)。

6、考慮中國(guó)人種特點(diǎn)，優(yōu)先采納來自中國(guó)的臨床研究。 2. 可行性：充分考慮我國(guó)醫(yī)療水平技術(shù)現(xiàn)狀，充分考慮基層臨床實(shí)踐的可操作性，結(jié)合目前我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，確保指南與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合。 3. 可讀性：指南編寫要考慮面對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且兼顧患者和關(guān)注健康的普通讀者。,編寫原則,中國(guó)1型糖尿病診治指南,第一章 流行病學(xué),IDF 2011 統(tǒng)計(jì)全球0-15歲兒童 1.9億15歲以下兒童中T1DM患者約490,100名 每年新增77,800名，年增加率約3.0% WHO 2000 Diamond研究 我國(guó)15歲以下兒童T1DM校正發(fā)病率為0.59/10 萬/年 為世界

7、上發(fā)病率最低的國(guó)家之一 我國(guó)T1DM流行病學(xué)研究 LADA China：LADA約占18歲以上臨床新診T2DM患者的6% 廣東省已啟動(dòng)T1DM的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究,第一章 流行病學(xué),圖1. 中國(guó)不同地區(qū)T1DM的校正發(fā)病率（WHO Diamond研究，2000）,第二章 診斷與分型,圖2. 糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）,T1DM定義,T1DM：特指因胰島細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命 （回顧性診斷） 特殊類型T1DM 緩慢進(jìn)展亞型LADA 暴發(fā)型1型,第二章 診斷與分型,表3. T1DM、T2DM及單基因突變糖尿病的鑒別要點(diǎn),第二章 診斷與

8、分型,圖3. T1DM診斷分型流程,注：不適用于特殊類型T1DM,第二章 診斷與分型,第三章 控制目標(biāo)與臨床管理,T1DM治療六大目標(biāo),避免癥狀性高血糖和低血糖癥 盡早對(duì)升高的HbA1c水平進(jìn)行干預(yù) 預(yù)防家長(zhǎng)或孩子由于糖尿病產(chǎn)生的心理問題 預(yù)防青春期代謝惡化 提供積極的醫(yī)療服務(wù)和糖尿病管理知識(shí) 維持正常的生長(zhǎng)與發(fā)育,第三章 控制目標(biāo)與臨床管理,表4. T1DM患者的血糖控制目標(biāo),第三章 控制目標(biāo)與臨床管理,糖尿病自我管理教育（DSME） 血糖監(jiān)控 實(shí)時(shí)血糖（SMBG） 長(zhǎng)期血糖（HbA1c） 連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM） 血、尿酮 胰島素注射和胰島素泵的教育管理,T1DM臨床管理,第三章 控制目標(biāo)與

9、臨床管理,表5. 常用血糖監(jiān)測(cè)模式,第三章 控制目標(biāo)與臨床管理,表6. 各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍,第四章 胰島素治療,模擬生理性胰島素分泌：基礎(chǔ)+餐時(shí) 強(qiáng)化胰島素治療方案 推薦所有的T1DM患者采用 每天多次胰島素注射方案：“三短一長(zhǎng)” （MDI） 持續(xù)皮下胰島素輸注：胰島素泵（ CSII） 更有利于HbA1c控制和生活質(zhì)量提高，減少嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn),T1DM患者胰島素治療方案的選擇,胰島素泵使用適應(yīng)證,MDI方案血糖控制不理想者； 頻發(fā)低血糖和或發(fā)生無癥狀低血糖者； 妊娠糖尿病患者； 對(duì)胰島素極度敏感者（胰島素泵比皮下注射更精確）； 既往發(fā)生過黎明現(xiàn)象者（此類患者可通過提高基礎(chǔ)胰島素量來對(duì)抗

10、清晨高血糖）； 因神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥或根據(jù)病情需要加強(qiáng)血糖管理者； 實(shí)施MDI方案的患者有意愿且有良好的自我管理能力者，包括頻繁的自我血糖監(jiān)測(cè)、碳水化合物計(jì)算、胰島素劑量調(diào)整。,特殊情況下的胰島素治療,2、蜜月期 初診T1DM患者經(jīng)胰島素規(guī)范治療后可出現(xiàn)受損的胰島功能部分緩解期，可短期停用胰島素，或每日使用很少量胰島素治療，其血糖水平也能維持在接近正?；蛘５姆秶鷥?nèi)；根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，可每日3次小劑量胰島素（包括預(yù)混胰島素）注射，但應(yīng)以維持血糖達(dá)標(biāo)為準(zhǔn)。,3、脆性糖尿病患者 胰島細(xì)胞功能完全衰竭，出現(xiàn)血糖巨幅波動(dòng)，高血糖與低血糖同日內(nèi)交替出現(xiàn)，頻發(fā)不可預(yù)知的并發(fā)癥等；T1

11、DM一定病程后可進(jìn)入脆性糖尿病階段，少數(shù)進(jìn)展迅速的T1DM在確診時(shí)即可進(jìn)入脆性糖尿病階段。 胰島素治療建議： CSII方案； 速效胰島素類似物聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素類似物方案； 聯(lián)合應(yīng)用非促泌劑口服藥或有助于減輕血糖波動(dòng)，但尚缺少臨床證據(jù)。,4、兒童青少年T1DM患者推薦意見：,5、T1DM合并妊娠患者推薦意見：,可采用短效胰島素、中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素進(jìn)行方案組合，或使用胰島泵治療； 目前經(jīng)CFDA批準(zhǔn)可用于妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠患者的胰島素類似物制劑是門冬胰島素和地特胰島素； 無論在妊娠前、妊娠期及產(chǎn)后都應(yīng)保證充足的營(yíng)養(yǎng)和良好的血糖控制； 妊娠中后期胰島素需要量，尤其是日間胰島素需要量增加；

12、分娩后患者胰島素的需要量快速減少，一般分娩后23d胰島素可減量至原量的1/31/2。,非強(qiáng)化胰島素治療方案 少數(shù)蜜月期、貧窮邊遠(yuǎn)地區(qū)患者 短期使用 每天2次預(yù)混胰島素 每天1次中效/長(zhǎng)效胰島素（不推薦）,T1DM患者胰島素治療方案的選擇,第四章 胰島素治療,T1DM的胰島素劑量設(shè)定及調(diào)整應(yīng)高度個(gè)體化 “正確”劑量：達(dá)到最佳血糖控制 不引起明顯低血糖反應(yīng) 保障正常的生長(zhǎng)發(fā)育,胰島素的劑量,第四章 胰島素治療,第五章 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,合理搭配，維持膳食營(yíng)養(yǎng)平衡，保證生長(zhǎng)所需 糾正代謝紊亂：控制血糖，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，預(yù)防必需營(yíng)養(yǎng)素缺乏 調(diào)整能量的攝入與消耗，保持適宜的體重及腰圍 選擇適當(dāng)食物品種和進(jìn)食方

13、式，減少血糖波動(dòng) 養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，改善整體健康水平,目標(biāo)與原則,全日能量攝入： 總能量(kcal)=1000+年齡x(10070)* 碳水化合物：提供能量比例占50-60% 蛋白質(zhì)：腎功能正常者推薦攝入量1g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重 妊娠、兒童適當(dāng)提高 脂肪：推薦攝入組成：飽和脂肪酸+反式脂肪酸占每日總能量比例10%，多不飽和脂肪酸10%,第五章 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,*1-3歲:100, 3-6歲:90, 7-10歲:80, 10歲: 70.,1、適應(yīng)癥： 病情穩(wěn)定的患者均應(yīng)參加多種形式的有氧運(yùn)動(dòng)。 2. 禁忌癥： 1）合并各種急性感染； 2）酮癥或酮癥酸中毒未糾正； 3）血糖13.9mmol/L； 4）

14、頻發(fā)低血糖時(shí)； 5）嚴(yán)重的糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變。,第六章 運(yùn)動(dòng)治療,1. 運(yùn)動(dòng)的原則： 循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒，保證安全。 2. 預(yù)防低血糖： 了解運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響與運(yùn)動(dòng)類型、持續(xù)時(shí)間以及個(gè)體對(duì)激素變化的反應(yīng)性等有關(guān)。,第六章 運(yùn)動(dòng)治療,表9. 運(yùn)動(dòng)后對(duì)血糖的影響及可能原因,第六章 運(yùn)動(dòng)治療,表10. 運(yùn)動(dòng)時(shí)餐前速/短效胰島素調(diào)整,第六章 運(yùn)動(dòng)治療,胰腺/胰島移植 胰腎聯(lián)合移植 腎移植后胰腺/胰島移植 單純胰腺/胰島細(xì)胞移植 干細(xì)胞治療 口服降糖藥,第七章 其他治療方法,糖尿病酮癥及酮癥酸中毒 低血糖癥 糖尿病高血糖高滲狀態(tài) 乳酸酸中毒,第八章 急性并發(fā)癥的診治,胰島素絕對(duì)或

15、相對(duì)不足，以及升糖激素不適當(dāng)升高引起的， 高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征， 兒童糖尿病最常見的死亡原因之一， 主要發(fā)生在T1DM，最常見原因感染,第八章 急性并發(fā)癥的診治,糖尿病酮癥酸中毒 定義及概述,煩渴、多飲、多尿等糖尿病癥狀加重 呼吸深快等酸中毒表現(xiàn) 尿量減少、血壓下降等失水表現(xiàn)，甚至昏迷 兒童患者表現(xiàn)可不典型，可以呼吸道感染、消化道癥狀、急腹癥等就診,第八章 急性并發(fā)癥的診治,糖尿病酮癥酸中毒 主要臨床表現(xiàn),診斷：血糖明顯升高，血酮/尿酮顯著陽(yáng)性，代謝性酸中毒 治療原則： 大量補(bǔ)液 小劑量胰島素 糾正電解質(zhì)紊亂，處理誘發(fā)因素及并發(fā)癥,第八章 急性并發(fā)癥的診治

16、,糖尿病酮癥酸中毒 診斷及治療,低血糖：血糖水平3.9mmol/l 臨床表現(xiàn) 與血糖水平，血糖下降速度有關(guān) 交感興奮癥狀：心悸、震顫、出汗、饑餓感 中樞神經(jīng)癥狀：神志改變、抽搐 反復(fù)發(fā)作者可直接發(fā)展為嚴(yán)重低血糖昏迷,第八章 急性并發(fā)癥的診治,低血糖癥 定義及臨床表現(xiàn),胰島素/降糖藥物劑量過大 未按時(shí)進(jìn)食，進(jìn)食過少 酒精攝入 運(yùn)動(dòng)量增加,第八章 急性并發(fā)癥的診治,低血糖癥 誘因及預(yù)防,小劑量開始使用胰島素，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量 定時(shí)定量進(jìn)餐 避免酗酒、空腹飲酒 運(yùn)動(dòng)前增加碳水化合物攝入,微血管病變 腎病 視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變 大血管病變 冠心病 腦卒中 間歇性跛行，下肢壞疽,第九章 慢性并發(fā)癥的篩查及治

17、療,12歲以上患者病程2年后每年檢查微量白蛋白尿 青春期前診斷的患者在診斷時(shí)即開始篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變；青春期后診斷的患者在病程5年時(shí)每年型視網(wǎng)膜病變篩查 12歲的患者中行血脂測(cè)定 控制T1DM慢性并發(fā)癥主要在于控制血糖、血脂、血壓及改善微循環(huán),第九章 慢性并發(fā)癥的篩查及治療,自身免疫多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS） APS-1：念珠菌病+甲旁減+Addisons病 19%患者可合并T1DM APS-2：Addisons病+自身免疫性甲狀腺疾病+T1DM APS-3：最常見 自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)+除外Addisons病以外的另 一種內(nèi)分泌疾病 T1DM+AITD最常見，稱為APS3v型

18、 T1DM確診后需進(jìn)行TPOAb、甲狀腺功能檢測(cè)，篩查AITD,第十章 伴發(fā)疾病,術(shù)前：提前入院控制血糖；術(shù)前6h禁食，停用對(duì)應(yīng)餐前胰島素，仍用基礎(chǔ)胰島素輸注避免發(fā)生酮癥 術(shù)中：開辟兩條靜脈通路，各使用胰島素及5%葡萄糖；術(shù)中每30-60min監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整靜脈胰島素速度 術(shù)后：恢復(fù)正常飲食前予以胰島素靜脈輸注，其后可予胰島素皮下注射,第十一章 特殊時(shí)期臨床管理,圍手術(shù)期管理,BS10mmol/L時(shí)，即應(yīng)開始使用靜脈輸注胰島素治療 BS目標(biāo)控制值：7-10mmol/L BS以4-6mmol/L/h下降，12-24h內(nèi)達(dá)標(biāo),第十一章 特殊時(shí)期臨床管理,重癥監(jiān)護(hù)管理,孕前：全面篩查慢性并發(fā)癥及合并癥 胰島素控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 餐前3.9-6.5mmol/L,餐后8.5mmol/L, HbA1c7.0% 孕中：空腹/餐前/睡前血糖3.3