內(nèi)科學(xué)_各論_疾病：小兒陣發(fā)性室上性心動過速_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 小兒陣發(fā)性室上性心動過速 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,別名：,小兒發(fā)作性室上性心動過速,小兒室上速,小兒室上性心動過速。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,身體部位：,胸部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,科室：,小兒科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,簡介：,陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）簡稱室上速，包括一組異位沖動形成或折返環(huán)路位于房室束分支以上的快速心律失常；臨床表現(xiàn)及心電圖特點相似，統(tǒng)稱室上性心動過速。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣

2、發(fā)性室上性心動過速,病因：,小兒陣發(fā)性室上性心動過速原因_由什么原因引起小兒陣發(fā)性室上性心動過速 （一）發(fā)病原因 陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病患兒，預(yù)激綜合征病兒易發(fā)生室上性心動過速，并易復(fù)發(fā)。急性感染可為誘因。室上性心動過速也可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，如風(fēng)濕性心臟炎、三尖瓣下移、房間隔缺,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,病因：,損等，洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)也可發(fā)生室上性心動過速。 （二）發(fā)病機制 心臟電生理研究提示，室上速多系折返引起，少數(shù)因自律性增高所致。折返可發(fā)生在竇房結(jié)、心房內(nèi)、房室結(jié)及房室旁路，其中以房室旁路及房室結(jié)折返最常見。北京兒童醫(yī)院應(yīng)用食管心房調(diào)搏

3、術(shù)對34例室上速患兒進,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,病因：,行電生理研究，結(jié)果證明房室旁路折返者19例（56%），房室結(jié)折返者13例（38%），房自律性增高者2例（6%）。重慶兒科醫(yī)院用同樣方法研究27例室上速患兒的發(fā)生機制，確定分型的22例中，房室旁路折返者占63%，其次為房室結(jié)折返者。 1.折返機制 發(fā)生折返者必須具備單向傳導(dǎo)阻滯,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,病因：,傳導(dǎo)延緩及折返環(huán)路三個因素。 （1）房室結(jié)折返：慢徑（徑）傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短；快徑（徑）傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長。在正常竇性心律時，心房沖動同時經(jīng)快、慢徑傳播，由快徑下傳產(chǎn)生QRS波，因經(jīng)慢徑傳至房室束時后者

4、處于快徑下傳的不應(yīng)期而受阻。如有房性期前收縮，快徑尚處于不應(yīng)期發(fā)生單向阻,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,病因：,滯，沖動經(jīng)慢徑下傳產(chǎn)生QRS波，并沿快徑逆?zhèn)鳟a(chǎn)生心房回波。如房性期前收縮更為提前發(fā)生，產(chǎn)生心房回波傳至慢徑時，后者已脫離不應(yīng)期，則形成房室結(jié)折返性室上速（AVNRT）。由慢徑下傳、快徑逆?zhèn)髡叻Q慢-快型（S-FAVNRT），較為多見。由快徑下傳、慢徑逆?zhèn)髡叻Q快-慢型（F-SAVNR,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,病因：,T），較罕見。 （2）房室折返：即預(yù)激綜合征并發(fā)室上速。房室結(jié)為慢徑，房室旁路為快徑，折返環(huán)路包括房室結(jié)、心室肌、房室旁路及心房肌。房室折返性室

5、上速（AVRT）通常由適時的房性期前收縮激發(fā)，沖動在旁路阻滯，沿房室結(jié)前傳，抵達心室時又經(jīng)旁路逆行折返，循環(huán)不已，形成房室折返性室上,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,病因：,速。由房室結(jié)前傳、旁路逆?zhèn)髡叻Q順傳型房室折返性室上速。由旁路下傳、房室結(jié)逆?zhèn)髡叻Q逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌允疑纤?，極為少見。如預(yù)激綜合征的房室旁路只有單向逆?zhèn)鞴δ?，則心電圖無心室預(yù)激的表現(xiàn)（P-R間期正常，無波），但仍可通過旁路形成順傳型房室折返性室上速，稱為隱性預(yù)激綜合征。北京兒童醫(yī)院,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,病因：,經(jīng)食管心房調(diào)搏診斷為AVRT的19例中，隱性預(yù)激綜合征為6例（31%）。 （3）竇房結(jié)

6、折返及房內(nèi)折返：二者均較少見。竇房結(jié)折返多發(fā)生于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者；房內(nèi)折返見于心房擴大的器質(zhì)性心臟病患者。 2.自律性增高 由于心房或房室結(jié)區(qū)4相自動除極坡度升高，形成異位沖動，多發(fā),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,病因：,生于器質(zhì)性心臟病患者。缺氧、兒茶酚胺及洋地黃副作用等因素，均可使心房及房室結(jié)區(qū)自律性增強。小兒自律性房性心動過速可能由于心房肌殘留具有自律性胚胎細胞引起。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,癥狀及病史：,小兒陣發(fā)性室上性心動過速癥狀_小兒陣發(fā)性室上性心動過速有什么癥狀 臨床特點為陣發(fā)性發(fā)作，突然發(fā)作及突然停止?？梢娪谌魏文挲g，嬰兒較多見，新生兒及胎兒期

7、最后1個月也可發(fā)生。嬰兒以房室折返多見，較大兒童以房室結(jié)折返為多。4個月以內(nèi)男嬰多見。發(fā)作時心率加速，兒童達每分鐘160次以,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,癥狀及病史：,上，嬰兒可達250325次，頻率恒定，一次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘乃至數(shù)天之久，但一般只持續(xù)數(shù)小時，很少超過23天。 發(fā)作時患嬰常有拒食、嘔吐、不安、氣促、出汗、蒼白、四肢涼與發(fā)紺等心源性休克的表現(xiàn)，兒童患者自訴心悸、心前區(qū)不適、心絞痛及頭暈等。如發(fā)作持續(xù)較久，達24h以上，則多,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,癥狀及病史：,出現(xiàn)心力衰竭。6個月以內(nèi)的嬰兒心率超過200次/min者更易并發(fā)急性心力衰竭，其癥狀為呼

8、吸困難、心臟擴大、肝大、肺部出現(xiàn)喘鳴音等。 X線檢查心影輕度擴大及肺淤血，也可有發(fā)熱、白細胞增多及呼吸急促，可誤診為重癥肺炎。但發(fā)作一停止，心力衰竭即控制，患兒安適如常。心動過速驟發(fā)驟停為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,癥狀及病史：,本病特點，胎兒室上速可致嚴重心力衰竭，胎兒水腫。預(yù)激綜合征者常復(fù)發(fā)。反復(fù)持續(xù)發(fā)作可致心動過速性心肌病。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,診斷：,小兒陣發(fā)性室上性心動過速鑒別診斷_如何診斷小兒陣發(fā)性室上性心動過速 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖，可作出相應(yīng)診斷，必要時可行心內(nèi)電生理檢查。 1.R-R間隔 絕對勻齊，心室率嬰兒250325次/min，

9、兒童160200次/min。 2.QRS波 形態(tài)正常。若伴,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,診斷：,有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，則QRS波增寬，呈右束支阻滯型；若為逆?zhèn)餍团月氛鄯?，則呈預(yù)繳綜合征圖型。 3.逆行P波 大約半數(shù)病例可見逆行P波（P、aVF倒置，PavR直立），緊隨QRS波之后。 4.ST-T波 可呈缺血型改變，發(fā)作終止后仍可持續(xù)12周。 鑒別 典型病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,診斷：,例診斷不困難，但在嬰兒期需與竇性心動過速鑒別，其心率亦可達200次/min以上，但R-R間隔非絕對勻齊。室上速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或為逆向型旁路折返，則QRS波寬大、畸形，需與陣發(fā)性室

10、性心動過速鑒別。心率增快明顯，需與心房撲動鑒別。鑒別要點見表2。 陣發(fā)性室上性心動過速尚應(yīng)與慢,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,診斷：,性房性心動過速、紊亂性房性心動過速及非陣發(fā)性交界性心動過速區(qū)別，后者又稱結(jié)自律過速。心電圖特點： 心室率70130次/min。 心房激動表現(xiàn)：無P波，逆行P波或與QRS波形成脫節(jié)的竇性P波。 可發(fā)生房室脫節(jié)及竇性激動奪獲心室。 由于心率不快或加快不嚴重，不,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,診斷：,引起血流動力學(xué)改變，多無癥狀。合并房室脫節(jié)者多因洋地黃中毒、心肌炎、心肌梗死、房間隔缺損或心內(nèi)手術(shù)引起。無房室脫節(jié)者多因迷走神經(jīng)對竇房結(jié)選擇性抑制

11、所致，心臟正常，預(yù)后較好。治療針對原發(fā)病為主。 嬰兒室上速并發(fā)心力衰竭時，因呼吸急促，肺部啰音及肝臟腫大，可誤診為肺炎，應(yīng)予注意。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,并發(fā)癥：,小兒陣發(fā)性室上性心動過速并發(fā)癥_小兒陣發(fā)性室上性心動過速有哪些并發(fā)癥 常并發(fā)心力衰竭、心源性休克，反復(fù)發(fā)作可并發(fā)心動過速性心肌病。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,小兒陣發(fā)性室上性心動過速治療方法_如何治療小兒陣發(fā)性室上性心動過速 西醫(yī)治療 包括終止發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)兩方面。 1.終止發(fā)作 應(yīng)根據(jù)病因、患兒心功能狀態(tài)及心律失常的機制，選擇適當?shù)姆椒八幬?。并注意消除病因及糾正血流動力學(xué)改變。 （1）

12、房室交界區(qū)折返及順向型房室旁,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,道折返室上速：絕大多數(shù)室上速屬于這兩型。 興奮迷走神經(jīng)：通過血管壓力感受器反射性增強迷走神經(jīng)張力，延緩房室傳導(dǎo)從而終止發(fā)作。興奮迷走神經(jīng)有致血壓下降、心搏驟停的可能，應(yīng)監(jiān)測心電圖及血壓。心動過速終止，立即停用。適用于發(fā)病早期，心功能正常。無器質(zhì)性心臟病及竇房結(jié)功能正常者?？?內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,采用以下方法： A.按壓頸動脈竇：較大兒童有效。病兒仰臥位，頭略后仰、側(cè)頸。按壓部位為下頜角水平，觸及頸動脈搏動，向頸椎橫突方向用力，每次510s，先按壓右側(cè)，無效可再壓左側(cè)，不可同時按壓兩側(cè)。

13、 B.屏氣法：用于較大兒童，令患兒吸氣后用力屏氣1020s。 C.冰袋,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,法：對小嬰兒和新生兒效果較好。用裝45的冰水袋，或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部，引起潛水反射，強烈興奮迷走神經(jīng)。每次1015s，1次無效，隔35min可再用，一般不超過3次。較大兒童可令其屏氣，并將面部浸入冰水盆中。 D.靜脈注射升壓藥：適用于并發(fā)低血壓及上述方法無效者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,常用去氧腎上腺素（新福林）0.010.1mg/kg，加生理鹽水10ml緩慢靜脈注射，如血壓較用藥前上升一倍或發(fā)作終止，立即停用。也可用甲氧明0.050.1mg

14、/kg緩慢靜注。 抗心律失常藥：靜脈用藥應(yīng)監(jiān)測心電圖，轉(zhuǎn)復(fù)后改為靜脈滴注或口服維持療效?？蛇x用下列藥物：,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,A.心律平：是IC類藥，療效高。北京兒童醫(yī)院37例次室上速患兒的轉(zhuǎn)復(fù)率達89%。該藥起效快，平均復(fù)律時間8min。副作用較少。是目前治療室上速的常用藥。靜脈注射每次11.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml緩慢注入。首劑無效，間隔2030min給第2次，一般不超過3次。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,有明顯心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者禁忌。 B.維拉帕米（異搏停）：為鈣通道阻滯藥。對房室結(jié)有顯著的抑制作用，但可增進旁道前

15、向傳導(dǎo)，加快心室率，故不宜用于逆?zhèn)餍头渴遗缘勒鄯敌膭舆^速。靜脈注射每次0.10.2mg/kg，一次量不超過3mg，加入葡萄糖溶液中緩慢注入，1520min后,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,未轉(zhuǎn)復(fù)者，可再給一劑。并發(fā)心力衰竭、低血壓及傳導(dǎo)阻滯者禁忌。嚴禁與阻滯藥合用。療效與普羅帕酮（心律平）相近，但對新生兒及小嬰兒患者易致血壓下降、心臟停搏，不宜應(yīng)用。應(yīng)備拮抗藥10%葡萄糖酸鈣以應(yīng)急需。 C.三磷腺苷（ATP）：快速靜脈注射有強烈興奮迷走神經(jīng)作用，并可減慢房室,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,傳導(dǎo)，抑制竇房結(jié)、心房及浦肯野纖維的自律性。靜脈注射每次0.040

16、.05mg/kg，于2s內(nèi)快速注射。三磷腺苷（ATP）起效快，平均復(fù)律時間在20s內(nèi)。首劑無效，35min后可加倍劑量，重復(fù)應(yīng)用12次。有效率達85%90%。副作用有面潮紅、呼吸急促、惡心、嘔吐、頭痛、竇性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,心動過緩、交界性心律、完全性房室傳導(dǎo)阻滯及室性期前收縮，但持續(xù)數(shù)秒鐘即自行消失。有傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滯，終止以房室結(jié)為折返環(huán)的房室折返及房室結(jié)折返室上速，而對房室結(jié)未參與的竇房結(jié)折返及房內(nèi)折返（包括心房撲動）心動過速，則發(fā)生房室阻滯，使心室率減慢，從而,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,顯露異位P

17、波，故有利于鑒別室上速的類型。 D.洋地黃制劑：室上速并發(fā)心力衰竭者藥物轉(zhuǎn)復(fù)首選毛花苷C（西地蘭）或地高辛靜脈注射。有增強心臟收縮力，抑制房室傳導(dǎo)的作用。首劑用飽和量的1/2，余量分2次，每46小時1次。起效慢，需2h以上，轉(zhuǎn)復(fù)率約70%左右。毛花苷C（西地蘭）飽,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,和量新生兒0.020.04mg/kg，1個月2歲0.040.06mg/kg，2歲以上0.020.04mg/kg，地高辛飽和量新生兒0.020.03mg/kg，1個月2歲0.030.04mg/kg，2歲以上0.020.03mg/kg。 E.其他藥物：普萘洛爾（心,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣

18、發(fā)性室上性心動過速,治療：,得安）、丙吡胺（雙異丙吡胺）或胺碘酮（乙胺碘呋酮）在上述藥物治療無效時也可試用。近來報道索他洛爾（sotalol）（又稱心得怡）治療折返性室上性心動過速療效高達89%，無嚴重副作用。 電學(xué)治療：可采用： A.同步直流電擊復(fù)律：用于并發(fā)心力衰竭，心源性休克或心電圖示寬大Q,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,RS波不易和室性心動過速鑒別者。電能量0.51.0J/（skg），如未復(fù)律，可加大量重復(fù)電擊，一般不宜超過3次。電擊復(fù)律作用迅速，效果好，較安全。 B.心房調(diào)搏復(fù)律：食管心房調(diào)搏或右房內(nèi)調(diào)搏，以快速起搏或程序刺激法終止發(fā)作。作用迅速，效果好。食管調(diào)搏

19、較簡便、安全。 （,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,2）逆?zhèn)餍头渴遗缘勒鄯凳疑纤伲狠^為少見。藥物首選普羅帕酮（心律平），其次為胺碘酮（乙胺碘呋酮）。禁用維拉帕米（異搏停）、洋地黃制劑。洋地黃類藥可使旁路前傳不應(yīng)期縮短。如220ms。易引起室性心動過速或心室顫動，發(fā)生猝死。如并發(fā)心功能不全時，應(yīng)立即采用同步直流電擊復(fù)律或心房調(diào)搏治,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,療。 （3）房內(nèi)折返及自律性室上速：均甚少見。上述藥物治療往往無效。近來報道IC類藥氟卡尼效果較好。靜脈注射及口服均為2mg/kg，該藥半衰期長，2次/d。副作用有眩暈、視力模糊、頭痛、惡心、皮疹，室

20、性心律失常、室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯及輕度抑制心肌收縮力。有心功能不全者慎用。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,（4）竇房結(jié)折返室上速：見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征。不宜用抗心律失常藥物或電擊復(fù)律，可采用心房調(diào)搏或起搏器治療。胎兒室上性心動過速：可通過胎兒超聲心動圖確診。持續(xù)時間較長可致胎兒心力衰竭，胎兒水腫。明確診斷后應(yīng)予治療。如胎齡已達28周，肺發(fā)育已高度成熟，可予引產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩可興奮迷,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,走神經(jīng)，終止室上速發(fā)作。若條件不成熟，通過給孕婦用地高辛，經(jīng)胎盤進入胎兒循環(huán)。先用地高辛11.5mg在1224h分次靜脈注射或口服，然后用0.25mg，12次/d維持，可轉(zhuǎn)復(fù)胎兒室上速。孕婦地高辛有效血藥濃度為0.81.0ng/ml。出生后繼續(xù)用地高辛維持量36個月，以,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒陣發(fā)性室上性心動過速,治療：,防復(fù)發(fā)。 2.預(yù)防復(fù)發(fā) 對于反復(fù)發(fā)作或并發(fā)嚴重心功能障礙者，終止發(fā)作后應(yīng)繼續(xù)口服藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。常用地高辛、普萘洛爾（心得安）或普羅帕酮（心律平）維持量612個月。 3.射頻消蝕術(shù)或