內科學_各論_疾?。盒宏嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥_課件模板

1、內科學各論疾病部分 小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 內容課件模板,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,別名：,小兒發(fā)作性睡眠性血經蛋白尿,小兒馬-米二氏綜合征,小兒陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿,小兒陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥。,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,身體部位：,全身。,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,科室：,輸血科小兒科。,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,簡介：,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一種后天獲得性造血干細胞基因突變導致紅細胞膜病變而引起的慢性溶血性疾病，臨床上

2、以間歇發(fā)作的血管內溶血、血紅蛋白尿、睡眠后溶血加重為特點。男女均可發(fā)病，男性較多。多見于青壯年，小兒時期極少見。,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥原因_由什么原因引起小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 （一）發(fā)病原因目前認為，PNH的病因在于后天獲得性造血干細胞基因突變。PNH病人外周血中，正常和異常紅細胞、粒細胞、單核細胞和血小板同時存在，提示異常細胞起源于骨髓中的一個克隆。早有研究發(fā)現，有G,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,6PD變異的女性雜合子病人可見到異常的PNH紅細胞均具有一個同工酶。該酶基因位于X染色體上，因而推測，

3、這些異常細胞起源于具有上述同工酶的單一祖細胞。這一發(fā)現及近年來的大量研究均有力支持異常細胞群起源于單一祖細胞的觀點。導致造血干細胞發(fā)生基因突變的確切原因尚不清楚。臨床上PNH與再,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,生障礙性貧血可相互轉化或同時存在，因而推測可能的發(fā)病機制是：某種致突變源使造血干細胞發(fā)生突變，加上病毒、某些藥物等因素導致免疫功能失調，使正常的造血干細胞受損而減少，突變的造血干細胞有機會增殖而發(fā)病。這一學說尚需研究證實。 （二）發(fā)病機制 1.病理生理 PNH的病理生理主,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,要與細胞膜表面缺乏一組糖肌醇磷脂（GP

4、I）連接蛋白有關；而GPI連接蛋白的缺乏又繼發(fā)于GPI錨合成缺陷。 （1）GPI錨合成缺陷：幾乎所有PNH病人都有pig/基因（定位于Xp22）異常。該基因缺陷可引起N-乙酰葡萄糖胺不能加到磷脂酰肌醇上，因而最終不能形成完整的GPI錨。,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,（2）GPI連接蛋白缺陷：目前發(fā)現，PNH病人異常細胞上至少有15種蛋白質發(fā)生不同程度的缺乏，此與異常細胞的功能有著密切關系。此類蛋白質可分為補體防御蛋白、免疫分子、酶類、受體類及功能未知的粒細胞蛋白質類等。 2.發(fā)病機制 目前認為，PNH病人的紅細胞對補體的溶血作用敏,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅

5、蛋白尿癥,病因：,感性增強的主要原因是細胞膜缺乏CD55和CD59兩種膜蛋白，從而導致對膜表面補體活化的調控作用減弱。CD55又稱衰變加速因子（decay accelerating factor，DAF），能增加轉化酶復合物解離或衰變的速度。異常PNH細胞膜上CD55的缺乏使轉化酶活性增高，因此導,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,致更多的C3沉積于膜上。CD59又稱反應性溶血膜抑制物（membrane inhibitor of reactive lysis，MIRL），能抑制補體活化過程中C8和C9之間的相互作用。PNH紅細胞上的CD59缺乏可導致紅細胞對補體溶血作用的敏

6、感性增強；但PNH異常血小板上的C,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,D59缺乏并不導致血小板破壞，而主要在PNH并發(fā)靜脈血栓形成中起作用。因為PNH血小板上多聚C9復合物的形成調節(jié)障礙，所以有更多的C9復合物插入膜中，產生更多的血栓素，而PNH的異常血小板又對血栓素的反應特別敏感，所以PNH病人易于并發(fā)血栓形成。 PNH病人粒細胞上Fc受體,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,（CDl6a）缺乏可以使病人易于感染，特別是血源性感染。乙酰膽堿酯酶活性降低是本病特征之一。PNH紅細胞乙酰膽堿酯酶活性降低程度與病情輕重相平行。目前認為，該酶活性降低可能繼發(fā)于紅

7、細胞膜脂質異常，與溶血的發(fā)生無關。PNH細胞其他蛋白質，如CD58、CD14、CDw52、乙酰膽,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,堿酯酶、白細胞堿性磷酸酶、尿激酶受體、葉酸受體等丟失的意義不明。 3.PNH紅細胞分為3種 根據紅細胞對補體溶血的敏感性的不同，可將PNH紅細胞分為3種： （1）極敏感紅細胞：它對補體溶血的敏感性為正常紅細胞的2530倍。 （2）中度敏感紅細胞：它對補體的敏感性較正,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,常紅細胞高35倍。 （3）正常紅細胞。 臨床上，約78%PNK病人同時存在（1）和（3）兩種細胞，約9%同時存在（1）和（2）

8、兩種細胞，其余病人同時存在（2）及（3）兩種細胞，極少數病人只有（2）細胞。臨床表現的嚴重程度與（1）細胞群所占比例的多少有關。 一般情況下,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,當（1）細胞占20%50%時即可發(fā)生血紅蛋白尿，但（2）細胞所占比例雖然高，其臨床表現則大多較輕，可不出現血紅蛋白尿。此外，一些病人的敏感紅細胞所占比例可以隨病情發(fā)展而改變；有的病人經數月或數年后，敏感紅細胞所占比例減少，病情也隨之減輕或緩解。 4.誘發(fā)溶血因素 本病在睡,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,病因：,眠時病情加重，其原因未明，目前認為可能因睡眠時血流緩慢，組織和器官內酸度升高

9、，使血液趨于酸性而致溶血。此外，感染、特別是病毒性感染、藥物（如阿司匹林、氯丙嗪、氯化銨、呋喃坦啶、鐵劑等）、輸血、手術、勞累、精神創(chuàng)傷等均可誘發(fā)溶血。,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,癥狀及病史：,小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥癥狀_小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥有什么癥狀 起病緩慢，首發(fā)癥狀為輕重不等的貧血，多數病人有血紅蛋白尿，其尿呈醬油色或棕色，但有25%病人在病程中始終無血紅蛋白尿。血紅蛋白尿多在夜間睡眠后發(fā)生，清晨睡醒時較重，下午較輕，白天睡眠也可致發(fā)作。發(fā)作時,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,癥狀及病史：,常伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腹痛、腰痛等癥狀。血紅蛋白

10、尿的發(fā)作情況差別很大，有的僅偶然發(fā)作，有的發(fā)作頻繁，并常伴有黃疸。發(fā)作的誘因以感染為多見，藥物、輸血反應、疲勞和手術等均可誘發(fā)。溶血的量與許多因素有關： 1.異?？寺〉拇笮?血液循環(huán)中補體敏感紅細胞的所占比率差異很大，1%9,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,癥狀及病史：,0%。這些細胞都有發(fā)生溶血的危險。 2.紅細胞的異常程度 差異也很大，這與細胞膜表面補體防御蛋白的含量差異較大有關。 3.補體活化的程度 感染、輸血反應等均可引起補體活化，特征性的睡眠性溶血可能是由于內毒素經腸道吸收而致補體活化有關。長期血紅蛋白尿可引起腎內含鐵血黃素沉著,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白

11、尿癥,癥狀及病史：,而致含鐵血黃素尿。長期的血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿又可使體內鐵丟失，而致缺鐵性貧血。有些病人由于血小板的減少及其功能異常，而有出血傾向，如齒齦出血、鼻出血和皮膚出血等。血紅蛋白尿頻繁發(fā)作者，由于長期紅細胞破壞過多或輸血過多可致輕度黃疸或皮膚色素沉著。肝脾常輕度腫大。有些病人在病程,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,癥狀及病史：,中可出現再生障礙性貧血的臨床表現。少數病人可轉變?yōu)榧毙园籽』蚬撬枥w維化。 根據溶血性貧血的臨床表現，血紅蛋白尿和酸溶血試驗陽性，即可確診。對于表現為增生低下性貧血而溶血的證據不明顯者，需追蹤觀察才能明確診斷。我國目前制定的PNH診斷標準及

12、再障-PNH綜合征的診斷標準如下。,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥鑒別診斷_如何診斷小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 診斷 1.PNH診斷標準 （1）臨床表現：符合PNH。 （2）實驗室檢查：Ham試驗、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血（或尿含鐵血黃素）等項實驗中凡符合下述任何一種情況，即可診斷：,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,兩項以上陽性。 一項陽性，但須具備下列條件：兩次以上陽性，或1次陽性，但操作正規(guī)有陰性對照、結果可靠，即時重復仍陽性者；有溶血的其他直接或間接證據，有肯定的血紅蛋白尿出現；能除外其他溶血特別是遺傳

13、性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,PD）缺乏癥和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥等。 2.再障-PNH綜合征診斷標準 凡再障轉化為PNH，或PNH轉化為再障，或兼有兩病特征者，均屬再障-PNH綜合征。為表明兩病發(fā)生先后，或兼有兩病特征時，臨床表現以何者為主，可將本綜合征再分為4種情況，能分辨者應予標明： （1）再障,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,-PNH：指原有肯定有再障（而非未能診斷的PNH早期表現），轉為可確定的PNH，再障的表現已不明顯。 （2）PNH-再障：指原有肯定的PNH（

14、而非下述的第4類），轉為明確的再障，PNH的表現已不明顯。 （3）PNH伴有再障特征：指臨床及實驗室檢查所見均說明病情仍以PNH為,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,主但伴有1個或1個以上部位骨髓增生低下、巨核細胞、網織紅細胞不增高等再障表現者。 （4）再障伴有PNH特征：只臨床及實驗室檢查所見均說明病情人以再障為主，但伴有PNH的有關化驗結果陽性者。 鑒別 本病應與再生障礙性貧血、自身免疫性貧血、骨髓增生異常綜合征（MDS）、營,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,養(yǎng)性巨幼細胞性貧血和其他原因所致的血紅蛋白尿鑒別。一般根據上述各病的臨床和實驗室檢查特點不

15、難作出鑒別。如果再障病人骨髓增生低下，而又能查出類似PNH的異常紅細胞，或有PNH臨床表現和實驗室檢查所見而骨髓增生低下者，應懷疑再障-PNH綜合征。一些MDS病人也可出現類似PNH的異常血,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,診斷：,細胞，但其基本特點和病情的發(fā)展仍以MDS為主，很少發(fā)生典型血紅蛋白尿或出現PNH表現。,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,并發(fā)癥：,小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥并發(fā)癥_小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥有哪些并發(fā)癥 由于長期溶血，可致膽石癥。本病的血小板膜與血漿補體的相互作用失常，導致血液高凝狀態(tài)而引起血栓形成，以下肢靜脈和腸系膜靜脈的血栓形成較

16、為多見，腹部靜脈栓塞時出現類似急腹癥的劇烈腹痛。若門靜脈栓塞，可,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,并發(fā)癥：,引起門脈高壓甚至肝功能衰竭。長期血紅蛋白尿可引起腎內含鐵血黃素沉著，而致含鐵血黃素尿。長期的血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿又可使體內鐵丟失，而致缺鐵性貧血。由于血小板減少及其功能異常，而有出血傾向。由于長期紅細胞破壞過多或輸血過多可致黃疸或皮膚色素沉著，肝脾腫大。有些可出現再生障礙性貧,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,并發(fā)癥：,血的臨床表現，少數病人可轉變?yōu)榧毙园籽』蚬撬枥w維化。,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治療：,小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥治

17、療方法_如何治療小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 西醫(yī)治療 尚無特效治療。部分病人可有一段時間全無癥狀，這段時間內不需要治療，但應注意避免過敏及蛋白尿的發(fā)作。 1.溶血的治療 在急性溶血發(fā)作時用潑尼松12mg/（kgd）治療，可減輕,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治療：,溶血，至少需服藥2周以上，療效出現后，可給小劑量0.30.5mg/（kgd）維持。維生素E有穩(wěn)定紅細胞膜和防止溶血作用，每天肌注100mg或口服100mg/次，3次/d，經34周后溶血現象減輕、紅細胞和血紅蛋白增高。 2.貧血的治療 （1）輸血：貧血明顯者可輸血，但,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治

18、療：,不宜輸全血，這是因為全血中的白細胞能激活補體，促進溶血。此外，血漿中的ABO凝集素也可能破壞病人的補體敏感紅細胞。一般可輸入經生理鹽水洗滌3次的紅細胞，輸入紅細胞不僅可糾正貧血，而且還可間接抑制造血，使骨髓減少產生補體敏感的紅細胞，從而減輕溶血。 （2）雄激素的使用：有刺激紅,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治療：,細胞生成作用，可用氟甲睪酮（氟羥甲基睪丸酮），劑量為12mg/（kgd），產生療效后用小劑量維持（1030mg/d）。也可用丙酸睪酮，但在治療前和治療中應檢查肝功能，本病可能有肝功能損害，應予注意。 （3）補鐵：如有缺鐵，可補鐵。但應注意，鐵劑可誘發(fā)溶血，這可能與鐵劑刺,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治療：,激骨髓產生對補體敏感的紅細胞而致溶血加速有關。補鐵宜用小劑量鐵劑。有人主張在給鐵劑治療前先輸血，以抑制紅細胞的生成，可防止溶血加重。 3.骨髓移植 有較好的療效，為根治本病提供了新手段。目前正在進一步研究中。 4.基因治療 隨著對PNH異常基因的認識，使用基因治療PNH有,內科學疾病部分：小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,治療：,可能成為一種新的療法。目前處于研究階段。 5.其他 此外，每次用6%右旋糖酐1020ml/kg靜脈滴注，有暫時減輕溶