哮喘持續(xù)狀態(tài)

1、哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘是正常支氣管對(duì)外源性或內(nèi)源性刺激反應(yīng)性過強(qiáng)的臨床表現(xiàn)。過去認(rèn)為哮喘持續(xù)發(fā)作 1224 小時(shí)不緩解既是哮喘持續(xù)狀態(tài)。現(xiàn)在大量臨床實(shí)踐證明,一味強(qiáng)調(diào)時(shí)間概念,常 錯(cuò)失處理的良機(jī),造成不良后果,故目前不再強(qiáng)調(diào)時(shí)間概念了。 病因 誘發(fā)哮喘持續(xù)狀態(tài)的病因很多,常見的因素如下:1呼吸道感染尤其是病毒感染, 誘發(fā)潛在的變態(tài)反應(yīng);2接受到某些過敏原如花粉、藥物或有毒氣體的刺激;3嚴(yán)重失水的 患 兒,因氣道痰液變粘稠,引起支氣管強(qiáng)烈痙攣;4阿司匹林或消炎痛等前列腺合成酶抑 制劑,使前列腺素 E2(PGE2)降低而引起支氣管收縮;5激素使用不當(dāng),尤其忽然停藥可誘發(fā) 哮喘;6精神緊張、煩躁、哭吵或恐

2、懼而導(dǎo)致哮喘持續(xù)狀態(tài);7其它原因如電解質(zhì)紊亂、酸 堿失衡、消化道出血等均可致哮喘持續(xù)狀態(tài)。 病理生理 氣道高反應(yīng)性、氣道阻塞和炎癥反應(yīng)都與哮喘的發(fā)作相關(guān),構(gòu)成了病理生理 學(xué)基礎(chǔ)。 一. 氣道反應(yīng)性增高 患兒的支氣管反應(yīng)過強(qiáng),呈高反應(yīng)性。主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌收縮增強(qiáng)和粘液分泌亢進(jìn)。安靜時(shí)一旦吸入特殊抗原或特異性刺激,潛在的支氣管高反應(yīng)性便被激發(fā)出來。氣道高 高反應(yīng)性常與以下因素有關(guān)。 1. 腎上腺素受體興奮異常 正常支氣管平滑肌受副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重支配,不過, 支氣管平滑肌張力幾乎都取決于副交感神經(jīng)膽堿能受體興奮狀態(tài)。但是,哮喘病人支氣管平 滑肌張力卻與腎上腺素能受體密切相關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明病

3、人在緩解期應(yīng)用 腎上腺素能受體興 奮劑后,氣道阻力下降程度與正常人的效應(yīng)差不多;然而若給予 受體阻滯劑(如心得安) 則氣道阻力很快升高,以至誘發(fā)哮喘,提示 -受體處于持續(xù)被激活狀態(tài)。因?yàn)橄∪肆?巴細(xì)胞表面 -受體的量比正常人明顯減少, 受體要高于正常人的興奮狀態(tài)才能維持支氣管平滑肌的功能。若達(dá)不到這種興奮狀態(tài), 就會(huì)發(fā)生哮喘。雖然哮喘病人安靜狀態(tài)下 受體也處于興奮狀態(tài),但是支氣管高反應(yīng)性與 受體功能低下的關(guān)系至為密切。這在支氣管高反應(yīng)性形成過程中占有重要地位。 2. 變態(tài)反應(yīng) 是抗原與肥大細(xì)胞的 IgE 分子結(jié)合后的抗原抗體反應(yīng),促使肥大細(xì)胞排出 嗜酸性或嗜堿性顆粒、嗜中性粒細(xì)胞趨化因子釋

4、放出組織胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)。 從而引起支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、腺體分泌亢進(jìn)等,造成支氣管高反應(yīng)性。目前已認(rèn) 識(shí)到肥大細(xì)胞的顆粒形成和釋放是受環(huán)磷酸酰苷(cAMP)和環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的比值調(diào)節(jié)的。 cAMP/ cGMP 比值提高,便能抑制肥大細(xì)胞的顆粒形成和釋放,并能直接作用于支氣管平滑 肌,使平滑肌松弛,反之則否。腎上腺素能藥物和茶堿均可使 cAMP 增多,而抗膽堿能藥物 可抑制 cGMP 合成,都能提高 cAMP/ cGMP 比值。因而,哮喘病兒的支氣管高反應(yīng)性,在細(xì) 胞水平上又 cAMP/ cGMP 的代謝有關(guān)。 3. 刺激物影響 支氣管粘膜上皮損傷后,吸入的特異性或非

5、特異性刺激物容易滲入上皮 細(xì)胞間隙,也容易引起咳嗽,能使支氣管平滑肌收縮,這也是支氣管高反應(yīng)性的形成因素。 4. 精神因素也可以引起哮喘的發(fā)作。情緒緊張、過度焦慮、精神壓抑都可以通過交感和 副交感神經(jīng)造成 cAMP/cGMP 比值失調(diào),成為支氣管高反應(yīng)性的重要原因。 二. 氣道阻塞性改變 哮喘發(fā)作時(shí),肺的氣道狹窄是彌漫性的和不均勻的,以中小支氣管組塞性病變?yōu)橹?。主要由支氣管痙攣、支氣管粘膜上皮充血、水腫和管腔內(nèi)粘稠分泌物堵塞造成,表現(xiàn)為氣道阻 力增加和最大呼氣流速下降。 在臨床上,哮喘發(fā)作時(shí),呼吸氣流通過狹窄的氣道,形成高音調(diào)哮鳴.這是哮喘特有的表現(xiàn)。 呼氣時(shí),由于胸腔內(nèi)壓增加,受機(jī)械壓力作用

6、使氣道狹窄更加嚴(yán)重,所以呼氣時(shí)的哮鳴音更 強(qiáng)于吸氣時(shí).通常呼氣時(shí)的哮鳴音與氣道阻塞的程度平行。但臨床不能單純根據(jù)哮鳴音的增 強(qiáng)來判斷病情的嚴(yán)重。因?yàn)橄Q音的強(qiáng)弱也取決于呼吸的力量。哮喘持續(xù)狀態(tài)的病人氣道嚴(yán) 重阻塞,氣流明顯減少,呼吸的力量明顯減弱時(shí),哮鳴音可以明顯減弱,甚至消失.肺泡呼吸 音也明顯降低,常提示病情危重,可危及生命,應(yīng)積極處理。 三. 肺功能改變的特征1. 肺順應(yīng)性改變 發(fā)作期間,肺的靜態(tài)順應(yīng) 性很少變化,但動(dòng)態(tài)順應(yīng)性常下降。造成動(dòng)態(tài)順應(yīng)性下降的主要因素是部分與狹窄氣道相 連接的肺泡未能充氣. 2. 通氣不均 用一口氣測氮或同位素氙133吸入分布狀態(tài)等方法,可以發(fā)現(xiàn)肺通氣不均 .

7、 可能與支氣管狹窄或阻塞的程度和肺順應(yīng)性降低有關(guān)。 3. 呼吸死腔增大 哮喘持續(xù)狀態(tài)病人的氣道阻塞不一致,部分小氣道在呼氣時(shí)可完全阻 塞,呼氣時(shí)的大量氣體不能呼出,肺泡明顯過度充氣,以致該部毛細(xì)血管床受壓減少;甚至完 全關(guān)閉,造成無灌流區(qū),無灌流區(qū)的肺泡通氣是無效通氣,即死腔通氣量(VD) 增多。4. 肺容量異常 所有靜態(tài)肺容量包括殘氣量(RV)、功能殘氣量(FRC)、總肺容量(TLC)都增加。閉合氣量(CV)哮喘發(fā)作時(shí)不能測定,但在緩解期仍高于正常。5. 最大呼氣流速容積( MEFV)曲線 在曲線上可見其上升支降低,75%肺活量流速降低, 其降支流速降低更明顯。 6. 氣道阻力增加和用力呼氣

8、流速(FEF)下降哮喘發(fā)作時(shí)阻力肯定增加,呼氣時(shí)氣道阻力更明顯,常伴有用力呼氣流速下降。主要表 現(xiàn)為最大呼氣流速(MEFR)或呼氣峰速(PEFR)下降。 7. 呼吸頻率改變 哮喘發(fā)作時(shí)呼吸頻率常增快,但哮喘持續(xù)狀態(tài)晚期,呼吸頻率可減慢, 常提示病情危重。 8. 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降 由于肺死腔通氣量(VD)增加,肺泡通氣量不足,通氣/灌流 比值(VQ)變小,哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí) PaO2明顯下降。因?yàn)?PaO2下降,容易發(fā)生意識(shí)模糊和煩躁 不安,應(yīng)盡早給氧緩解癥狀。 9. 動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)改變 由于低氧血癥,呼吸頻率代償性增快,常有通氣過度, 哮喘持續(xù)狀態(tài)早期 PaCO2可輕

9、度下降,一般 PaCO25.332 Kpa(40mmHg). 晚期 PaCO2可持續(xù)升 高,此時(shí)病人常有嚴(yán)重缺氧, 神志改變,應(yīng)采取緊急措施。四. 心血管功能改變 哮喘持續(xù)狀態(tài)病人,由于缺氧引起肺小血管收縮,過度擴(kuò)張的肺泡對(duì)血管的機(jī)械壓力作用,使肺血流阻力顯著增加,形成肺動(dòng)脈高壓。因氣道阻塞,胸腔壓力增加,低氧血癥等因 素,可引起心動(dòng)過速,心電圖電軸右偏和高尖 P 波。若嚴(yán)重低氧血癥損害心肌,心率減慢甚 至可心搏停止而死亡。所以哮喘持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)心率緩慢是一個(gè)兇兆。若靜脈回心血量過低, 心肌收縮無力,則血壓下降,提示病情嚴(yán)重有致死危險(xiǎn)。此外,奇脈為氣道嚴(yán)重阻塞的征象之一。 五. 失水與酸堿失衡哮

10、喘發(fā)作后,呼吸頻率加快,出現(xiàn)過度換氣,從肺部喪失的水份增加,加之病人大量出汗導(dǎo)致失水,使痰液更為粘稠,更易造成支氣管阻塞,導(dǎo)致哮喘持續(xù)發(fā)作。哮喘持續(xù)發(fā)作初期 PaO2可正常。PaCO2因肺泡過度通氣而輕度降低,主要為輕度呼吸性 堿中毒。隨著支氣管阻塞加重,肺內(nèi)通氣/灌流下降,肺通氣不足趨于加重, PaO2降低出現(xiàn) 低氧血癥,而 PaCO2反接近正?；蜉p度升高,可出現(xiàn)輕度呼吸性酸中毒。哮喘持續(xù)狀態(tài)晚期, PaO2下降更明顯,且 PaCO2明顯上升,發(fā)生嚴(yán)重的代謝性酸中毒。同時(shí)缺氧也可 以伴有一定程度的代謝性酸中毒。此時(shí),Ph 值可明顯下降,導(dǎo)致嚴(yán)重的酸血癥。病理 哮喘致死者的氣道被粘液、滲出物和

11、細(xì)胞所阻塞,氣道表面上皮損傷脫落,有時(shí) 可見上皮化生。上皮基底膜增厚,網(wǎng)狀層增厚明顯,可有透明性變,小血管擴(kuò)張、充血和水 腫。支氣管壁細(xì)胞浸潤,以嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主。支氣管平滑肌肥大,杯狀細(xì)胞增多, 支氣管壁增厚。 臨床表現(xiàn) 小兒哮喘發(fā)作時(shí)可有前驅(qū)癥狀(如上感),多數(shù)起病急,主要表現(xiàn)為呼吸困難,被迫端坐前俯位。呼吸頻率加快,鼻翼扇動(dòng),頸靜脈呼氣時(shí)怒張,胸廓飽滿但可見呼氣性三凹 征。叩診二肺呈鼓音,心濁音界不明顯或縮小,肝濁音區(qū)下降。雙肺可聞廣泛哮鳴音和較多 濕羅音。 哮喘發(fā)作 1224 小時(shí)以上出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí),病人極度呼吸困難,焦慮不安或意識(shí) 障礙,大量出汗有脫水表現(xiàn)。缺氧征明顯,呼

12、吸可由快變慢,由深變淺。咳嗽明顯減少,雙 肺呼吸音降低,甚至幾乎聽不到呼吸音,哮鳴音也趨于很弱,可有奇脈。此為哮喘持續(xù)發(fā)作的危險(xiǎn)情況,也即呼吸衰竭的出現(xiàn)。這種情況有時(shí)可被誤認(rèn)為是情況好轉(zhuǎn),而忽略搶救的機(jī)會(huì)。哮喘持續(xù)狀態(tài)是小兒呼吸系統(tǒng)疾病的主要危重癥之一,可根據(jù)以下指標(biāo)及時(shí)判斷病情危重:1意識(shí)障礙;2明顯脫水;3嚴(yán)重呼、吸氣 三凹征;4哮鳴音和呼吸音減弱或消失;5血壓明顯下降;6吸入 0.4 氧后仍有紫紺;7 PaCO250mmHg; 8Ph 7.20,仍以不給予堿性液體為好。若 pH 值7.20 或 HCO3 3040mg/L,有時(shí)會(huì) 出現(xiàn)抽搐、昏迷、心律紊亂,甚至死亡。安茶堿不能進(jìn)入脂肪組織

13、,肥胖病人的劑量應(yīng)有所 減少,以免造成過量;2以往 24 小時(shí)內(nèi)用量不足者,按 3mg/kg 計(jì)算負(fù)荷量,仍然 30 分鐘 滴完;3以往 24 小時(shí)內(nèi)用量足夠者,或者安茶堿已達(dá)有效血濃度者,不能再用負(fù)荷量。只 給予維持量。 3.硫酸鎂 可激活低下的腎上腺素能 受體,緩解支氣管平滑肌痙攣,同時(shí)可使哮喘時(shí) 缺氧而發(fā)生的毛細(xì)血管及小動(dòng)脈擴(kuò)張,改善呼吸功能。硫酸鎂 50100mg/(kg.次),每日一 次,應(yīng)配為 2.5%硫酸鎂 溶液靜脈滴入.或以 25%硫酸鎂 50100mg/(kg.次),深部肌肉注射, 每日一次。 4.酚妥拉明 能阻斷 受體,保留增加 受體的作用。能抑制過敏因素釋放的組織胺,5-

14、 色胺的作用,擴(kuò)張支氣管。酚妥拉明阻斷 受體可使肺循環(huán)和體循環(huán)的小動(dòng)脈擴(kuò)張,也輕 度擴(kuò)張小靜脈。通過肺血管的擴(kuò)張改善肺循環(huán),改 善 肺內(nèi)分流,有益于肺功能的恢復(fù)。過去,曾經(jīng)一度使用較大劑量靜脈緩慢推注,因可導(dǎo) 致心率加快、低血壓,甚至嚴(yán)重心律失常和心臟停搏,目前已不使用。現(xiàn)臨床常用靜脈滴入。 劑量為540ug/(kg.min),以小劑量開始,每次可先靜滴 12 小時(shí),每日 34 次。在心電 監(jiān)護(hù)下,每次滴入時(shí)間尚可根據(jù)臨床需要增加。 5.山莨菪堿(654-2) 能解除血管平滑肌痙攣,減輕肺淤血,增加肺循環(huán)血流速度,減輕 粘膜水腫,使 cAMP/cGMP 值增高,直接解除氣管、支氣管平滑肌痙攣。

15、降低氣道阻力,改 善肺泡通氣。劑量為 0.52 mg/(kg.次)加入 5%葡萄糖溶液中靜滴。因 654-2 具有類似阿 托品促使支氣管腺體分泌物粘稠的作用,容易使痰液阻塞,氣道不通暢,故使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)呼 吸道的濕化。目前此法已較少應(yīng)用。 (四).腎上腺皮質(zhì)激素 主要作用1提高 受體興奮性;2強(qiáng)大的抗炎作用;3對(duì)抗肥大 細(xì)胞所釋放的活性物質(zhì)。對(duì)支氣管哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)都有明顯的療效。氫化可的松發(fā)揮作用最快,其次為甲基強(qiáng)的松龍,地塞米松發(fā)揮作用慢,約 4 小時(shí)后顯效。1.氫化可的松 1020mg/(kg.d),分 24 次靜脈滴入。2.甲基強(qiáng)的松龍 12mg/(kg.次),每日 24 次靜滴或靜注

16、。 3.地塞米松 0.30.5mg(kg.d), 分 12 次滴或靜注。 4.丙酸倍氯美松氣霧劑(必可酮) 過去曾先后用氫化可的松、強(qiáng)的松和地塞米松制成 氣霧劑,因局部作用不強(qiáng)或出現(xiàn)全身副作用而摒棄。目前使用人工合成的丙酸倍氯美松手控 式定量氣霧劑(BDA),治療哮喘取得良好效果。小兒每次 24 掀(每掀 50ug),每日 24 次。 若效果不理想,劑量可逐漸加大,但每日吸入不超過 800 ug,癥狀緩解后再減量停藥。 (五).支氣管肺泡灌洗(BAL) 對(duì)于因粘液阻塞導(dǎo)致的哮喘持續(xù)狀態(tài),使用各種解痙劑和激 素等治療無效時(shí),可作灌洗治療,有一定療效。方法為先用纖維支氣管鏡吸出粘液,再以生 理 鹽

17、水 50100ml 內(nèi)加入地塞米松 5mg 以及慶大霉素 24 萬單位,分?jǐn)?shù)次灌洗兩側(cè)肺葉, 使原來堵塞氣道的粘液排出,降低氣道阻力,改善肺通起氣功能。但是,此方法需要特殊設(shè) 備和熟練技術(shù)。 (六).人工機(jī)械通氣 哮喘持續(xù)狀態(tài)經(jīng)多種治療病情仍然不緩解,出現(xiàn)下列情況者,提示 氣道嚴(yán)重阻塞和極度缺氧,可考慮進(jìn)行人工機(jī)械通氣。1持續(xù)嚴(yán)重呼吸困難;2呼吸音降低 到幾乎聽不到哮鳴或呼吸音;3因肺過度充氣以及呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受限;4意識(shí)障 礙,煩躁或抑制甚至昏迷;5吸入氧濃(Fio2)0.4,紫紺仍無改善;6PaCO28kpa(65mmHg)。 也可以根據(jù)兒科哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷呼吸衰竭,作為機(jī)械通氣

18、的參考。小兒機(jī)械通氣的 部分參數(shù)調(diào)節(jié)如下: 1. Fio2 開始時(shí)可用 0.5,但仍以 0.4 為安全。使 PaO28.9kpa(60mmHg)即可,不過宜盡 快將 PaO2提高到 10.6kpa(80mmHg)以上為佳。若 PaO2不理想,可加用呼氣末正壓(PEEP)。 2.氣道峰壓(PIP) 氣道峰壓控制在2.04.0kpa(2040cmH20),應(yīng)盡可能使用較低 PIP,不能使用過高的 PIP,以免造成氣壓傷。3.通氣頻率(VR) 常選擇各年齡組小兒正常自主呼吸頻率。4.潮氣量(VT) 潮氣量 715ml/kg,應(yīng)由少達(dá)到多逐步增加到臨床滿意為止,潮氣量過大,也可造成氣壓傷.。 呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)呼吸機(jī)類型和臨床情況進(jìn)行適時(shí)調(diào)節(jié)。病人一般情況改善,哮喘緩 解,應(yīng)盡早在 2472 小時(shí)內(nèi)停機(jī)。(七).鎮(zhèn)靜劑 哮喘持續(xù)狀態(tài)患兒時(shí)有煩躁不安臨床常用安定、魯米那等藥物鎮(zhèn)靜,