無創(chuàng)呼吸機(jī)操作規(guī)范及注意事項(xiàng)

1、無創(chuàng)通氣技術(shù) 【適應(yīng)證】1 急性呼吸衰竭的早期應(yīng)用，作為氣管內(nèi)插管前的補(bǔ)救措施。2 作為重癥患者脫機(jī)的過渡手段。3 上氣道病變?yōu)橹?，如合并喉軟骨軟化或上氣道狹窄的小嬰兒，拔管后早期常并發(fā)嚴(yán)重的聲門下水腫，通氣障礙。4 急性重度哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。5 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。6 急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。7 慢性呼吸衰竭。8 重癥肌無力和神經(jīng)性呼吸障礙。9 急性肺水腫。10 慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。11 慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。12 慢性限制性肺病。13 慢性阻塞性肺病合并肺性腦病。14 外科手術(shù)后合并呼吸功能不全。15 肺減容術(shù)后。16 睡眠呼吸暫停綜合征。17 肥

2、胖低通氣綜合征。 【禁忌證】1 患者無自主呼吸。2 患者完全不配合。3 患者伴有氣胸或縱膈氣胸時，需嚴(yán)密觀察病人。有肺大泡的病人科作為相對禁忌癥。4 病人咳嗽無力，無法自行清除起到分泌物。5 鼻衄6 嚴(yán)重呼吸衰竭，必須立即插管者，7 正壓通氣導(dǎo)致低血壓。8 急性鼻竇炎及中耳炎。9 以肺部滲出為主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥。10 呼吸心臟驟?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者。11 非CO2潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀，呼吸道分泌物多，頑固性氣道痙攣等。12 嚴(yán)重腹脹患者?！静僮鞣椒俺绦颉? 盡早發(fā)現(xiàn)病人潛在的輔助通氣需求，早期使用無創(chuàng)通氣。2 使用BiPAP前應(yīng)進(jìn)行全面體檢，獲取必要的臨床、生理

3、參數(shù)。（1） 采集病史及體格檢查（至少應(yīng)包括以下幾項(xiàng)）：a. 血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫；b.皮膚顏色，末梢灌注情況c.有無胸腹反常運(yùn)動d.胸部聽診（2） 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（至少包括以下幾項(xiàng)）a.動脈血?dú)鈈.胸部X線檢查c.血氧飽和度檢查（SpO2）3 啟用BiPAP呼吸機(jī)（1） 上機(jī)前，醫(yī)生應(yīng)耐心解釋BiPAP呼吸機(jī)的作用（2） 首次使用BiPAP呼吸機(jī)時，醫(yī)護(hù)人員一定要用15-30分鐘的時間，細(xì)心調(diào)節(jié)壓力，幫助病人成功使用呼吸機(jī)。如果沒有患者的理解和配合，無創(chuàng)通氣使用的成功率將大受影響（3） 仔細(xì)選擇、佩帶鼻面罩（非常重要）a. 選擇病人感覺最舒服的最小的鼻罩或鼻面罩b. 必要時選擇使用合適的鼻

4、梁墊c. 調(diào)節(jié)頭帶松緊度，使沒有明顯的漏氣，但頭帶不能過緊。頭帶過緊可引起病人不適和的使漏氣增加。佩帶頭帶后可讓病人適當(dāng)變換體位，以保證在不同體位下均無明顯漏氣（4） 觀察DCP面板（BiPAPS/T-D）或監(jiān)視屏（BiPAPVision）上的漏氣量監(jiān)測，漏氣量值可作為鼻罩佩帶是否合適的參考（5） 對于明顯焦慮的患者不應(yīng)過分強(qiáng)迫其使用鼻罩或面罩，可以試用接口器以使患者逐漸適應(yīng)BiPAP壓力支持治療，也可使用少量鎮(zhèn)靜劑。如病人實(shí)在無法接受BiPAP治療，則可考慮換用其它通氣方式。4 壓力的初始設(shè)定（1） IPAP：6-7cmH2O（2） EPAP：4cmH2O（3） 吸氧流量-將氧氣管接于病人鼻

5、罩或面罩上。建議初始流量為5L/min5 BiPAP模式-根據(jù)臨床情況選定（1） 同步模式（S）（2） 同步/時間控制模式（S/T）（3） 時間控制模式（T）（4） 成比例輔助通氣（PAV）6 進(jìn)一步調(diào)節(jié)BiPAP呼吸機(jī)的參數(shù)的設(shè)置（1） IPAP-每隔10分鐘左右調(diào)高2cmH2O,以提高支持壓力，增加通氣量（2） EPAP-每次調(diào)高2cmH2O以增加功能殘氣量。當(dāng)EPAP調(diào)高后，IPAP要相應(yīng)調(diào)高同等數(shù)值以保持支持壓力水平。一般情況不宜超過6cmH2O，特別是COPD病人（3） 潮氣量估計值=（IPAP-EPAP+2）*50ml（4） 給氧-適當(dāng)調(diào)節(jié)給氧流量以保持滿意的氧合狀態(tài)（5） 設(shè)置氣

6、道壓力監(jiān)測器的高壓及低壓報警。（6） 提醒病人如有任何不適、氣促加重應(yīng)及時報告醫(yī)生、護(hù)士（7） 定期進(jìn)行胸部X線檢查，觀察氣胸的好轉(zhuǎn)情況（8） 病人上機(jī)后可以方面監(jiān)護(hù)病人a. 體格檢查b. 血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫c. 皮膚顏色，末梢灌注d. 是否動用輔助呼吸肌肉e. 有無胸腹矛盾運(yùn)動f. 胸部聽診（9） 實(shí)驗(yàn)室檢查a. 動脈血?dú)鈈. 胸部X線檢查c. 經(jīng)皮氧飽和度【BiPAP呼吸機(jī)使用過程中常遇問題的解釋及解決方法】1 上機(jī)后出現(xiàn)不同步（1） 病人跟隨呼吸機(jī)送氣節(jié)奏調(diào)整自己的呼吸節(jié)律，結(jié)果使自主呼吸的吸呼轉(zhuǎn)換出現(xiàn)間歇，造成不同步（2） 病人呼氣末短暫停頓，會感覺呼吸機(jī)送氣過早（3） 張嘴呼

7、吸，導(dǎo)致漏氣過多（4） 呼吸機(jī)同步控制系統(tǒng)故障，此時會出現(xiàn)完全沒有IPAP與EPAP的轉(zhuǎn)換解決方法：（1） 前兩種情況主要由于病人初次使用BiPAP呼吸機(jī)，精神緊張?jiān)斐?，?yīng)對病人進(jìn)行耐心的輔導(dǎo)訓(xùn)練，甚至親自示范，一般在短時間內(nèi)可以逐漸適應(yīng)（2） 如果病人神志清楚，能夠配合，則提醒其閉口呼吸。如病人不能配合則可換用口鼻面罩2 上機(jī)后患者主訴呼吸困難不改善或加重的可能原因（1） 可能存在沒有發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣的禁忌癥（2） 機(jī)器送氣時，病人因不適應(yīng)而主動屏氣，造成吸氣時間過短（3） 上機(jī)后，病人主動努力深呼吸，造成呼吸困難癥狀加重（4） 精神緊張?jiān)斐勺晕野Y狀加重（5） 吸入氧流量或氧濃度過低（6） 支持

8、壓力不夠（7） 病人內(nèi)源性PEEP過高，而EPAP不夠（8） 病人主訴“呼吸困難加重”或“不舒服”，可能是由于其它原因而拒絕使用呼吸機(jī)的借口，如經(jīng)濟(jì)的或觀念的原因等等解決方法：（1） 首先仔細(xì)排除禁忌癥，如自發(fā)性氣胸；（2） 病人訓(xùn)練，使其盡快適應(yīng)治療；（3） 如有必要調(diào)節(jié)給氧量；（4） 如有必要調(diào)節(jié)壓力；（5） 過度焦慮的病人，少量使用鎮(zhèn)靜劑；（6） 排除其他原因。3 潮氣量過小使用BiPAP呼吸機(jī)時，潮氣決定于病人自主呼吸努力程度、支持壓力、氣道阻力及肺彈性阻力等多方面因素。在其它因素相對不變情況下，支持壓力（IPAP與EPAP之差）越大，病人所得到的潮氣量越大。解決方法：（1） 加大IP

9、AP及EPAP的差值4 CO2潴留改善不理想（1） 支持壓力過低，潮氣量過小。解決方法：加大PS。（2） 考察EPAP是否足夠，必要時適當(dāng)提高EAPA（提升EPAP時要同時提高IPAP以保持組后的PS）（3） 漏氣率不夠，科適當(dāng)增加鼻罩出的漏氣量（4） 減少管道死腔（5） 鼻罩處給氧量維持在45L/min（6） 必要時家用呼吸興奮劑5 潮氣量顯示的數(shù)值不穩(wěn)定因?yàn)锽iPAP所示的潮氣量是病人每次呼吸實(shí)際呼出潮氣量的估值，是一個實(shí)測值，受支持壓力、病人努力程度及氣道阻力和肺彈性阻力的影響，所以是變化的。6 關(guān)于EPAP的意義及設(shè)定（1） 保持氣道內(nèi)持續(xù)氣流，減少反復(fù)呼吸；（2） PEEP作用，增加

10、FRC；（3） 抵消病人內(nèi)源性PEEP；（4） EPAP一般設(shè)置在48cmH2O，根據(jù)臨床需要及病人承受情況，必要時科調(diào)高至20cmH2O。7 關(guān)于吸入氧濃度（1） IPAP&EPAP的設(shè)置（2） IPAP&EPAP的壓差（3） 潮氣量（4） 呼吸比（5） 呼吸頻率（6） 吸入氧流量（7） 管道意外漏氣（8） 接氧位置（鼻面罩和呼吸機(jī)出氣口）表一：鼻面罩供氧時不同條件下吸入氧濃度（FIO2）IPAP/EPAP潮氣量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc36.351.747.8600cc37.451.781.415/5300cc35.247.347.8600cc34.150.

11、680.3表二：呼吸機(jī)出氣口供氧時不同條件下吸入氧濃度（Fi O2）IPAP/EPAP潮氣量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc24.229.840.4600cc25.529.542.115/5300cc25.230.543600cc27.929.236.6同等條件下鼻面罩給氧科獲得更高的氧濃度。【BiPAP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用】1 哮喘持續(xù)狀態(tài)，如無PaCO2升高u IAPA：810cmH2Ou EAPA：，5cmH2O2 呼吸功能障礙合并慢性心功能不全、繼發(fā)肺水腫、氣促、心悸，PaCO2升高、心率大于100次/分u IPAP：6-8cmH2Ou EPAP：3cmH2Ou

12、同時用利尿劑3 成人呼吸窘迫綜合癥u 通氣模式：S、或S/T；備用呼吸頻率；18次/分；u IPAP：14-16cmH2Ou EPAP：4-6cmH2O4 急性呼衰I型呼衰II型呼衰慢性呼衰IAPA10cmH2O1518cmH2O10cmH2OEAPA23cmH2O3cmH2O23cmH2O給氧濃度55%30%給氧量4L/分22.5/分5 重癥肌無力或其他神經(jīng)性呼吸障礙該類疾病主要由于呼吸機(jī)進(jìn)行性萎縮，造成呼吸功能障礙，而肺功能完全正常，是無創(chuàng)呼吸機(jī)的絕對適應(yīng)癥。一般使用S/T模式。6 急性左心衰的緊急治療u 通氣模式S/T，備用呼吸頻率：18-20次/分u IPAP：起始14-16CmH2O

13、，病情緩解，調(diào)整12-20CmH2Ou EPAP：起始2-4CmH2O，病情緩解，調(diào)整4-6CmH2Ou 吸呼比：40%；氧流量：5-8升/分，起始可高達(dá)10升/分7 老年COPD康復(fù)期和急性肺水腫u 通氣模式:COPD康復(fù)期用S（自主呼吸）模式u IPAP：6-12CmH2O；u EPAP：4-6CmH2OoFiO2;25-29%;o1小時/天8 COPD合并急性呼吸衰竭u 通氣模式:S/T，備用頻率：14-18次/分u IPAP：起始10CmH2O，漸增至15-20CmH2Ou EPAP：0CmH2O【副作用】腹脹、面部皮膚壓瘡或鼻黏膜損傷。常規(guī)留置胃管排氣可減輕腹脹的發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】 1對以肺