孕產(chǎn)婦危重癥評審方案

1、.評審內(nèi)容和流程（一）評審內(nèi)容基本要點評審內(nèi)容主要包括醫(yī)療服務基本要素的評審和醫(yī)院管理其他要素兩個方面，涉及以下四個方面的內(nèi)容。1.回顧醫(yī)療服務全過程針對評審對象所經(jīng)歷的每個醫(yī)療環(huán)節(jié)（從入院至出院），確定其環(huán)節(jié)中恰當或不恰當?shù)尼t(yī)療服務行為。2.原因/因素分析分析不恰當?shù)尼t(yī)療服務行為產(chǎn)生的原因，是知識技能還是管理水平問題。3.提出改進建議明確在醫(yī)療服務過程中需要改進的方面，提出改進建議和措施。比如醫(yī)療管理規(guī)范的制定和完善，相關(guān)知識技能的培訓以及醫(yī)療文件設(shè)計內(nèi)容上的修改與完善等。4.總結(jié)成功經(jīng)驗在病例審評過程中，不僅要找出存在的不足之處，同時要總結(jié)成功經(jīng)驗和好的醫(yī)療服務實踐，表揚和鼓勵正確的、規(guī)范

2、的醫(yī)療行為，以便繼續(xù)保持并給他人提供借鑒經(jīng)驗。（二）評審流程與步驟“孕產(chǎn)婦危重癥評審流程”簡稱“評審流程”，內(nèi)容豐富、涵蓋了對危重孕產(chǎn)婦從入院至出院的醫(yī)療管理各環(huán)節(jié)因素。它的使用不僅是對專業(yè)知識技能進行評估，而且也是對產(chǎn)科管理質(zhì)量的檢驗。它是指導各級評審專家組對所評審病例的每個醫(yī)療環(huán)節(jié)進行有條不紊、循序漸進、由淺入深、全面細致的探討與分析，避免專家在評審中因跳躍性和過度發(fā)散性思維而遺漏所需評審的內(nèi)容或影響評審速度。下面詳細介紹改“評審流程”的具體內(nèi)容。1. 醫(yī)療服務基本要素的評審1.1 入院當孕產(chǎn)婦到達醫(yī)院時，她當時的狀況是否符合“孕產(chǎn)婦危重癥篩選標準”？到達醫(yī)院后，在醫(yī)生/護士首診之前，是否

3、有延誤情況？為什么？從到達醫(yī)院后至收住院期間有無延誤？為什么？1.2 診斷首診時對病人狀況的了解是否正確、充分和全面？包括：（1）病人病史、癥狀、體格檢查是否全面？為什么？（2）入院時即為危重癥者，其以往相關(guān)就醫(yī)情況（當時就醫(yī)有無延誤？診斷是否正確？是否給予相關(guān)處理？治療是否正確？是否有延誤？為什么？）。相關(guān)輔助檢查是否全面？包括：（1）是否對所有必要的輔助檢查開了醫(yī)囑？如實驗室檢查，b超、心電圖等。（2）是否做了所有必要的輔助檢查？為什么？（3）所做的輔助檢查是否是必須的？為什么？（4）做輔助檢查和出結(jié)果報告期間有無延誤？為什么？做診斷的過程中有無延誤？為什么？是否對需要鑒別的問題給予了充分

4、的考慮？為什么？診斷是否正確？如不正確，為什么？1.3 醫(yī)療/管理治療原則或診療計劃是什么？是否符合醫(yī)療常規(guī)和臨床路徑？為什么？最初采取了哪些處理？這些處理是否恰當？為什么？（如醫(yī)囑是否正確？是否建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補液量？首次負荷劑量的硫酸鎂應用是否正確等）其后的處理是否恰當？為什么？（如手術(shù)前、中、后準備與應對措施、針對并發(fā)癥或感染的藥物治療、輸血等）精品.在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y時：（1）原因是什么？是否適時評估？（2）是否進行了危重癥病例討論？為什么？（3）是否調(diào)整了治療方案？（4）調(diào)整治療方案后的處理是否適宜？為什么？對必要的處理開醫(yī)囑時有無延誤？（如等上級

5、醫(yī)師查看病人的延誤或?qū)χ委煷胧┍匾哉J識上的延誤）在執(zhí)行醫(yī)囑時有無延誤？為什么？（如以剖宮產(chǎn)為例，可將這個處理分為多個步驟：通知手術(shù)醫(yī)師、通知麻醉師等其他人員、手術(shù)室接病人、術(shù)前準備、麻醉、手術(shù)等）血制品應用有無延誤？為什么？（如配血、取血、輸血的過程）麻醉處理是否正確？為什么？（如麻醉前評估、麻醉方式、麻醉藥應用和劑量、術(shù)中監(jiān)測與處理、術(shù)后隨訪等）醫(yī)務人員之間的病情交流有無延誤？為什么？（如醫(yī)生與護士或上級醫(yī)師與下級醫(yī)師或值班人員之間）在病情危重或發(fā)生變化時，是否有良好的醫(yī)患溝通？為什么？1.4 監(jiān)測與隨后的處理對病人當?shù)谋O(jiān)測是否符合醫(yī)療常規(guī)和護理常規(guī)？監(jiān)測病情是否全面？為什么？是否密切觀察

6、病情，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化？為什么？（包括癥狀、體征及輔助檢查等）對病人所開的監(jiān)測醫(yī)囑是否正確、充分和適宜？為什么？（如護理級別、脈搏、血壓、失血量等）執(zhí)行監(jiān)測醫(yī)囑是否及時、準確？為什么？1.5 出院出院診斷是否正確？出入院診斷是否符合？為什么？出院時間是否恰當？為什么？出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代？1.6 病歷記錄的信息病歷記錄是否完整？（如查房記錄、危重癥病例討論記錄、搶救記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、死亡記錄、轉(zhuǎn)診記錄等，請列出記錄中遺漏的項目）病例設(shè)置的項目是否合理、完整？為什么？病例記錄中的信息是否充分？是否準確？是否及時？（如病情監(jiān)測、各級診療意見、會診、輔助

7、檢查結(jié)果，以及對異?，F(xiàn)象分析等）1.7 轉(zhuǎn)診情況下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的情況（通過接診醫(yī)生/護士回憶和病例記錄了解）:轉(zhuǎn)診指征是否適當？為什么？轉(zhuǎn)診時機是否及時、恰當？為什么？轉(zhuǎn)診時處理是否正確？為什么？是否有轉(zhuǎn)診記錄？轉(zhuǎn)診記錄能否全面反映患者轉(zhuǎn)診前的診療詳細情況？在轉(zhuǎn)診途中，有無醫(yī)務人員陪同？轉(zhuǎn)診途中做了哪些處理？轉(zhuǎn)診前是否通知上級醫(yī)院？為什么？轉(zhuǎn)診的交通工具是什么？如果是急救車，車上急救設(shè)備配置如何？是否專科人員接或送病人？精品.轉(zhuǎn)診路途是否有延誤？為什么？1.8 其他情況可能還有些因素沒有在以上內(nèi)容中列出，將其列在“其他”項。2. 其他需評審的項目（醫(yī)院管理方面）2.1 醫(yī)務人員資質(zhì)（指人員是

8、否具有認定的資格來從事這個操作）技能（指人員雖然有認定的資質(zhì)但是沒有足夠的能力或技術(shù)承擔此項工作）可用性：（1）持久性（如這個醫(yī)院沒有長期工作的麻醉師或化驗員）（2）臨時性（如這個醫(yī)院有麻醉師但是沒有上班或在休假）（3）人員的登記（如沒有安排上級值班人員，沒有安排通知值班人員的人員）（4）值班室（如缺少值班人員休息的房間，值班人員住在遠離醫(yī)院的地方）（5）值班人員不堅守崗位（指值班時不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度）醫(yī)務人員的工作態(tài)度對下級醫(yī)療機構(gòu)人員的指導溝通交流（醫(yī)務人員之間、醫(yī)務人員和患者之間）2.2 設(shè)備可用性：（1）永久性（如產(chǎn)房內(nèi)沒有真空吸引器）（2）臨時性（如當天血壓計找不到；手術(shù)包、縫線或

9、試劑沒能及時供應等）易獲取性（如所需物品被鎖，拿不到；或放置在遠離搶救現(xiàn)場的地方）不能使用或損壞要考慮到所有必需的設(shè)備應處于功能狀況，列出不能正常工作或沒有及時供應的設(shè)備名單，并找出問題存在的原因。2.3 藥物急救藥品（1）在本醫(yī)院一直是可獲得的（在手術(shù)室、急救室、產(chǎn)房）（2）暫時不可得（藥品架上沒有或被鎖在柜子里，不能及時得到）本院沒有所需藥品，列出不可及時得到的藥品清單，分析其原因。2.4 針對此病的醫(yī)療常規(guī)/治療指南沒有相應的醫(yī)療常規(guī)，或沒有來自上級下發(fā)的醫(yī)療指南。有相關(guān)醫(yī)療常規(guī)，但是沒有參照執(zhí)行。醫(yī)療常規(guī)中是否包括病歷記錄和其他登記記錄匯總所需信息的內(nèi)容。2.5 組織和管理（包括轉(zhuǎn)診前

10、醫(yī)院和本院均要考慮到醫(yī)院每個部門的組織和管理對處理過程的影響）是否采取了應對急診病人突然增加的措施（如只有乙肝手術(shù)室或手術(shù)包，可能導致病人處理的延誤）？是否在節(jié)假日合理安排值班人員，并有應對危重癥搶救的機制和能力？是否采取措施保證在主要工作人員離開醫(yī)院時有代理人員在崗？是否請示上級醫(yī)師，請示時間是否有延誤？是否啟動院內(nèi)搶救小組，啟動是否有延誤？2.6 病人及其家庭精品.經(jīng)濟能力（請標明哪些是病人及其家庭可以支付和不能支付的）。拒絕配合或不同意關(guān)鍵的處理（如病人自動要求出院，家屬由于某種原因拒絕輸血等）。3. 提出解決問題的方法（需改進的具體措施）評審過程最后一步也是最關(guān)鍵一步就是提出已知問題的

11、解決方法。這些建議必需結(jié)合每個醫(yī)院的實際情況而提出。在評審結(jié)束后應把評審問題和結(jié)果告知所有參與本病例醫(yī)療服務的相關(guān)人員，并在以后的醫(yī)療服務中和下次評審會時了解其醫(yī)療服務改進情況。4. 總結(jié)好的經(jīng)驗（成功經(jīng)驗）在病例評審過程中，不僅需要找出各個醫(yī)療環(huán)節(jié)中的不足之處，同時，要總結(jié)危重癥搶救成功的經(jīng)驗，表揚、鼓勵和保持符合醫(yī)療規(guī)范的操作和行為，給他人提供可借鑒的經(jīng)驗。三、評審方法（一）評審主要程序1. 評審前準備1.1 評審前做好評審資料的收集與準備按照孕產(chǎn)婦危重癥篩選標準選好評審病例，復印完整的病歷，而不是病例摘要，將其送達評審專家手中以保證專家有一定時間提前閱讀病歷，了解其相關(guān)內(nèi)容以保障評審質(zhì)量

12、。1.2 所有參加評審工作的專家需要接受評審方法的培訓，并能夠熟悉“孕產(chǎn)婦危重癥評審流程”，以利于評審工作有序進行，提高評審效率。1.3 確定一名評審現(xiàn)場主持人，負責整個評審現(xiàn)場的組織工作，在評審過程中能夠引領(lǐng)專家按照評審流程、有序逐項評審。2. 評審中2.1 由參與危重癥病例醫(yī)療救治的醫(yī)生簡要報告病歷，以便大家快速了解病歷主要內(nèi)容。2.2 在主持人的引領(lǐng)下，評審專家按照“評審流程”逐項與參與醫(yī)療救治的相關(guān)人員進行友好的、相互尊重的交流與討論，分析存在的問題，給予正確的理論知識和臨床技能講解與指導，糾正錯誤觀念和醫(yī)療操作，幫助總結(jié)醫(yī)療服務中的成功經(jīng)驗、提出改進建議或相應的干預措施。此外，主持人

13、在評審過程中需要敏銳地抓住交流中的關(guān)鍵信息、深入討論、挖掘原因，既要引領(lǐng)專家避免遺漏或跳躍評審環(huán)節(jié)，保證評審質(zhì)量，又要掌握好評審節(jié)奏，避免過度發(fā)散性思維和偏離討論主題。2.3 開展孕產(chǎn)婦危重癥評審的各級醫(yī)療保健機構(gòu)，應安排專人負責記錄專家對每份病歷的詳細評審意見。3. 評審后3.1 每次評審結(jié)束后，應收集、整理每例病例的評審意見并撰寫個案分析報告。3.2 把專家對所有病例的評審意見進行歸納、分析、總結(jié)，形成評審工作報告，并上報本轄區(qū)衛(wèi)生行政部門以及上一級婦幼保健機構(gòu)。3.3 評審工作報告還應及時反饋至各個醫(yī)療機構(gòu)的管理者和相關(guān)科室的其他非直接參與醫(yī)療救治的醫(yī)務人員，使他們從中獲得經(jīng)驗教訓，改進

14、自身醫(yī)療服務水平。精品.3.4 必要時，可以組織本單位人員對專家評審過的病例再次評審，既可以使參評人員加深對專家點評意見的印象，又可使未參加評審的醫(yī)務人員獲得一次學習機會。（二）評審注意事項要獲得有效的評審效果，在評審過程中應注意以下事項：1.在評審正式開始前再次強調(diào)人人遵循保密原則，評審現(xiàn)場所有信息和資料不能對外傳播。2.評審現(xiàn)場應注意營造評審專家與醫(yī)務人員相互尊重、輕松和諧、有效互動的氣氛，避免以專家自居、強加于人的態(tài)度和輕視、指責的口吻。3.鼓勵醫(yī)務人員積極參與評審過程。特別是主要參與救治的醫(yī)務人員應放下思想包袱，積極參與到評審的互動式討論與交流中，以利于深入探討相關(guān)問題和補充相關(guān)信息、

15、及時獲得改進產(chǎn)科質(zhì)量的機會。4.評審現(xiàn)場盡可能備用病歷原件，以便大家在必要時進行重復信息的查閱與核實。5.評審現(xiàn)場盡可能備有數(shù)個麥克風，以便參與者能清楚聽到專家意見和大家的交流；有條件可備有實物投影儀，以便于=將原始病歷直接投影在屏幕上，以供評審時查閱。6.評審現(xiàn)場桌椅擺放為實心長方形或正方形或橢圓形，圍繞其就座，以便專家與醫(yī)務人員更好地交流。四、各級評審組織及工作職責為了保障孕產(chǎn)婦危重癥評審工作順利、有效開展，各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保健機構(gòu)、醫(yī)務人員應該做好評審工作的各項管理工作，分工明確、各負其責，按照評審工作原則和工作要求，做好每一次評審工作。（一）各級衛(wèi)生行政部門的職責1. 領(lǐng)導、組織

16、、監(jiān)督和協(xié)調(diào)本轄區(qū)內(nèi)評審工作。2. 制定本級孕產(chǎn)婦危重癥評審工作實施方案。3. 負責組建轄區(qū)內(nèi)評審專家組，為評審工作提供經(jīng)費支持。4. 將評審工作納入轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)科質(zhì)量管理日程及產(chǎn)科質(zhì)量考核內(nèi)容。5. 依據(jù)評審結(jié)果，建立或完善相應的醫(yī)療管理規(guī)章制度并監(jiān)督落實。（二）各級婦幼保健機構(gòu)的職責1在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，具體負責實施本轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦危重癥評審工作。2.負責收集、審核本轄區(qū)提供助產(chǎn)技術(shù)服務的醫(yī)療保健機構(gòu)的孕產(chǎn)婦危重癥病例相關(guān)信息，督促醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)開展評審工作，并定期組織轄區(qū)內(nèi)的評審工作。3.定期撰寫轄區(qū)內(nèi)的評審工作總結(jié)，報同級衛(wèi)生行政部門及上一級婦幼保健機構(gòu)，并向相關(guān)醫(yī)療保健機構(gòu)反饋評審結(jié)果。

17、4.根據(jù)評審發(fā)現(xiàn)的問題，組織專家組進行分析和研究，向衛(wèi)生行政部門提出建議。5.針對評審中發(fā)現(xiàn)的重點技術(shù)問題，組織專家定期開展技術(shù)指導和業(yè)務培訓。6.定期組織專家評估本轄區(qū)和下級醫(yī)療保健機構(gòu)開展的評審工作。（三）各級醫(yī)療保健機構(gòu)的職責1.將孕產(chǎn)婦危重癥評審納入醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)。2.組建醫(yī)院內(nèi)專家組，定期對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的孕產(chǎn)婦危重癥病例進行評審，并做好評審記錄。3.指定專人負責收集院內(nèi)全部孕產(chǎn)婦危重癥病例信息，并向當?shù)貗D幼保健機構(gòu)上報相關(guān)信息，將需要上級評審專家組復評病例的全部資料交至當?shù)貗D幼保健機構(gòu)。所有選送病例的醫(yī)療保健機構(gòu)的醫(yī)務人員盡量參加上級機構(gòu)的評審過程。五、評審專家組及其職責精品.（一）

18、組建各級評審專家組1.評審專家組構(gòu)成由衛(wèi)生管理、婦幼保健、婦產(chǎn)科、麻醉科、內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護、護理、急診/急救等多學科專業(yè)人員和管理人員組成。每次評審時的評審組成員不應少于5人（衛(wèi)生管理、婦幼保健、婦產(chǎn)科、麻醉科、護理人員每次均需參加）。2.評審專家組人員資質(zhì)2.1 評審組專業(yè)人員職稱要求：具備較高評審水平。評審專家組專家應具備副高級以上職稱，且在當?shù)鼐哂幸欢▽W術(shù)影響力、權(quán)威性（縣級醫(yī)療機構(gòu)可為高年資中級以上職稱，或聘請上級醫(yī)療保健機構(gòu)專家參與）。1）省級評審專家組成員原則上由正高級職稱人員組成。2）市地級評審專家組成員原則上由副高級以上職稱人員組成。3）縣級評審組成員原則上由高年資中級以上

19、職稱人員組成。2.2 評審組管理人員資質(zhì)要求：1）省級評審組成員原則上為省級衛(wèi)生行政部門負責婦幼衛(wèi)生工作的副處級及以上行政管理者。2）市地級評審組成員原則上為衛(wèi)生行政部門負責婦幼衛(wèi)生工作的副處級及以上行政管理者。3）縣級評審組成員原則上為衛(wèi)生行政部門負責婦幼衛(wèi)生工作的副科級及以上行政管理者。4）醫(yī)院評審組成員原則上應為分管業(yè)務的院長或醫(yī)務科科長、科主任、護理部主任和護士長。（二）評審專家組職責1. 評審專家組成員應接受評審方法培訓，了解評審要求和流程。2. 評審專家組成員應在評審前認真復習評審病歷，了解評審病歷內(nèi)容。3. 按照“孕產(chǎn)婦危重癥評審流程”對孕產(chǎn)婦危重癥病例的醫(yī)療保健服務全過程進行評

20、審，提出改進建議。4. 對評審結(jié)果進行分析和研究，制定干預措施，為建立、完善和落實相關(guān)醫(yī)療服務規(guī)范提供技術(shù)和管理支持。5. 省級、地（市）級專家組除定期參加本級的評審工作外，還應定期參與下級醫(yī)療保健機構(gòu)的評審工作。六、評審原則及工作要求（一）評審原則1. 明確評審目的，遵循評審紀律。參加評審人員應充分認識評審目的是改進服務質(zhì)量，評審結(jié)論不作為醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯鑒定和處理依據(jù)。評審信息不能隨意對外傳播。2. 多學科人員參與。專家組成員應是來自不同領(lǐng)域的相關(guān)專家；參與醫(yī)療救治的醫(yī)務人員應該在評審現(xiàn)場，鼓勵其他醫(yī)務人員到場聽評。精品.3. 提供充分、真實的醫(yī)療信息。醫(yī)療機構(gòu)應為評審專家提供完整的評審病歷復印件，評審現(xiàn)場能夠呈現(xiàn)原始的評審病歷，以便及時核實相關(guān)信息。（二）評審工作要求1. 評審范圍與時限1.1 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部評審提供助產(chǎn)技術(shù)服務的醫(yī)療保健機構(gòu)，依據(jù)“孕產(chǎn)婦危重癥篩選標準”篩選在本機構(gòu)救治的全部孕產(chǎn)婦危重癥病例。每1-3個月內(nèi)應組織院內(nèi)專家組按照“孕產(chǎn)婦危重癥評審流程”對典型病例進行一次院內(nèi)評審。按照信息收集要求登