110分娩鎮(zhèn)痛

110分娩鎮(zhèn)痛TXT兩個(gè)人吵架，先說對(duì)不起的人，并不是認(rèn)輸了，并不是原諒了。他只是比對(duì)方更珍惜這份感情。第110章分娩鎮(zhèn)痛分娩疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象，是產(chǎn)婦在臨產(chǎn)時(shí)由于子宮收縮所引起的一種重要的生物學(xué)效應(yīng)，提示產(chǎn)程的開始。但進(jìn)而出現(xiàn)持續(xù)性難以忍受的疼痛，不僅使產(chǎn)婦感到痛苦、煩躁或憂郁，以此為應(yīng)激所產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，可引起一系列生理改變，最終對(duì)分娩過程和胎兒造成不利影響。一項(xiàng)對(duì)100例產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知程度的調(diào)查研究表明，分娩鎮(zhèn)痛前91的產(chǎn)婦認(rèn)為產(chǎn)痛難以忍受，并表現(xiàn)緊張、恐懼，88的產(chǎn)婦迫切要求分娩鎮(zhèn)痛，75的產(chǎn)婦擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。分娩鎮(zhèn)痛后97的產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛效果表示滿意，95的產(chǎn)婦認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛是必要的。因此，在分娩時(shí)正確實(shí)施鎮(zhèn)痛，有助于提高圍產(chǎn)期質(zhì)量和產(chǎn)婦的身心健康，并正被越來越多的產(chǎn)婦所認(rèn)識(shí)和期待。第1節(jié)分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制一、分娩疼痛的原因分娩過程中，由于子宮肌陣發(fā)性收縮，子宮下段和宮頸管擴(kuò)張以及盆底和會(huì)陰受壓可激惹其中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，沿內(nèi)臟神經(jīng)和腰骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓，再上傳至大腦痛覺中樞，使產(chǎn)婦產(chǎn)生劇烈疼痛的感受，即分娩疼痛（或稱“產(chǎn)痛“）。此外，分娩痛尚與產(chǎn)婦的心理因素有關(guān)。疼痛的強(qiáng)度可因個(gè)體的痛閾而異，也與分娩次數(shù)有關(guān)。大多數(shù)初產(chǎn)婦自子宮收縮開始即出現(xiàn)疼痛，且隨產(chǎn)程進(jìn)展而加劇。經(jīng)產(chǎn)婦則多數(shù)在第二產(chǎn)程開始后方見疼痛加劇。二、子宮和產(chǎn)道的神經(jīng)支配1子宮的神經(jīng)支配子宮受交感和副交感神經(jīng)支配，司理子宮體運(yùn)動(dòng)的交感神經(jīng)纖維來自脊髓胸510節(jié)段，子宮體感覺由胸11腰1脊神經(jīng)傳導(dǎo)；子宮頸的運(yùn)動(dòng)和感覺主要由骶24（屬骶神經(jīng)從）副交感神經(jīng)（子宮陰道叢）傳遞。2陰道的神經(jīng)支配陰道上部的感覺由骶24發(fā)出的副交感神經(jīng)傳遞，陰道下部則由骶24脊神經(jīng)傳導(dǎo)。3外陰及會(huì)陰部的神經(jīng)支配外陰及會(huì)陰部的疼痛刺激由骶神經(jīng)叢發(fā)出的陰部神經(jīng)（骶14）傳入中樞。三、分娩痛的神經(jīng)傳導(dǎo)徑路經(jīng)陰道自然分娩分為三個(gè)階段（產(chǎn)程）。分娩痛主要出現(xiàn)于第一和第二產(chǎn)程。不同產(chǎn)程疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)不同。1第一產(chǎn)程自規(guī)律子宮收縮開始到宮口開全，其間子宮體、子宮頸和陰道等組織出現(xiàn)巨大變化，胎頭下降促使子宮下段、宮頸管和宮口呈進(jìn)行性展寬、縮短、變薄和擴(kuò)大；子宮肌纖維伸長(zhǎng)和撕裂；圓韌帶受強(qiáng)烈牽拉而伸長(zhǎng)。這些解剖結(jié)構(gòu)的迅速變化構(gòu)成強(qiáng)烈刺激信號(hào)，刺激沖動(dòng)由盆腔內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維及相伴隨的交感神經(jīng)傳入胸10、11、12和腰1脊髓節(jié)段，然后再經(jīng)脊髓背側(cè)束迅速上傳至大腦，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一產(chǎn)程疼痛的特點(diǎn)是腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。2第二產(chǎn)程自宮頸口開全至胎兒娩出，此階段除了子宮體的收縮及子宮下段的擴(kuò)張外，胎兒先露部對(duì)盆腔組織的壓迫以及會(huì)陰的擴(kuò)張是引起疼痛的原因。疼痛沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)傳入骶2、3、4脊髓節(jié)段，并上傳至大腦，構(gòu)成典型的“軀體痛“，其疼痛性質(zhì)與第一產(chǎn)程完全不同，表現(xiàn)為刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會(huì)陰部。3第三產(chǎn)程胎盤娩出，子宮體縮小，子宮內(nèi)壓力下降，痛覺顯著減輕。第2節(jié)分娩鎮(zhèn)痛一個(gè)半世紀(jì)來，人們一直在尋找如何能使產(chǎn)婦在清醒、無痛苦狀態(tài)中分娩，誕生新的生命。雖然近半個(gè)世紀(jì)以來，對(duì)產(chǎn)科鎮(zhèn)痛進(jìn)行了更深入的研究和大量的臨床實(shí)踐，經(jīng)陰道分娩的鎮(zhèn)痛效果不斷提高，但迄今為止尚無一種絕對(duì)滿意、安全、簡(jiǎn)單且能普及的分娩鎮(zhèn)痛方法和藥物。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備以下條件對(duì)母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。常用的分娩鎮(zhèn)痛方法主要包括非藥物分娩鎮(zhèn)痛和藥物分娩鎮(zhèn)痛兩大類。盡管每一方法均有其特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，但目前公認(rèn)以腰段硬膜外鎮(zhèn)痛最為有效且副作用較少，可使產(chǎn)婦保持一定的活動(dòng)能力，主動(dòng)參與分娩過程，即使自然分娩失敗，仍可繼續(xù)用于剖宮產(chǎn)的麻醉，對(duì)胎盤功能不全的胎兒也有益處。最近對(duì)蛛網(wǎng)膜下隙硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛的研究認(rèn)為，這是一種頗有前景的分娩鎮(zhèn)痛方法，但仍需反復(fù)的臨床實(shí)踐予以證明。一、非藥物分娩鎮(zhèn)痛（一）心理療法心理療法是消除產(chǎn)婦緊張情緒和減少子宮收縮疼痛的一種非藥物療法。通過減少大腦皮質(zhì)對(duì)疼痛傳入沖動(dòng)（或信號(hào)）的感應(yīng)，很大程度地消除產(chǎn)痛。心理療法通過對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行解剖、生理、妊娠與分娩等知識(shí)教育，訓(xùn)練產(chǎn)婦采取特殊呼吸技術(shù)，轉(zhuǎn)移注意力，松弛肌肉，減少恐懼、緊張，使其在醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)（或暗示）和幫助下，順利度過分娩期。心理療法使產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中可不用或僅用很少量鎮(zhèn)痛藥物，在第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程中，可在局限鎮(zhèn)痛技術(shù)下，達(dá)到減輕產(chǎn)痛而完成分娩。其優(yōu)越性在于能積極調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)參與分娩過程，保持良好產(chǎn)力，使產(chǎn)程縮短，避免不必要的難產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)以及藥物鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒和母體的影響，從而減少圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率。1自然分娩法1933年由英國(guó)學(xué)者READ提出。主要是對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行解剖與生理知識(shí)的教育，消除緊張和恐懼、，訓(xùn)練肌肉放松，在分娩期加強(qiáng)特殊呼吸及體操訓(xùn)練，減輕疼痛。2精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法50年代初蘇聯(lián)根據(jù)巴甫洛夫的條件反射學(xué)說，結(jié)合按摩方法實(shí)行無痛分娩，主要是增強(qiáng)大腦皮層的功能，使皮層和皮層下中樞之間產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)，分娩在無痛感下進(jìn)行。此法我國(guó)亦曾廣泛應(yīng)用，并取得一定效果。精神預(yù)防性分娩應(yīng)首先從產(chǎn)前做好，成立孕婦學(xué)校，讓孕婦及其丈夫參加聽課。在孕期給以生動(dòng)易理解的宣傳教育，介紹妊娠和分娩的知識(shí)，讓產(chǎn)婦了解分娩的機(jī)理，學(xué)會(huì)分娩時(shí)的助產(chǎn)動(dòng)作，建立家庭式病房，由其丈夫及家屬陪伴。3陪伴分娩DAULA陪伴分娩在70年代由美國(guó)醫(yī)生MKLAUS首先倡導(dǎo)，其內(nèi)容是由一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的婦女幫助另一個(gè)婦女。DAULA陪伴分娩者，是由有過生育經(jīng)驗(yàn)，有分娩基本知識(shí)，并富有愛心、有樂于助人品德的助產(chǎn)士或受過培訓(xùn)的婦女，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后陪伴產(chǎn)婦，尤其在分娩過程中持續(xù)地給產(chǎn)婦生理上、心理上、感情上的支持。DAULA陪伴分娩可消除產(chǎn)婦疑慮和恐懼情緒，增強(qiáng)自信心，從而提高痛閾，減輕產(chǎn)痛。這是目前心理療法分娩鎮(zhèn)痛的重要方法。（二）水針分娩鎮(zhèn)痛是一種簡(jiǎn)單、易行且符合自然分娩規(guī)律，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒無不良影響的分娩鎮(zhèn)痛方法。其可能的作用機(jī)制是（1）誘使體內(nèi)釋放內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)如體內(nèi)內(nèi)啡肽；（2）局部注射滲透性小且彌散慢的無菌用水，產(chǎn)生機(jī)械性強(qiáng)刺激及壓迫作用，阻斷了部分神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)啡肽水平的升高，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其操作方法是根據(jù)疼痛涉及的神經(jīng)傳導(dǎo)部位，在第五腰椎棘突劃一中線，左右各旁開2CM，由此再各向下2CM共4個(gè)點(diǎn)，皮內(nèi)注射05ML無菌注射用水，形成直徑15CM的皮丘。有研究顯示，水針分娩鎮(zhèn)痛法在臨床應(yīng)用中其制止腰痛的效果極其顯著，顯效率為9167，有效率為833，總有效率達(dá)100。對(duì)腹痛緩解不明顯。對(duì)母嬰安全，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。二、藥物分娩鎮(zhèn)痛（一）全身給藥與分娩鎮(zhèn)痛當(dāng)產(chǎn)婦精神過度緊張，對(duì)分娩疼痛難以忍受，影響宮口擴(kuò)張速度或血壓較高，需要鎮(zhèn)靜、降壓時(shí)，可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥或麻醉藥，以緩解產(chǎn)婦情緒緊張，減輕分娩疼痛但大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥都具有中樞抑制作用，而且或多或少能通過子宮胎盤屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán)，抑制新生兒呼吸、循環(huán)中樞。因此要嚴(yán)格掌握用藥時(shí)機(jī)和用量，尤其強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥，以避免或減少副作用的發(fā)生。1麻醉性鎮(zhèn)痛藥與分娩鎮(zhèn)痛（1）哌替啶適用于第一產(chǎn)程，用量50100MG，肌肉注射，1020分鐘后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，115小時(shí)達(dá)高峰，2小時(shí)后消退。靜脈注射時(shí)用量為2550MG/次。有的產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安等副反應(yīng)。連續(xù)用藥不宜超過兩次，最后一次應(yīng)在估計(jì)分娩前4小時(shí)用藥，以免發(fā)生新生兒呼吸抑制或窒息。約50產(chǎn)婦可獲止痛效果。產(chǎn)婦應(yīng)用哌替啶可使胎兒對(duì)糖的利用和代謝下降，并改變胎兒的正常的腦電圖，使之呈現(xiàn)與窘迫胎兒相似的腦電圖波形。母體應(yīng)用哌替啶的劑量和給藥至胎兒娩出的時(shí)間間隔（DDI）是導(dǎo)致新生兒抑制的藥理學(xué)基礎(chǔ)。肌肉注射哌替啶DDI在1小時(shí)以內(nèi)或4小時(shí)以上的新生兒和正常未用藥的新生兒相比無顯著性差別，而DDI為23小時(shí)的新生兒，出現(xiàn)呼吸抑制的幾率明顯增加。采用新生兒神經(jīng)行為評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦即使肌肉注射小劑量（2550MG）的哌替啶，也可影響新生兒的神經(jīng)精神行為，并可持續(xù)3天；產(chǎn)婦靜脈注射哌替啶50MG，90秒后可達(dá)胎兒血液循環(huán)，6分鐘后胎兒和母體的血藥濃度達(dá)到平衡。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦靜脈注射哌替啶1MG/KG，DDI在1小時(shí)內(nèi)，對(duì)新生兒的呼吸和神經(jīng)行為雖有一定影響，但無明顯的臨床意義，且產(chǎn)后48小時(shí)可完全恢復(fù)。需指出的是，在母體的乳汁中可檢測(cè)出阿片類及其代謝產(chǎn)物，應(yīng)用同等鎮(zhèn)痛效果的哌替啶，其代謝產(chǎn)物在對(duì)母體產(chǎn)生相當(dāng)強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，可在新生兒體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生明顯的中樞興奮作用，引起抽搐。因此哌替啶應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥時(shí)機(jī)、用量和給藥方式。由于哌替啶存在以上缺點(diǎn)，目前已少用。倘由于應(yīng)用不當(dāng)出現(xiàn)新生兒呼吸抑制時(shí)，可用納洛酮拮抗之。（2）芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的常用劑量為50100G肌肉注射或2550G靜脈注射。靜脈給藥后35分鐘達(dá)峰值效應(yīng)，維持3060分鐘。剖宮產(chǎn)時(shí)，在取出胎兒之前的15分鐘內(nèi)以1G/KG靜脈注射，不會(huì)導(dǎo)致新生兒APGAR評(píng)分或神經(jīng)行為評(píng)分以及臍帶血?dú)夥治龅漠惓?。因此，認(rèn)為芬太尼可用于剖宮產(chǎn)時(shí)區(qū)域阻滯或全身麻醉。芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛已進(jìn)行許多研究，給予芬太尼50100G肌肉注射后出現(xiàn)短暫的鎮(zhèn)痛和中度的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并且于給藥即時(shí)可觀察到胎兒心率（FHR）有短暫的不同程度的減慢。但在對(duì)新生兒的檢查中，未發(fā)現(xiàn)芬太尼有致胎兒宮內(nèi)窘迫的不良影響。（3）丁啡喃（BUTORPHANNOL）和鹽酸納布啡（NALBUPHINE）丁啡喃和鹽酸納布啡是兩種阿片受體部分激動(dòng)劑。在非妊娠婦女，丁啡喃的鎮(zhèn)痛劑量（2MG）和鹽酸納布啡（10MG）產(chǎn)生的呼吸抑制與10MG嗎啡相等，大劑量嗎啡可產(chǎn)生明顯的呼吸抑制，而大劑量的丁啡喃和鹽酸納布啡則不然。然而，大劑量的丁啡喃和鹽酸納布啡可引起產(chǎn)婦眩暈、嗜睡以及新生兒神經(jīng)行為的不良影響。甚至在常用臨床劑量下，這兩種藥物也能迅速轉(zhuǎn)移到胎盤及產(chǎn)生室性FHR。有限的研究顯示，這些藥物在產(chǎn)科應(yīng)用與其他阿片類藥物比較并無顯著優(yōu)點(diǎn)。2鎮(zhèn)靜藥或靜脈麻醉藥與分娩鎮(zhèn)痛分娩早期（第一產(chǎn)程早期）為了提供產(chǎn)婦休息，可以使用安定鎮(zhèn)靜藥，可單純應(yīng)用或聯(lián)合阿片類藥物使用。短效或中效的巴比妥類藥如司可巴比妥（戊巴比妥、利眠靈）應(yīng)用的主要問題是對(duì)胎兒的抑制作用延長(zhǎng)，甚至使用較少量也會(huì)造成無臨床表現(xiàn)而通過新生兒APGAR評(píng)分可發(fā)現(xiàn)的抑制，新生兒的注意力不足可持續(xù)24天。因此，鎮(zhèn)靜藥只用于分娩早期，估計(jì)1224小時(shí)不會(huì)完成分娩時(shí)行催眠狀鎮(zhèn)靜?？蓱?yīng)用的鎮(zhèn)靜藥主要和靜脈麻醉藥主要有安定或咪唑安定、依托咪酯。（1）安定或咪唑安定在分娩的很早期或剖宮產(chǎn)之前可用小劑量。對(duì)安定已進(jìn)行廣泛的研究，靜脈注射后數(shù)分鐘母體和胎兒的血藥濃度接近相等。當(dāng)母體在分娩全程總劑量不超過30MG時(shí)，雖然新生兒具有代謝小劑量安定的能力，但是藥物及其有效作用濃度仍可持續(xù)一周。超過此劑量可產(chǎn)生明顯的抑制作用，主要表現(xiàn)為新生兒APGAR評(píng)分肌張力降低、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、低血壓、低體溫和尿潴留。小劑量時(shí)，安定對(duì)胎兒和新生兒的心率可減慢，但咪唑安定更常用于剖宮產(chǎn)?？焖凫o脈注射可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜、催眠。不能完全達(dá)到無痛，主要用于有先兆子癇或子癇以及精神緊張的孕婦，可與鎮(zhèn)痛藥合用以提高效果。用量為0203MG/KG，肌肉注射或靜脈注射，需重復(fù)用藥時(shí)應(yīng)間隔46小時(shí)。（2）依托咪酯因其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而適用于硫噴妥鈉禁忌的患者。常用的靜脈誘導(dǎo)劑量為0203MG/KG，它可以迅速通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，但注藥后5分鐘臍靜脈血與母體血藥濃度比值（124）明顯低于硫噴妥鈉（113），且2小時(shí)后母體血藥濃度近乎零，而12小時(shí)后母體仍存在一定量的硫噴妥鈉，提示依托咪酯的代謝較硫噴妥鈉快。值得指出的是，臨床用量的依托咪酯可暫時(shí)抑制產(chǎn)婦11羥化酶，降低皮質(zhì)醇的合成。這種影響也表現(xiàn)在新生兒身上，對(duì)非應(yīng)激狀態(tài)的新生兒這種抑制作用在產(chǎn)后2小時(shí)達(dá)頂峰后開始下降，而應(yīng)激狀態(tài)的新生兒產(chǎn)后皮質(zhì)醇的水平更低，多同時(shí)伴有新生兒低血糖，這種對(duì)皮質(zhì)醇的抑制作用6小時(shí)后消失。3吸入麻醉藥與分娩鎮(zhèn)痛所有吸入麻醉藥均可通過胎盤作用于胎兒，對(duì)胎兒的抑制程度與母體肺泡藥物濃度、肺的通氣量和心排血量等有關(guān)。濃度大，通氣量大，血藥濃度高，則作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)胎兒抑制重。臨床一般應(yīng)用亞麻醉濃度的吸入麻醉藥如02508的氟烷、05的安氟醚、05的異氟醚、3的地氟醚和15的七氟醚及11的氧氣和笑氣混合氣體，可產(chǎn)生較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。即使吸入時(shí)間長(zhǎng)，也不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生明顯的抑制。值得指出的是，除氧化亞氮外，其他吸入麻醉藥極少用于分娩鎮(zhèn)痛。甲氧氟烷過去曾用于緩解分娩疼痛。如今，吸入麻醉藥用于分娩鎮(zhèn)痛已受到限制，但仍可使用。例如，當(dāng)陰道手術(shù)產(chǎn)時(shí)。這種情況下吸入麻醉藥僅以低濃度面罩吸入，以預(yù)防產(chǎn)婦神志消失和保護(hù)氣道反射。麻醉醫(yī)師必須守候在產(chǎn)婦身旁，加強(qiáng)觀察和給予鼓勵(lì)。吸入麻醉的主要危險(xiǎn)是意外的麻醉藥過量并導(dǎo)致保護(hù)性反射消失，嘔吐或反流可能發(fā)生，導(dǎo)致吸入性肺炎、氣道梗阻和窒息。氧化亞氮可用于分娩鎮(zhèn)痛，常與50氧合用。為減少產(chǎn)房?jī)?nèi)氧化亞氮的污染，應(yīng)備有專用的輕便（或可攜帶的）設(shè)施。（1）氧化亞氮（笑氣）吸入可用于第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程，尤其適用于第一產(chǎn)程，一般以50氧化亞氮和50氧混合氣體，當(dāng)宮口開大至3CM后開始吸入。笑氣鋼筒上裝有活瓣，隨產(chǎn)婦呼吸而啟閉，由產(chǎn)婦自行將面罩緊扣在口鼻部，在預(yù)計(jì)子宮收縮前2030秒，經(jīng)面罩深呼吸35次，當(dāng)疼痛消失時(shí)去掉面罩待下次宮縮來臨前再次吸入，如此反復(fù)直至進(jìn)入第二產(chǎn)程。本法鎮(zhèn)痛可靠、迅速；藥物排除較快；對(duì)胎兒影響輕微；不影響子宮收縮和產(chǎn)程；對(duì)循環(huán)、呼吸無明顯抑制；操作方便；產(chǎn)婦始終處于清醒狀態(tài)，能主動(dòng)配合完成分娩。但產(chǎn)婦對(duì)笑氣的敏感性和耐受性個(gè)體差異較大，有些產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果不夠理想。（2）安氟醚和異氟醚在第二產(chǎn)程時(shí)，將05安氟醚和0207異氟醚混于氧氣中，產(chǎn)婦通過面罩吸入，可獲滿意鎮(zhèn)痛效果，一般均由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師實(shí)施。揮發(fā)性麻醉藥雖然鎮(zhèn)痛可靠，但能迅速通過胎盤并減少子宮血流量和抑制宮縮，抑制影響胎兒和延長(zhǎng)產(chǎn)程，故一般不用于分娩鎮(zhèn)痛。（二）區(qū)域阻滯與分娩鎮(zhèn)痛1宮頸旁神經(jīng)阻滯適用于第一產(chǎn)程。在兩側(cè)闊韌帶的基部有來自子宮神經(jīng)叢和骨盆神經(jīng)叢的豐富神經(jīng)分布，經(jīng)子宮兩側(cè)的陰道穹隆注射局麻藥可阻滯子宮下段和陰道上段的神經(jīng)，從而消除宮頸擴(kuò)張時(shí)的疼痛。在分娩進(jìn)入活躍期、宮頸口開大34CM時(shí)，產(chǎn)婦取膀胱截石位，術(shù)者以右手食、中指作引導(dǎo)，將7號(hào)長(zhǎng)針刺入宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處，深度05CM左右，每點(diǎn)注射1利多卡因（或2的2氯普魯卡因）10ML。因阻滯后可能出現(xiàn)胎兒心率緩慢，持續(xù)時(shí)間可達(dá)十?dāng)?shù)分鐘。宮頸旁神經(jīng)阻滯禁用于胎兒宮內(nèi)窒息、妊娠高血壓綜合征，糖尿病以及過期妊娠等。2陰部神經(jīng)阻滯陰部神經(jīng)阻滯是經(jīng)陰道分娩常用的鎮(zhèn)痛與麻醉方法。適用于第二產(chǎn)程。該法是通過局麻藥阻滯陰部神經(jīng)，減輕分娩過程中由于產(chǎn)道和盆底擴(kuò)張所致的疼痛，并使陰道、會(huì)陰松弛，從而縮短第二產(chǎn)程。陰部神經(jīng)阻滯可經(jīng)陰道或會(huì)陰途徑實(shí)施。經(jīng)陰道途徑阻滯時(shí)，產(chǎn)婦取膀胱截石位，左側(cè)阻滯者以左手食、中指伸入陰道作引導(dǎo)，向下、向后摸到坐骨棘后，在左側(cè)肛門與坐骨棘之間，局麻后把10CM長(zhǎng)的7號(hào)針刺入至坐骨棘尖端，退出少許并轉(zhuǎn)向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)1CM處，穿入骶棘韌帶時(shí)有突破感。抽吸無回血后注射1利多卡因（或2的2氯普魯卡因）10ML，拔針至皮下，向外側(cè)坐骨結(jié)節(jié)外注入10ML，最后向陰道及會(huì)陰側(cè)切口處注射10ML，共30ML。經(jīng)會(huì)陰途徑阻滯時(shí)，一手食、中指伸入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，用細(xì)長(zhǎng)針自坐骨結(jié)節(jié)與肛門間的中點(diǎn)進(jìn)針，向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)約1CM處穿過骶棘韌帶時(shí)有落空感，抽吸無回血后注射1利多卡因（或2的2氯普魯卡因）10ML。陰部神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)選用毒性最低的局部麻醉藥；每次注藥之前須反復(fù)回抽無血方可注藥，以免發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)；穿刺準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)穿刺引起血腫、感染等；一旦發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒早期癥狀如頭暈、耳鳴等時(shí)應(yīng)立即停止給藥，發(fā)生驚厥時(shí)應(yīng)注意保護(hù)產(chǎn)婦，防止意外損傷，同時(shí)吸氧及進(jìn)行輔助呼吸，靜脈注射安定510MG，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（三）椎管內(nèi)給藥與分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)椎管內(nèi)給藥是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法（見表1101）。其中公認(rèn)以硬膜外鎮(zhèn)痛最為有效，鎮(zhèn)痛效果理想，且副作用較小。僅在藥物選擇和劑量不當(dāng)時(shí)出現(xiàn)諸如對(duì)宮縮的感覺消失、下腹部以下鎮(zhèn)痛區(qū)域麻木、低血壓、尿潴留、寒戰(zhàn)、腹肌收縮無力以致影響宮縮等副作用。其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在抑制子宮收縮，減慢宮口擴(kuò)張速度，使第一、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)可減少局麻藥的劑量并明顯減輕對(duì)產(chǎn)程和子宮收縮的影響；硬膜外置管時(shí)間過早可致剖宮產(chǎn)率明顯提高，宮口小于3CM置管的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為28，大于5CM為11，且產(chǎn)婦下床活動(dòng)也不能改善過早置管對(duì)產(chǎn)程的影響；硬膜外鎮(zhèn)痛可影響子宮血流的重新分布，引起胎心率的加快或減慢。施行椎管內(nèi)阻滯前，應(yīng)開放靜脈輸液，準(zhǔn)備好復(fù)蘇和治療并發(fā)癥的儀器、設(shè)備和藥物。包括氧氣、通氣道、咽喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、吸引裝置，硫噴妥鈉或安定、麻黃堿、納洛酮等。在麻醉或阻滯前必須對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒情況充分了解。監(jiān)測(cè)儀器必須到位，阻滯前至少靜脈滴注平衡鹽溶液500ML，以減少由于交感神經(jīng)被阻滯所引起的低血壓意外的發(fā)生。許多研究推薦在局麻藥中加入腎上腺素以減少全身吸收，提供更長(zhǎng)時(shí)間的麻醉作用，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。一些研究報(bào)道提出，在產(chǎn)科病人硬膜外麻醉的局麻藥中加入腎上腺素是否減少前者的全身吸收是易變的。陰道分娩硬膜外麻醉時(shí)除非為了試驗(yàn)劑量，加入腎上腺素是不必要的，因?yàn)榫致樗幱昧亢苄∏也蛔阋宰铚\(yùn)動(dòng)神經(jīng)，雖然被吸收的腎上腺素所致的全身作用可能引起短暫的子宮收縮力降低，但其實(shí)際意義仍不清楚。當(dāng)需要使用更大量局麻藥及剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，許多人仍主張?jiān)诰致樗幹屑尤?20萬的腎上腺素。1腰部硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛（1）單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛在第一產(chǎn)程末期，產(chǎn)婦宮口開大34CM（指經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦為56CM）時(shí)，行硬膜外穿刺置管后開始硬膜外注射局麻藥。也可在第一產(chǎn)程活躍期、宮口開大2CM時(shí)進(jìn)行穿刺和注藥。一點(diǎn)穿刺者選擇腰23或腰34椎間隙穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管34CM；兩點(diǎn)置管者，上點(diǎn)選擇腰12穿刺，向頭端置管34CM，下點(diǎn)在腰45穿刺，向尾端置管34CM。常用局麻藥為0125025布比卡因、0751利多卡因或0125025羅哌卡因。試驗(yàn)劑量為23ML，觀察5分鐘，排除局麻藥誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及其他不良反應(yīng)。首次注射局麻藥68ML（PCA量）或CP模式（即持續(xù)劑量PCA/BOLUS）。使用方法哌替啶負(fù)荷劑量2550MG,BOLUS為1015MG，鎖定時(shí)間510分鐘，限量每4小時(shí)200MG；嗎啡負(fù)荷劑量為35MG，BOLUS為1MG，鎖定時(shí)間56分鐘，限量每4小時(shí)20MG；芬太尼負(fù)荷劑量為2530G，BOLUS為1020G，鎖定時(shí)間512分鐘，限量每4小時(shí)400MG；納布啡負(fù)荷劑量為24MG，BOLUS為1MG，鎖定時(shí)間610分鐘，限量每4小時(shí)20MG；根據(jù)臨床需要可適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量。PCIA操作簡(jiǎn)單，起效快、效果可靠、適用藥物較多，但其用藥針對(duì)性差，對(duì)母嬰有一定影響，較易產(chǎn)生嗜睡、新生兒呼吸抑制等不良反應(yīng)。目前臨床上較少應(yīng)用。2硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）PCEA最大的優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)婦處于主動(dòng)地位，可根據(jù)自己的感受最大限度地調(diào)控用藥量，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。方法是在產(chǎn)婦宮口開大3CM后行硬膜外穿刺置管，單管法可選腰23間隙。局麻藥可選擇006250125布比卡因、0082502羅哌卡因或1利多卡因；阿片類藥物可選擇芬太尼210G/ML、嗎啡00501MG/ML或舒芬太尼12G/ML。PCEA選用LCP模式（即負(fù)荷劑量持續(xù)劑量PCA量）。硬膜外穿刺置管成功后，以1利多卡因35ML為試驗(yàn)劑量，連接PCA泵，開始PCEA。負(fù)荷劑量一般為35ML，持續(xù)劑量為612ML/H（根據(jù)配伍藥物濃度來調(diào)整），PCA量為35ML，鎖定時(shí)間1030分鐘，4小時(shí)限量4050ML。研究表明，PCEA是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，對(duì)宮縮和子宮血流無影響，不使分娩過程延長(zhǎng)、停滯或?qū)е庐a(chǎn)后出血，不抑制胎兒的呼吸和循環(huán)，因此對(duì)產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率和新生兒APGAR評(píng)分均無明顯影響。應(yīng)用PCEA于分娩鎮(zhèn)痛，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)以局麻藥（布比卡因或羅哌卡因）配伍麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、舒芬太尼等），既滿足鎮(zhèn)痛要求，又減少麻醉藥的用量，可消除對(duì)產(chǎn)程的影響；施行鎮(zhèn)痛后，宮頸變松、變薄，產(chǎn)婦肛門放松，易致誤導(dǎo)產(chǎn)婦過早使用腹壓，應(yīng)及時(shí)觀察產(chǎn)婦，必要時(shí)行陰道檢查以確診；在活躍期的減速期，即宮口開至910CM抬高床頭40度，并停止注藥，以恢復(fù)盆底肌張力，加強(qiáng)胎兒先露部對(duì)盆底底壓迫，刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生便意感，主動(dòng)使用腹壓；將分娩鎮(zhèn)痛與DOULA陪伴分娩相結(jié)合，專人指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮使用腹壓；必須選用合適底麻醉藥，并按產(chǎn)婦的個(gè)體情況調(diào)整首劑與注藥速度以提高PCEA分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的順產(chǎn)率；在產(chǎn)程中及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)胎位異常并糾正，可降低產(chǎn)婦的手術(shù)產(chǎn)率，對(duì)宮縮乏力者在除外頭盆不稱后，應(yīng)用縮宮素調(diào)整宮縮，有利于提高產(chǎn)婦的順產(chǎn)率。總之，PCEA使得產(chǎn)婦可以改善鎮(zhèn)痛效果，提高舒適程度，并減少不良反應(yīng)；缺點(diǎn)在于給藥速度需要產(chǎn)婦理解和控制。3蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）后PCEACSEA后PCEA應(yīng)用于分娩疼痛時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔給藥能迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，在產(chǎn)程早期鎮(zhèn)痛效果確切，無運(yùn)動(dòng)阻滯，產(chǎn)婦可行走。CSEA使用的局麻藥量少，藥物在母嬰體內(nèi)的血藥濃度也更低，具備了脊麻和硬膜外麻醉的共同優(yōu)點(diǎn)。操作時(shí)一般選擇腰34或腰23間隙，在宮口開大23CM時(shí)運(yùn)用“針套針“（25G/17W）方法進(jìn)行穿刺置管；鎮(zhèn)痛用藥首選短效脂溶性鎮(zhèn)痛藥，如舒芬太尼510G或芬太尼1025G加布比卡因2025MG或羅哌卡因2530MG。PCA模式以持續(xù)劑量單次劑量（即CP模式）更為合適，可有效降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)和耗氧量，并能降低胎兒酸中毒的發(fā)生。MORGAN等采用CSEA技術(shù)，先將25G芬太尼及25MG（15ML）布比卡因注入SAS，隨后采用00625布比卡因加芬太尼2G/ML以610ML/H連續(xù)輸注，結(jié)果91的產(chǎn)婦滿意，11的產(chǎn)婦分娩時(shí)仍有疼痛，60的產(chǎn)婦可坐立和行走，53的產(chǎn)婦直立活動(dòng)的時(shí)間占整個(gè)產(chǎn)程的25以上，皮膚搔癢發(fā)生率為25，其中3需要納洛酮對(duì)癥治療。CSEA的安全程度與傳統(tǒng)的硬膜外阻滯相同，但鞘內(nèi)注射阿片類藥用于分娩鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥和不良反應(yīng)，如搔癢、惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留、子宮高張性和胎兒心動(dòng)過緩、產(chǎn)婦呼吸抑制、硬脊膜穿破后頭痛、硬膜外導(dǎo)管誤入注網(wǎng)膜下腔、硬膜外用藥向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散等。產(chǎn)婦在CSEAPCEA期間活動(dòng)需注意CSEA后至少臥床30分鐘，必須監(jiān)測(cè)胎心率（FHR）和血壓（BP）；活動(dòng)前必須征得產(chǎn)房護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的同意，此時(shí)胎心率要正常；麻醉醫(yī)師須排除運(yùn)動(dòng)阻滯存在才能允許產(chǎn)婦行走活動(dòng)（運(yùn)動(dòng)阻滯的評(píng)價(jià)包括病人在仰臥位時(shí)抬腿，站立及深度屈膝）；產(chǎn)婦只能在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，F(xiàn)HR和BP測(cè)定前產(chǎn)婦活動(dòng)應(yīng)少于15分鐘；活動(dòng)產(chǎn)婦活動(dòng)的一側(cè)需有人陪伴扶持，另一側(cè)有一靜脈輸液桿可扶持，無陪同情況下產(chǎn)婦禁止活動(dòng)；如產(chǎn)婦不愿活動(dòng)，而只想離床，可幫助產(chǎn)婦坐在床邊。（五）藥物分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥1低血壓分娩鎮(zhèn)痛采用硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉時(shí)，如收縮壓降至90MMHG，或比基礎(chǔ)值降低2030，謂低血壓。其發(fā)生機(jī)制是下胸腰段脊神經(jīng)阻滯后，腹肌松弛，妊娠子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致靜脈回流障礙，心排出量突然減少。此外，交感神經(jīng)阻滯后，外周血管擴(kuò)張也是引起血壓下降的原因之一。如低血壓時(shí)間過長(zhǎng)，可能導(dǎo)致胎盤血流灌注減少，胎兒低氧血癥和酸血癥，重者危及新生兒存活。因此，采用任何區(qū)域阻滯時(shí)均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸及產(chǎn)婦其他變化，同時(shí)行胎兒心率監(jiān)測(cè)，開放靜脈輸液，避免阻滯平面過廣，及時(shí)變換產(chǎn)婦體位。當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，將產(chǎn)婦置于左側(cè)臥位，必要時(shí)靜脈注射麻黃堿510MG。2頭痛采用硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，如穿破硬脊膜可引起頭痛。至于脊麻后頭痛由于采用25G29G細(xì)針穿刺技術(shù)，因腦脊液外漏而引起的頭痛已大為減少。3局麻藥中毒多發(fā)生在區(qū)域阻滯過程中，尤其是骶管阻滯者。其主要原因是局麻藥誤注入血管或因局麻藥用量大，經(jīng)局部血管吸收迅速引起。4全脊髓麻醉穿刺過程因子宮收縮影響可誤穿破硬脊膜或在施行“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛“過程中導(dǎo)管穿破硬脊膜，如大量局麻藥持續(xù)輸注進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔可發(fā)生全脊髓麻醉，甚至出現(xiàn)心跳、