肝硬化病例醫(yī)學(xué)PPTVIP

乙肝肝硬化病例分享,內(nèi)容提示,患者基本狀況診斷治療思路循證依據(jù)結(jié)論,患者病史,患者，朱某，男，34歲。6年查體時發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），當(dāng)時無任何不適，肝功正常，HBVM“大三陽”，未做任何治療，此后未定期復(fù)查。近3年來時常出現(xiàn)乏力、納差，但未在意。后因乏力、納差加重伴腹脹3周于2012-01-10來我科住院治療，發(fā)病以來無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，尿黃，無皮膚瘙癢。有乙肝家族史。,體格檢查,皮膚、鞏膜輕度黃染，肝掌征（+），胸前可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺未見異常。腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，全腹無壓痛、反跳痛，肝臟肋下、劍下未觸及，脾臟肋下約4cm肝區(qū)叩痛（），移動性濁音（+），雙下肢有凹陷性水腫。,輔助檢查,肝功 ALT356.8U/L、AST240.8U/L、 TBIL64.8umol/L、DBIL20.4umol/L、ALB28.7g/L、GLB42.10g/L、ALP276.4U/L、GGT99.8U/L、CHE2700.4U/L。腎功正常。HBVM： HbsAg（+），HBeAg（+），HbcAb（+）；HBVDNA 2.79107copies/ml；血常規(guī)WBC3.06109/L,N1.43109/L,RBC4.031012/L,PLT32109/L,輔助檢查,腹部彩超提示肝臟體積縮小，實質(zhì)回聲增粗，光點粗大，可談及液性暗區(qū)，最深處約7.9cm，脾臟增大，厚約6.4cm（插入彩超圖片）,診斷,1. 慢性乙型病毒性肝炎 2.肝炎肝硬化 3.大量腹腔積液并感染 4.。 5.。,入院治療,入院后給予保肝、利尿、補充白蛋白、抗感染等治療?；颊哂?012-01-12選用拉米夫定、阿德福韋酯開始聯(lián)合抗病毒，抗病毒治療4周后，復(fù)查肝功ALT64U/L、AST62.6U/L、TBIL35.9umol/L、DBIL9.0umol/L、ALB31.5g/L、GLB37.7g/L、ALP305.5U/L、GGT92U/L；HBVDNA1.75103copies/ml；同時影像學(xué)復(fù)查時未見腹水?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)后于2012-02-12出院,隨診情況,出院后繼續(xù)應(yīng)用拉米夫定、阿德福韋酯聯(lián)合抗病毒、輔以保肝等治療。2012-03-26（8）復(fù)查肝功ALT30.2U/L、AST37.1U/L、TBIL28.1umol/L、DBIL6.7umol/L、ALB33.5g/L、GLB35.2g/L、ALP183.4U/L、GGT58.3U/L；HBVDNA低于檢測下線。2012-05-27（16）肝功ALT37.6U/L、AST42.1U/L、TBIL18.3umol/L、DBIL5.8umol/L、ALB34.9g/L、GLB40.5g/L、ALP125.6U/L、GGT43.3U/L；HBVDNA低于檢測下線。,目前情況,目前患者一般情況良好，病情穩(wěn)定，已經(jīng)恢復(fù)正常工作與生活，醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合抗病毒治療，每3個月隨訪一次，定期復(fù)查肝、腎功能，HBV-DNA及腹部彩超。,討論,1.診斷：根據(jù)本患者的病史、臨床及實驗室、影像學(xué)檢查資料，慢性乙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化、大量腹腔積液并感染 、脾功能亢進診斷確立，且屬于肝功能失代償期，并有乙肝病毒復(fù)制和肝炎活動。這種情況如不積極治療，其五年生存率會低于20%。,討論,2.治療原則：按照我國2010年新版的慢性乙肝診療指南，慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV ，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。,治療,目前患者為肝硬化病人，應(yīng)用干擾素存在禁忌；單用拉米夫定或替比夫定易出現(xiàn)耐藥，從而易引起肝臟的再次損傷，加重肝硬化程度，故不提倡；恩替卡韋價格昂貴，本患者為農(nóng)民，經(jīng)濟條件一般，承受不起高昂藥費，影響到患者的依從性，故暫不考慮。拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯聯(lián)合抗病毒，既可以快速、長期抑制病毒，其價格又適度，故選用二者聯(lián)用,聯(lián)合治療幫助實現(xiàn)長期治療目標(biāo),治療中密切監(jiān)測定期檢測HBV DNA，以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答或病毒學(xué)突破及時聯(lián)合治療：對合并HIV 感染、肝硬化及高病毒載量者，宜盡早采用無交叉耐藥位點的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療,聯(lián)合治療的優(yōu)越性,聯(lián)合治療可以帶來,早期聯(lián)合治療可提高乙肝肝硬化患者的病毒學(xué)應(yīng)答率（HBeAg 陰性乙肝肝硬化患者5年病毒學(xué)應(yīng)答率 ）,* 數(shù)據(jù)來自文獻報道,Lampertico P, et al. J Hepatol 2006;44(S2):S38. Abstract 85.,5年累計失代償發(fā)生率 %,早期聯(lián)合治療可降低乙肝肝硬化患者失代償發(fā)生率（HBeAg 陰性乙肝肝硬化患者5年累計失代償發(fā)生率 ）,Lampertico P, et al. J Hepatol 2006;44(S2):S38. Abstract 85.,雙賀初始聯(lián)合治療乙肝肝硬化患者，較ETV單藥治療的完全應(yīng)答率更高,完全應(yīng)答率定義為: HBV DNA12 IU/mL LAM+ADV聯(lián)合治療組和ETV組中分別有34%、37%的肝硬化患者入選,Carey I, et al. AASLD 2009, Abstract 417.,雙賀初始聯(lián)合治療療效優(yōu)于ETV治療HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率更高,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（）,I. Carey J Hep. (2011) vol.54, S 283,LAM+ADV聯(lián)合治療不良反應(yīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Carey I, et al. Hepatology. 2009;50()S4):502A. Abstract 417. Pan HY, et al. Hepatology. 2008;48(S1):700A. Abstract 882.,李惠珍等. 實用肝臟病雜志. 2009;12(4):265-267.Lampertico P, et al. Hep