高血壓病診治進展PPT課件

高血壓病診治進展,前 言,在世界范圍內，高血壓成為世界上第三位殺手。中國高血壓病發(fā)病率為11.8%，而且每年以20%的速度遞增，高血壓是一個嚴重社會問題，現(xiàn)在高血壓存在三高三低，三高即高發(fā)病、高致殘、高死亡，三低即低知曉（44.7%）、低治療（28.2%）、低控制（8.1%）。,美國預防、檢測、評估與治療高血壓聯(lián)合委員會第七次報告（JNC7）,JNC7是預防和治療高血壓的新指南.主要內容是: 1.50歲以上成人,收縮壓140mmHg是比舒張壓更嚴重的心血管疾病(CVD)危險因素; 2.血壓從115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,CVD的危險性增加一倍;55歲時血壓正常的人,未來高血壓的危險性為90%; 3.收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg,為高血壓前狀態(tài),患者需改變生活方式以預防CVD; 4.噻嗪類利尿劑應該用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者,可單獨或與其它類別的降壓藥聯(lián)合應用.存在高危因素時,應加用其它類別的降壓藥(ACEI,ARBs,受體阻滯劑,CCBs);,5.大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥達到目標血壓（140/90mmHg，伴糖尿病或慢性腎病的高血壓患者應130/80mmHg）； 6.如血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，開始治療時即應考慮選用2種降壓藥，其中一種應為噻嗪類利尿劑； 7.只有在患者積極配合治療，并采取健康的生活方式的前提下，臨床醫(yī)生認真選用的最有效的治療方案才能夠有效控制血壓。患者對治療效果滿意并信任醫(yī)生時，會更好地配合治療。情感交流可使醫(yī)生贏得信任，有助于患者配合治療； 8.指南委員會最后指出，主管醫(yī)生的意見對患者的治療至關重要。,診 斷,血壓分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常 120 和80高血壓前期 120-139 或80-891期高血壓 140-159 或90-992期高血壓 160 或100,18歲或18歲以上成人血壓的分類,血壓與CVD時間危險性的關系是連續(xù)、一致的，并且獨立于其他危險因素。血壓越高，發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎病的可能越大。 在報告中引入高血壓前期的分類，就是因為認識到這種關系，就是要表明加強衛(wèi)生保健專業(yè)人員和公共教育，進而降低公眾血壓水平、預防高血壓發(fā)生的必要性。,診室準確測量血壓,1.應使用準確校正的血壓計 2.患者應在椅子上靜坐至少5分鐘 3.應雙腳著地、上臂置于心臟水平 4.應定期測量直立位血壓，特別是有體位性低血壓危險的患者 5.需使用適當大小的袖帶 6.至少應測量2次，收縮壓以2次或多次聽到第一音，舒張壓則以聲音消失前的水平為準。 7.醫(yī)生應告知患者其血壓值以及應達到的目標血壓。,動態(tài)血壓檢測,正常人血壓呈明顯的晝夜波動，動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷，即夜間血壓最低，清晨起床活動后血壓迅速升高，在上午610時及下午48時各有一高峰，繼之緩慢下降。 目前尚無統(tǒng)一的動態(tài)血壓正常值，但可參照采用以下正常上限標準：24小時平均血壓值10%，如降低不及10%，可認為血壓晝夜節(jié)律消失。,1.動態(tài)血壓檢測能提供日?；顒雍退邥r的血壓情況。 2.有助于評估明顯耐藥的患者，低血壓狀態(tài)，發(fā)作性高血壓以及自主神經(jīng)功能失調 3.常低于門診血壓值，通常高血壓患者清醒時血壓135/85mmHg，睡眠時120/75mmHg 4.與靶器官損害的相關性優(yōu)于門診血壓 5.血壓晝夜節(jié)律消失發(fā)生心血管事件的危險性增加,自 測 血 壓,自測血壓便于患者檢測降壓治療效果，可改善患者對治療的依從性并評估白大衣高血壓。通常在家測量平均血壓135/85mmHg應考慮為高血壓。,患者評估,評估目的： 1.評定生活方式，識別可能影響預后的其他心血管危險因素及伴發(fā)病并制導治療 2.明確高血壓的原因 3.評價是否存在靶器官損害和CVD 所需數(shù)據(jù)可通過病史、體格檢查、常規(guī)實驗室檢查以及其他診斷程序獲得。,心血管危險因素,主要危險因素 高血壓 吸煙 肥胖 缺乏體力活動 血脂異常 糖尿病 微量白蛋白尿或測定GFR60ml/min 年齡（男性55歲，女性65歲） 早發(fā)心血管病家族史（男性55歲，女性65歲）,靶器官損害 心臟病 左室肥厚 心絞痛或陳舊心肌梗死 以前冠狀動脈血運重建 心力衰竭 腦 腦卒中或一過性缺血發(fā)作 慢性腎病 周圍動脈病 視網(wǎng)膜病,實驗室檢查和其他診斷操作,啟動初始治療前建議的常規(guī)實驗室檢查包括： 心電圖、尿液分析 血糖、血細胞壓積、血鉀、肌酐、血鈣 血脂（禁食912小時） 選擇性檢查包括尿白蛋白或白蛋白/肌酐比,治 療,1.治療目標：治療最終目標是減少心血管和腎病的發(fā)生率和死亡率。降壓目標為140/90mmHg；有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標130/80mmHg。 2.生活方式調整：所有人均應采取健康的生活方式，是治療高血壓必不可少的部分。,改變生活方式治療高血壓 改變 建議 收縮壓大約降低范圍減輕體重 保持正常體重 5-20mmHg/每下降 （BMI，18.5-24.9） 10KG體重采用DASH 富含水果、蔬菜以及低飽和脂肪 8-14mmHg飲食計劃 且總脂肪含量少的低脂奶產(chǎn)品減少飲食鈉 減少飲食鈉的攝入，不超過 2-8mmHg的攝入 2.4g鈉或6g氯化鈉體力活動 參加規(guī)律的有氧運動，如快步走 4-9mmmHg （每周多數(shù)天中至少每天30分鐘） 限制每日酒精 多數(shù)男性，每日飲酒2杯，女性 2-4mmHg攝入量 和輕體重者每日飲酒1杯,3.藥物治療：在大多數(shù)試驗，噻嗪類利尿劑均為抗高血壓治療的基礎。利尿劑能增加聯(lián)合用藥方案的療效，而且比其他抗高血壓藥物便宜。噻嗪類利尿劑應作為多數(shù)高血壓患者的初始用藥。 常用降壓藥物的特點：,（一）利尿劑 降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。 有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。使用中注意檢查血脂血糖及電解質情況。另有制劑吲達帕胺，同時具有利尿及血管擴張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。,（二）受體阻滯劑 降壓作用緩慢，適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后的高血壓患者。 受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導及竇性心律均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循環(huán)障礙、乏力及加重氣管痙攣。因此對下列疾病不宜應用，如充血性心衰、支氣管哮喘、糖尿病、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周動脈疾病。冠心病患者長期用藥后不宜突然停藥，因可誘發(fā)心絞痛；也不宜與維拉帕米等合用。,（三）鈣通道阻滯劑（CCB）維拉帕米、地爾硫卓及二氫吡啶類三組藥物。前兩組藥物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收縮及自律性和傳導性，因此不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟阻滯患者中應用。二氫吡啶類可引起心率增快、充血、潮紅、頭痛、下肢水腫等。上述副作用主要見于短作用制劑，其交感激活作用對冠心病事件的預防不利，不宜作為長期治療藥物應用?？蓱瞄L效制劑。 鈣通道阻滯劑降壓迅速，作用穩(wěn)定為其特點，可用于中、重度高血壓的治療，尤其適用于老年人收縮期高血壓。,（四）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ACEI對各種程度高血壓均有一定降壓作用，對伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量降低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。最常見的不良反應是干咳，停用后可消失。,（五）血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin antagonist）適應癥與ACEI相同，但不引起咳嗽反應為特點，血管緊張素受體阻滯劑降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用。,（六）和受體阻滯劑 此類藥物兼有受體阻滯作用及擴張血管作用，包括卡維地洛和拉貝洛爾。副作用有體位性低血壓、支氣管痙攣。,（七）受體阻滯劑（alpha blocker）分為選擇性及非選擇性兩類。非選擇性類如酚妥拉明，除用于嗜鉻細胞瘤外，一般不用于治療高血壓。選擇性類對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張、血壓下降。本類藥物降壓作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用為其優(yōu)點，但可能出現(xiàn)體位性低血壓及耐藥性。 （八）包括中樞交感神經(jīng)抑制劑如可樂定、甲基多巴周圍神經(jīng)抑制劑如胍乙啶、利血平等。上述藥物因其副作用較多且缺乏心臟、代謝保護，不適宜長期應用。,4.具體患者的血壓控制： 多數(shù)高血壓患者均需2種或更多的抗高血壓藥達到目標血壓。 當血壓超過目標值20/10mmHg時，初始治療應考慮同時使用2種藥物。 聯(lián)合用藥能使血壓盡快達標，但應注意體位性低血壓的危險。,5.隨訪和監(jiān)測： 開始應用抗高血壓藥物，應每月隨診調整用藥，直至達到目標血壓。 2級高血壓或有并發(fā)癥的患者應增加隨訪次數(shù)。 每年至少監(jiān)測1-2次血鉀和肌酐。 其他心血管危險因素也應治療并達到相應的目標，應積極提倡戒煙。 在血壓控制后，考慮小劑量阿司匹林治療。,高血壓的治療方案改善生活方式未達目標血壓（140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者130/80mmHg）初始藥物選擇 無須藥物治療 有必須藥物治療指征 1級高血壓 2級高血壓 有必須藥物治療指征多數(shù)應用噻嗪類利尿劑， 多數(shù)可用兩種藥物 需使用其他降壓藥（利尿劑、可考慮應用ACEI、ARB、（ACEI、ARB、- ACEI、ARB、-受體阻滯-受體阻滯劑、CCB 受體阻滯劑、CCB或 劑、CCB）或聯(lián)合應用 聯(lián)合應用）未達目標血壓調整劑量或加用其他藥物直至達到目標血壓考慮請高血壓專家會診,需特別注意的問題,1.必須用藥指征；不同類型藥物必須用藥指征有必須用藥指 推薦藥物征的高危情況 利尿劑 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗劑心力衰竭 陳舊性心肌梗死 冠脈疾病高危險 糖尿病 慢性腎病 預防腦卒中 ,2.其他特殊情況： 肥胖和代謝綜合征：肥胖（BMI30）是一種日漸增加的發(fā)生高血壓和CVD的危險因素。代謝綜合征需符合下列3項或更多條件：腹部肥胖；糖耐量異常；血壓130/85mmHg；甘油三酯升高或HDL-C降低。所有有代謝綜合征的個體均應改善生活方式，并針對每項異常適當?shù)乃幬镏委煛?左室肥厚：積極控制血壓能逆轉左室肥厚，包括減輕體重、限鹽以及各類降壓藥物。 周圍動脈疾??；多數(shù)周圍動脈疾病患者可使用任何種類的降壓藥物，同時應積極控制其他危險因素并使用阿司匹林。,老年人高血壓：應遵循同樣的血壓治療原則，需降低初始劑量；然而多數(shù)老年患者仍需標準劑量或聯(lián)合用藥才能達到目標血壓。 體位性低血壓：這些患者應監(jiān)測直立位血壓，應注意避免血容量不足和快速點滴降壓藥物。 癡呆：有效的降壓治療能減慢認知缺損的 發(fā)展。 女性高血壓：服用避孕藥的女性應定期測量血壓。ACEI和ARB有潛在的胎兒致畸作用，應禁用于孕婦和準備懷孕的婦女。,可確定的高血壓病因,睡眠呼吸暫停綜合征 藥物導致或藥物相關 慢性腎病 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎血管疾病 長期激素治療和皮質醇增多癥 嗜鉻細胞瘤 主動脈縮窄 甲狀腺或甲狀旁腺疾病,頑固性高血壓：是指使用包括一種利尿劑在內的、足夠而合理的3種藥物治療，且所用3種藥物已接近最大劑量但仍未達目標血壓。在除外可能的高血壓誘因后，應仔細分析未達目標血壓的原因。,頑固性高血壓的原因 不正確的血壓測量 容量負荷過重和假性頑固性耐藥 鈉攝入過多 腎病所致液體潴留 利尿劑治療不充分 與藥物相關的原因 未堅持服藥 劑量不足 聯(lián)合用藥不合理 非甾體抗炎藥；環(huán)氧化酶2抑制劑 可卡因、苯丙胺和其他違禁藥 相關情況 肥胖 飲酒過多,總 結,2003年5月中旬和6月初，美國和歐洲相繼發(fā)布了各自新的高血壓防治指南，這2個指南存在不少分歧，我國衛(wèi)生部疾病司與中國高血壓聯(lián)盟組織各地專家召開研討會，廣泛征求專家的意見和建議。 與會專家達成共識，建議在修訂新的中國高血壓防治指南時應遵循以下原則：注意指南的連續(xù)性；注重以科學為依據(jù)，尤其是我國自己的流行病學依據(jù)；要考慮積極引進新觀念，也要考慮符合我國國情；要更實用，簡便宜行；要多學科通力合作；政府決策應建立在專家經(jīng)驗和意見的基礎上。,降壓藥物治療原則,根據(jù)目前的認