急性胰腺炎的診斷和治療

急性胰腺炎的診斷和治療,09級 劉國濤,1,一、概 述,急性胰腺炎(Acute Pancreatitis AP) 是常見急腹癥之一，大多由于胰酶不正常被激活而導(dǎo)致胰腺本體出現(xiàn)自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點。病情急，病程短，臨床表現(xiàn)多變，預(yù)后復(fù)雜，誤診率病死率高。本病好發(fā)年齡為20-50歲，女性較男性多見。,2,膽道疾?。耗懯Y最常見，其次為膽道感染，膽道蛔蟲。過量飲酒和暴飲暴食：酒精能刺激胰液分泌，刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加甚至破裂。創(chuàng)傷因素：胰腺組織或胰腺血供直接或間接受損胰管梗塞：因蛔蟲、結(jié)石、水腫、腫瘤和痙攣等原因可導(dǎo)致胰管梗阻，胰液排泄受阻。十二指腸液反流，胰腺血液循環(huán)障礙等,二、致病危險因素,3,三、臨床表現(xiàn),1、腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，多位于左上腹部，向腰背部呈帶狀放射，嚴重時可有全腹痛、壓痛、反跳痛，疼痛呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇。 2、腹脹：腸鳴音減弱，可有麻痹性腸梗阻。 3、惡心、嘔吐：早發(fā)，頻繁，劇烈，嘔吐后疼痛不減輕。,4,4、發(fā)熱、黃疸：合并膽道感染時常伴發(fā)寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死時，持續(xù)高熱為主要癥狀之一。若結(jié)石嵌頓或胰頭水腫壓迫膽總管時可伴發(fā)黃疸。 5、水，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,5,四、急性胰腺炎的診斷,1、實驗室檢查 胰酶測定： 血清淀粉酶500U/dl（正常值的三倍以上） 發(fā)病后212h 后開始升高,33d 后回復(fù)正常 尿淀粉酶 血清淀粉酶升高2h 后尿中排泄增加 血清脂肪酶 發(fā)病后24-48h開始上升，4d達高峰,6,2、影像學(xué)診斷 腹部B超：胰腺水腫時顯示均勻低回聲，出現(xiàn)粗大的強回聲提示出血、壞死可能。,B超可見：胰腺增大，周圍液性暗區(qū),7,急性水腫性胰腺炎時，胰腺彌漫性增大、密度不均勻，邊界模糊，胰腺包膜凸起，胰周滲液。出血壞死性胰腺炎時，在腫大的胰腺內(nèi)出現(xiàn)皂泡狀的密度減低區(qū)，在增強時更為明顯。目前CT檢查已成為診斷急性胰腺炎及判斷其程度的重要手段。,增強CT掃描：鑒別水腫性和出血壞死性的重要依據(jù),8,急性水腫性胰腺炎,胰腺體積不同程度的彌漫性腫大 胰腺密度正?；蜉p度下降，密度均勻或不均勻，后者胰腺間質(zhì)水腫所致 胰腺輪廓清楚或模糊，滲出明顯的，除胰腺輪廓模糊外，可有胰周積液 增強掃描胰腺均勻強化，無壞死區(qū)域,9,男性 46歲 上腹部疼痛一天，血、尿淀粉酶升高,急性水腫型胰腺炎,10,急性出血壞死性胰腺炎,胰腺體積彌漫性腫大 胰腺水腫時密度降低，壞死區(qū)域密度更低，出血區(qū)域密度增高，高于正常胰腺，增強掃描壞死區(qū)域無強化。 胰腺周圍的脂肪間隙消失 出血壞死性胰腺炎的胰周改變常常明顯，表現(xiàn)為脂肪壞死，胰周、胰腺外積液,11,壞死性胰腺炎,男性 36歲 上中腹劇痛3天 壓痛明顯,12,急性壞死性胰腺炎在治療過程中，仍需CT檢查評價治療效果 。,CT嚴重程度指數(shù)（CTSI）=CT分級評分+壞死評分（010分）,急性胰腺炎的CT分級和CT嚴重指數(shù),嚴重度分為三級：I級，0-3分；II級，4-6分；III級，7-10分，II級以上為重癥,13,中上腹痛，壓痛,血清淀粉酶測定,3倍正常值上限,正常,動態(tài)監(jiān)測升高,初步診斷成立,血生化，B超,病因診斷,評分系統(tǒng)評估、增強CT,嚴重程度評估,重癥急性胰腺炎,輕癥急性胰腺炎,急性胰腺炎診斷流程圖,14,臨床類型,急性胰腺炎（AP):急性，持續(xù)性腹痛，血清淀粉酶增高3倍或以上，影像提示胰腺有形態(tài)改變輕癥急性胰腺炎（MAP)：除AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，無器官功能障礙，CT分級為A、B、C。重癥急性胰腺炎（SAP）：除AP的臨床表現(xiàn)和生化改變伴局部并發(fā)癥或器官衰竭，CT分級為D、E。,15,五、急性胰腺炎的治療,非手術(shù)治療,禁食，胃腸減壓,補液，防止休克,鎮(zhèn)痛解痙,抑制胰腺分泌,營養(yǎng)支持,抗生素的應(yīng)用,16,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)方式,不能排除其他急腹癥時,胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染,經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化者,暴發(fā)性胰腺炎伴多器官功能障礙,伴膽管下端梗阻或膽道感染,合并腸穿孔、大出血和胰腺假性囊腫,最常用的是壞死組織清除加引流術(shù),17,膽原性胰腺炎的處理： 取出結(jié)石，解除梗阻，暢通引流，清除壞死組 織并作廣泛引流。,內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）,傳統(tǒng)開腹清洗引流術(shù),18,六、預(yù)后,1、水腫性：一周內(nèi)恢復(fù)，不遺留后遺癥。2、出血壞死性：病情重而兇險，預(yù)后差。病死率30-70,存活者多遺留不同程度的胰腺功能不全，少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺住?19,七、預(yù)防,1、積極治療膽道疾病 2、戒酒，避免暴飲暴食,20,謝謝！,謝謝！,21,The diagnosis and Treatment strategy for acute pancreatitis,22,Summary Background Data,With acute pancreatitis (AP) is the most common, because not normal pancreatic enzyme caused by activating the pancreas appeared on its own bodyIllness, of short duration, manifestations and prognosis is complex, the misdiagnosis rate high mortalityDisease risk factors: biliary disorders, excessive drinking, duodenal reflux, trauma, pancreas, blood circulation barrier etc,23,The diagnosis of acute pancreatitis,Clinical manifestations Abdominal pain, Abdominal distension, Nausea, vomiting, Peritonitis signs, other,24,Laboratory tests Pancreatic enzyme determinationSerum amylase 500U/dl after ictus 12h 2 3 h after beginning to rise, after the 3d normalHematuria elevated serum amylase amylase after urine discharge increase 2hSerum lipase incidence after 24-48h begins to rise, 4d reach peak,25,Edema pancreatitis,26,27,Acutely edematous pancreatitis, pancreas, diffuse enlargement, density, uneven, fuzzy boundaries, enlarged peripancreatic pancreas coated drainage. Hemorrhage, necrotizing pancreatitis enlargement of bubbly soap pancreas appeared in reducing area, enhance density. Currently CT has become the diagnosis of acute pancreatitis and judgment has an important means of degree.,28,CT grading of severity of acute pancreatitisGrading system ScoreCT grade (Balthazar score)(A) Normal pancreas 0(B) Oedematous pancreatitis 1(C) B + mild extrapancreatic changes 2(D) Severe extrapancreatic changes including one fluidCollection 3(E) Multiple or extensive extrapancreatic changes 4NecrosisNone 0One-third 2One-third, ,one-half 4Half 6CT severity index = CT grade + necrosis scoreSevere pancreatitis is defined as a Balthazar score of D or E and/or detection ofnecrosis and/or a total severity index of 3.,29,30,Treatment,Non-operative therapy Fast gastrointestinal de