胸腺瘤高雙慶

胸腺瘤,高雙慶,1,學(xué)習(xí)目標 Objective,2,1,1.了解胸腺瘤的定義及分期。2.熟悉胸腺瘤的臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥。3.掌握胸腺瘤治療原則。4.掌握胸腺瘤患者圍手術(shù)期的護理措施,2,生理解剖 Anatomy,3,定義 Difinition,胸腺瘤（thymoma）是一組來源于不同胸腺上皮細胞縱膈腫瘤，是最常見的縱隔腫瘤之一。絕大多數(shù)胸腺瘤位于前上縱隔的胸腺部位，極少數(shù)可異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實質(zhì)內(nèi)。胸腺瘤患者中有10-45%的患者中有MG。MG中有10-30%患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并MG是胸腺瘤預(yù)后不良的重要因素。,4,胸腺瘤分期-Masaoka分期,2,1,I期：肉眼見完整包膜，無鏡下包膜外侵犯IIa期：鏡下包膜侵犯IIb期：肉眼下侵入到周圍脂肪組織或嚴重黏連但沒有透過縱膈胸膜或心包III期：肉眼見侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（心包、大血管、肺）IIIa期：無大血管侵犯IIIb期：大血管侵犯IVA期：心包或胸膜腔播散IVB期：淋巴或血源轉(zhuǎn)移,5,胸腺瘤WHO細胞學(xué)分型,2,1,6,臨床表現(xiàn) Clinical,2,1,1.常見癥狀：胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適 。2.壓迫癥狀：壓迫靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。3.合并綜合征：如重癥肌無力（MG）、單純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等。,7,重癥肌無力改良分型（MG Ossernen）,I型（眼肌型）：病變僅眼外肌受累，臨床多見，多見于兒童。II型（全身型）： IIa型：表現(xiàn)為眼、面、肢體肌無力。 IIb型：全身無力并有咽喉肌無力，又稱為延髓麻痹型。III型（爆發(fā)型）：突發(fā)全身無力，極易發(fā)生肌無力危象。IV型（遷緩型）：病程反復(fù)2年以上，常有I、II型發(fā)展而來。V型（肌萎縮型）：少數(shù)患者有肌肉萎縮。,8,重癥肌無的診斷-臨床方法,1.病史：受累骨骼肌活動后疲勞無力，眼部受累最常見。2.疲勞試驗3.新斯的明試驗或依酚氯胺試驗(騰喜龍試驗)：記錄注射新斯的明前后疲勞時間差值均數(shù)比。4.肌電圖：重復(fù)電刺激5.血清抗體檢測：Achr-ab6.肌肉活組織檢測,9,重癥肌無的診斷-輔助檢查,1.X線檢查 2.胸部CT 3.PET檢查 4.病理活檢,10,胸腺瘤的治療,1.手術(shù)治療 2.化療 3.放療 4.靶向藥物治療,11,治療原則,2,1,1.手術(shù)是首選治療。2.對浸潤型，手術(shù)治療加術(shù)后放療。3.晚期病變，放療加化療。,12,手術(shù)適應(yīng)癥,2,1,1.伴有胸腺病變的MG。2.全身重癥肌無力，Achr-ab（+）。3.眼肌型重癥肌無力4.內(nèi)科治療后病情反復(fù)者（16歲以上）。,13,手術(shù)方式,2,1,1.正中開胸胸腺瘤切除術(shù)。2.胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)。3.側(cè)開胸胸腺瘤切除術(shù),14,胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)征、禁忌癥,2,1,適應(yīng)癥：1.I、II期胸腺瘤。2.MG并胸腺增生或正常。3.重癥肌無力伴直徑3cm,尤其是5cm并有外侵征象2.有開胸手術(shù)史，尤其是胸骨正中開胸或右側(cè)開胸者。3.一般情況差，心肺功能差。 -冼磊教授（第十二屆胸部微創(chuàng)研討會）,15,胸腔鏡手術(shù)入路,1.右胸入路（左側(cè)臥位后仰15-30度）2.左胸入路（右側(cè)臥位后仰15-30度）3.左右雙側(cè)胸腔入路4.劍突下入路,16,術(shù)前準備 prepration,1.呼吸道的準備2.了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難癥狀和程度 3.遵醫(yī)囑給予抗膽堿能藥物，觀察用藥后反應(yīng)4.吞咽乏力者給予靜脈營養(yǎng)支持5.床邊備氣管切開包 6.心理護理,17,術(shù)后護理措施 Intervetion,全麻術(shù)后常規(guī)護理呼吸道的護理并發(fā)癥的觀察與護理管道的護理用藥的護理,18,術(shù)后護理 Intervetion,嚴密觀察生命體征觀察瞳孔、意識、血氧飽和度呼吸深度和頻率,全麻術(shù)后常規(guī)護理,19,術(shù)后護理 Intervetion,氧氣吸入有效咳嗽、咳痰聽呼吸音維持氣道通暢必要時呼吸機輔助呼吸,呼吸道的護理,20,術(shù)后護理 Intervetion,（一）肌無力危象： 表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、氣管內(nèi)分泌物增多而無力排出致嚴重缺氧。 試驗注射騰喜龍，肌力增強，支持此診斷。 此型的特點是由于新斯的明用藥不足所致。,并發(fā)癥的觀察與護理,21,術(shù)后護理 Intervetion,（二）膽堿能危象： 表現(xiàn)為呼吸道分泌物大量增多，注射本藥后肌無力危象癥狀反而加重，停藥后肌無力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，此型特點是由于注射新斯的明過量所致。,并發(fā)癥的觀察與護理,22,術(shù)后護理 Intervetion,（三）反拗危象： 指應(yīng)用大量抗膽堿酯酶藥物或完全停用此類藥物均不能緩解，患者呼吸肌麻痹逐漸加重。 密切觀察患者是否出現(xiàn)流涎、出汗、心率減慢、肌肉震顫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,并發(fā)癥觀察與護理,23,術(shù)后護理 Intervetion,妥善固定引流通暢引流液的觀察,管道的護理,24,胸腺瘤的術(shù)后化療,一線方案 二線方案CAP: 順鉑、多柔比星、環(huán)磷酰胺 培門曲塞ADOS:順鉑、多柔比星、長春新堿、環(huán)磷酰胺 依維莫司PE： 順鉑、依托泊苷 紫杉醇VIP: 順鉑、環(huán)磷酰胺、依托泊苷 奧曲肽TP: 卡鉑、紫杉醇（胸腺瘤首選） 吉西他濱靶向：舒尼替尼（只用于胸腺癌）,25,出院指導(dǎo),1.