羊水栓塞的完整病例

第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,患者 女 31 歲 主因“孕35+5周，中央型前置胎盤，瘢痕子宮，胎盤植入”行剖宮產(chǎn)術(shù)已住院保胎1月術(shù)前檢查HGB109g/l，plt211*109血凝：,1,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,CSEA+ABP+CVP椎管用藥：0.5%羅哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黃堿入壺預(yù)防低血壓胎兒娩出后：縮宮素20U，欣母沛 宮體注射，同時卡貝 溶100ml靜點1min后患者血壓下降70/40，心率加快120bpm同時SpO2下降至91%，患者主訴呼吸困難，并發(fā)現(xiàn)雙上肢及前胸“雞皮疙瘩”樣皮疹,2,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,過敏性休克血壓 、血氧同時下降，皮疹可疑過敏藥物：卡貝停輸卡貝（輸入約20ml），地米10mg，氫化可的松100+100mg，腎上腺素1mg溶100ml鹽水中先后2ml，3ml，升壓效果不明顯，囑巡回護士抽純腎上腺素1mg，稀釋2ml予1ml，同時呼叫請求幫助。此時患者意識清，仍訴呼吸困難，觀察眼瞼，唇周，及整個眼面部浮腫,3,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,主任到場：甲強龍80mg，面罩正壓給氧，補液，指揮搶救，上報醫(yī)務(wù)科、主管院長同事齊到場幫助配藥給藥搶救過程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予長托寧1mg，聽診雙肺未及明顯異常此時腎上腺素用量2mg休克情況無明顯改觀,4,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,臺上情況：出血約400ml，創(chuàng)面無滲血羊水栓塞？！,5,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,危急管理,1,緊急呼叫了么2,準(zhǔn)備了急救設(shè)備車么3,通知急救小組了么4,明確各人的責(zé)任了么5,合理分配工作量了么,6,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的臨床表現(xiàn),典型為嚴(yán)重低氧血癥，低血壓，凝血障礙，多臟器功能衰竭，胎兒缺氧或死亡。但臨床上可有猝死者，也可有以凝血為主要表現(xiàn)者。1995年 Clark 統(tǒng)計羊水栓塞死亡病例中心跳驟停占87%，低血壓100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。,7,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞時低氧血癥原因,肺血管痙攣肺血流驟減換氣障礙肺水腫、肺出血通氣障礙肺內(nèi)動靜脈分流ARDS 呼衰,8,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞時低血壓原因,1、初期：過敏性休克，DIC高凝，微循環(huán)血栓、左心回心血量少、循環(huán)衰竭、心跳驟停。2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血,9,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的診斷,典型的臨床癥狀：臨產(chǎn)后、分娩時或剖宮產(chǎn)手術(shù)或產(chǎn)后短時間內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、抽搐或昏迷、心臟驟?；蜓荒?、產(chǎn)后出血，應(yīng)考慮到羊水栓塞體征：嚴(yán)重呼吸困難、休克、心衰。胸片：肺內(nèi)可見肺水腫造成的雙側(cè)圓形或密度不均的片狀陰影，多數(shù)分布于兩肺下葉，以右側(cè)多見。也可伴有肺不張、心影擴大、上腔靜脈及奇靜脈增寬。血內(nèi)找到羊水成分心電圖可顯示T-ST變化血氣分析：可顯示代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒：PaO2 ,Pco2 7.單克隆抗體TKH-2：測定血清中SialgITn抗原升高。8.血中組織因子TF測定9.傳統(tǒng)仍以排除法作診斷,10,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的治療,羊水栓塞的治療要及時、迅速抗過敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸機解除肺動脈痙攣降低肺動脈高壓：早期使用抑制迷走神經(jīng)反射：早期使用抗休克：用大量晶體液，擴充心前負(fù)荷，血管活性藥物防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期補充凝血物質(zhì) 如新鮮血、血漿、冷沉淀物、纖維蛋白原、 血小板、凝血酶元復(fù)合物。抗纖溶： 待D-dimer或纖維蛋白原上升時用如6-氨基已酸 止血環(huán)酸，止血芳酸等。,11,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的治療,臟器功能不全治療： 左心衰出現(xiàn)早，以正性肌力藥及降低后負(fù)荷為主； ARDS出現(xiàn)早及早呼吸機治療； 腎臟保護；預(yù)防感染糾正酸中毒,12,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,關(guān)于肝素使用問題,肝素應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注510 U/(kgh)為主，近年來部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC 全程（包括低凝期和纖溶亢進期）使用,13,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,緊急救治,羊水栓塞早期分布性休克的病因 過敏樣休克 彌漫性血管內(nèi)凝血,14,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞早期分布性休克的治療,此期休克是血管舒縮功能異常所致，單純補充容量不能糾正休克。 1.抗過敏處理 2.阻斷DIC高凝狀態(tài) 3.容量補充 此時尚無明顯出血，容量補充以晶體液及膠體液為主，可以3:1比例補充，增加心臟前負(fù)荷，增加心輸出量維持組織灌注。,15,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞早期分布性休克的治療,4.血管活性藥物使用:腎上腺素、多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素、西地蘭、硝酸甘油 5.為防止迷走神經(jīng)反射致心跳驟停，在羊水栓塞發(fā)病早期可用阿托品0.5-1mg小壺內(nèi)推入。如已發(fā)生心跳驟停經(jīng)胸外按壓等治療效果不好時也可用1:10000腎上腺素1mg氣管內(nèi)滴入。,16,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,嚴(yán)重休克時，如組織血液灌注量低于正常血供的25-30%時尚可維持最低能量代謝，如只達到正常15-25%時則ATP就會耗竭，組織酸中毒，如不立刻恢復(fù)到正常血供，則可造成細(xì)胞不可逆損傷，如血供降到正常的10%以下則細(xì)胞壞死。 因此嚴(yán)重羊水栓塞時抗休克的治療是阻斷死亡之路的重要關(guān)鍵。,17,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,總 結(jié),羊水