術(shù)后發(fā)熱中醫(yī)辨證

術(shù)后發(fā)熱,1,發(fā)熱是一個癥狀,是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，約72%的病人體溫超過37，41%高于38。一般來說,術(shù)后發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩種。感染性發(fā)熱一般由術(shù)中不潔,術(shù)后調(diào)護失慎所致,臨床表現(xiàn)為起病急驟、高熱、寒戰(zhàn);非感染性發(fā)熱主要與外科手術(shù)的炎性反應(yīng)、血腫吸收、內(nèi)植物等因素有關(guān)，屬于中醫(yī)的內(nèi)傷發(fā)熱范疇,主要機理是由術(shù)后氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)所致。一般表現(xiàn)為起病緩慢,發(fā)熱時間較長，為中低熱,有的還自覺發(fā)熱,但體溫不高,治療頗為棘手,近兩年來我科運用中醫(yī)辨證治療各種術(shù)后非感染性發(fā)熱,療效滿意。,2,骨科術(shù)后常見發(fā)熱原因非感染性發(fā)熱為主要原因：手術(shù)時間長(2小時)，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。非感染性發(fā)熱具有下列特點：1熱程越長，可能性越大。2長期發(fā)熱一般情況好，無明顯中毒癥狀。 3常伴有貧血。,3,中醫(yī)學病因病機：內(nèi)傷發(fā)熱主要由勞倦、飲食、情志等因素而引起，少數(shù)始為外感，久則導致臟腑虧虛而引起。其共同病機為臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛。過度勞累、飲食失調(diào)致脾胃氣虛，氣虛而虛陽外越、或氣虛而陰火上沖；久病心肝血虛，或脾虛不生血，或因失血過多致營血虧虛，血屬陰，陰血不足以斂陽而發(fā)熱；素體陰虛，熱病日久傷陰，或誤用、過用燥藥致陰精虧虛，陽亢乘陰而發(fā)熱；寒證日久或脾腎陽虛，火不歸元，虛陽外越而發(fā)熱；外感熱病，正虛邪戀，邪留半表半里，正邪相爭而發(fā)熱；脾虛不運水濕內(nèi)停，久則郁而化熱；,4,情志郁結(jié)，惱怒過度致氣郁化火，肝火熾盛發(fā)熱；情志、勞倦、外傷、出血致瘀血產(chǎn)生，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)熱，亦有瘡毒內(nèi)熾，郁而發(fā)熱，或濕熱蘊而生毒，聚而不散，發(fā)為瘰疬、癥瘕等。以上病因病機中，氣、血、陰、陽諸虛所致均屬虛證，而邪留半表半里、氣郁、血瘀、濕滯、瘡毒等屬實證。部分患者可由兩種病機同時引起發(fā)病，或互相轉(zhuǎn)化。,5,辨證治療根據(jù)發(fā)熱的病機治療，是治療內(nèi)傷發(fā)熱的根本原則。對于治療有幾點注意事項，雖然內(nèi)傷發(fā)熱各型間病因病機不同，但其間?；ハ嚓P(guān)聯(lián)，可互相轉(zhuǎn)化，或互相夾雜。如氣虛發(fā)熱日久，病損及陽，陽氣虛衰，可發(fā)展為陽虛發(fā)熱，癥狀由頭暈乏力，倦怠氣短，少氣懶言，食少便溏，發(fā)展為畏寒肢冷，倦怠嗜臥，腰膝酸軟，五更瀉泄或完谷不化，治療初以益氣健脾，甘溫除熱，后加以溫補腎陽；氣郁發(fā)熱，熱邪傷陰耗津，則兼見陰虛的表現(xiàn)，癥狀可見發(fā)熱，胸脅脹痛，口干咽燥，舌紅少苔，脈象細數(shù)等。,6,治療上不僅要疏肝清熱，并要滋陰壯水，因此治療中不能生搬硬套，拘泥一法，必須用聯(lián)系的、發(fā)展的、變化的觀點分析、處理病情。,7,常見證型,1.氣血兩虛型。方藥：選用人參養(yǎng)榮湯加味。黨參12g、黃芪12g、白術(shù)9g、茯苓15g、當歸15g、白芍12g、熟地12g、遠志9g、五味子9g、陳皮9g、桂圓肉9g、酸棗仁15g、生姜3片、大棗5枚。慢性失血可加三七粉3g、仙鶴草20g、茜草9g、棕櫚炭9g；發(fā)熱重可加銀柴胡9g、白薇9g；血虛重可加枸杞子12g、何首烏15g，對伴有乏力氣短，食少便溏，也可選用八珍湯加味。黨參12g、茯苓12g、白術(shù)12g、炙甘草6g、黃芪12g、當歸12g、川芎9g、白芍15g、熟地黃20g、阿膠12g、生姜3片、大棗5枚，隨癥加減。,8,2.陰虛發(fā)熱型。方藥：秦艽鱉甲湯。秦艽12g、鱉甲15g、地骨皮12g、柴胡9g、青蒿9g、當歸12g、知母9g、烏梅9g。盜汗重去青蒿，加煅牡蠣20g、浮小麥20g、五味子9g；失眠加酸棗仁20g、柏子仁12g、合歡花12g；發(fā)熱重加銀柴胡12g、知母12g、胡黃連9g；陰虛重可加玄參12g、炙首烏12g、生地12g；干咳、痰少、聲嘶、咳血可加麥冬12g、五味子9g、杏仁12g、桔梗12g、百合15g、枇杷葉12g；大便干結(jié)加玄參12g、麥冬12g、生地12g。眩暈，肌肉動，可加用白芍20g、熟地12g。 中成藥：知柏地黃丸，每次9g，每日3次。大補陰丸，每次6g，每日23次?；蜃髿w丸，每 次9g，每日2次。,9,3.瘀血內(nèi)阻型，治以活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯。桃仁12g、紅花9g、當歸9g、生地黃9g、川芎6g、赤芍9g、牛膝9g、桔梗6g、柴胡3g、枳殼6g。熱重加丹皮9g、白薇9g，瘀重可將紅花改藏紅花3g，加地龍12g。若見痛有定處，病程長可試用當歸12g、紅花9g、桃仁9g、柴胡15g、山甲珠9g、桔梗9g、浙貝9g、白芥子9g、川棟子9、白薇9g。 中成藥：大黃蟄蟲丸，每次6g，每日3次?；蜓痧瞿z囊，每次4粒，每日3次。,10,臨床上如體溫不超過38，可不予處理。高于38.0，病人感到不適時，可予以物理降溫，對癥處理，大多數(shù)患者治療后汗出熱退，但過后熱勢又起，病程長且容易反復，持續(xù)發(fā)熱需加強抗生素預防治療的時間與級別。我科采用中醫(yī)中藥治療術(shù)后發(fā)熱，不但減輕患者術(shù)后發(fā)熱、惡寒的全身不適癥狀，而且降低了由此帶來的并發(fā)癥及術(shù)后抗生素的使用時間、強度。,11,臨床應(yīng)用舉例陰虛發(fā)熱型：患者崔振國，男，69歲，主因“腰椎術(shù)后1.5年，再發(fā)腰痛伴左小腿麻木3個月”于2017年6月7日入院。術(shù)前診斷：腰痛，腰椎間盤突出癥術(shù)后，腰椎骨性關(guān)節(jié)炎，心律失常。完善相關(guān)檢查，于2017年6月9日在手術(shù)室全麻下行“椎弓根釘棒系統(tǒng)取出術(shù)”。患者術(shù)后發(fā)熱、惡寒，T：3838.6，夜間明顯。,12,查：舌紅，苔白，脈弦，辨證為發(fā)熱，證屬陰虛發(fā)熱，治以滋陰清熱，活血化瘀。 柴胡18 黃芩10 黨參15 半夏10 枳實10 生大黃6 桃仁10 桂枝10 防風10 赤芍10 葛根30 生姜10 大棗10 甘草6配合抗生素使用2日后，患者熱退，無其他不適。,13,氣血兩虛型：患者劉淑英，女，67歲，主因“腰痛伴左下肢疼痛、麻木2年”于2017年5月17日入院。術(shù)前診斷：腰椎間盤突出癥，腰椎骨性關(guān)節(jié)炎，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎。完善相關(guān)檢查，于2017年5月19日在手術(shù)室全麻下行“腰椎后路，L4S1椎間盤摘除，cage植入，L3S1椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)”，患者術(shù)后發(fā)熱、惡寒，體溫達：38.5，不喜飲食，舌紅，苔白，脈弦，辨病為發(fā)熱，證屬氣血兩虛，治以補益氣血，