胰腺癌

胰腺癌Pancreatic Carcinoma,1,概 述,胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (約占90)全身各種癌腫14消化道惡性腫瘤810 發(fā)病率達(dá)6.1/10萬(wàn)居惡性腫瘤發(fā)病率的第 6 位發(fā)病年齡以4565歲最為多見(jiàn)男:女 國(guó)外為1.3:1 國(guó)內(nèi)為1.8:1,2,病因與發(fā)病機(jī)制,吸煙因素 發(fā)病率比不吸煙者高23倍 發(fā)病平均年齡提前1015年機(jī)制：煙草有害成分經(jīng)膽管排泌，刺激胰管上皮，最終導(dǎo)致癌變 煙草中致癌物入血后經(jīng)胰腺排泌 煙草中尼古丁促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血液中膽固醇水平明顯升高,3,病因與發(fā)病機(jī)制,飲酒因素 酒精 持續(xù)刺激胰腺細(xì)胞分泌活性 胰腺慢性炎癥 胰腺損害酒精致癌物質(zhì)（亞硝胺） 致癌,4,病因與發(fā)病機(jī)制,飲食因素高甘油三酯 高膽固醇 低纖維素 胰腺癌 咖啡飲料,5,病因與發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素某些金屬焦碳煤氣廠工作石棉干洗中應(yīng)用祛脂劑-萘酚胺、聯(lián)苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺、乙酰氨基芴、烴化物,6,病因與發(fā)病機(jī)制,胰腺炎糖尿病 內(nèi)分泌功能紊亂,7,病因與發(fā)病機(jī)制,遺傳因素人種：黑人白種人 猶太人其他人群 家族性,8,病 理,發(fā)病部位 胰頭部 60 體部 25 尾部 5 彌漫性或多灶性 10,9,10,11,病 理,大體病理小癌腫 不規(guī)則結(jié)節(jié)感 大癌腫 與周?chē)认俳M織分界不清楚 切面呈灰白或淡黃白色 形態(tài)不規(guī)則 棕紅色出血斑點(diǎn)或壞死灶,12,病 理,組織學(xué)改變 成熟胰腺腺管狀組織 高分化 細(xì)胞呈柱狀或高立方體 大小相近 胞漿豐富 核亦相仿，多位于底部 呈極化分布,13,病 理,分化不良 無(wú)腺管狀結(jié)構(gòu) 實(shí)心索條狀、巢狀、片狀、 團(tuán)簇狀彌漫浸潤(rùn) 細(xì)胞 大小和形態(tài)不一，邊界不清楚，核位置不一，核大染色深，無(wú)核仁 電鏡見(jiàn)粘原顆粒(mucinogen granules) 無(wú)酶原顆粒(zymogen granules),14,病理分類(lèi),來(lái)自胰管 ：質(zhì)地堅(jiān)硬 統(tǒng)稱(chēng)為硬癌 胰腺泡細(xì)胞 ：質(zhì)地柔軟 成肉質(zhì)型,15,Hermreck分期,I期：腫瘤僅位于胰腺原位期：腫瘤已浸潤(rùn)及周?chē)M織(如十二指腸、門(mén)靜脈、腸系膜血管等)期：腫瘤已轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)期：伴遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移或腹腔種植,16,TNM分期(，2002),-原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)原位癌1腫瘤局限于胰腺,長(zhǎng)徑22腫瘤局限于胰腺,長(zhǎng)徑23腫瘤向胰腺外擴(kuò)展,但尚未累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈4腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈,17,TNM分期(，2002),-區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,18,TNM分期(，2002),-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,19,TNM分期(，2002),組織病理學(xué)分級(jí):分化程度無(wú)法評(píng)估1:高分化2:中分化3:低分化4:未分化,20,UICC胰腺癌臨床分期,21,轉(zhuǎn)移方式,直接蔓延 淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移沿神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移,22,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)：病程短、發(fā)展快、迅速惡化腹痛 輕 重 壓迫胰管 壓力增高 持續(xù)性或間歇性脹痛 胰腺炎 內(nèi)臟神經(jīng)痛 胰頭癌 右上腹痛 胰體尾部癌 偏左/全腹 進(jìn)展期 腰背痛 束帶狀痛 仰臥加重（夜間明顯） 坐起或向前彎腰、屈膝,23,臨床表現(xiàn),體重減輕 食欲不振 進(jìn)食減少 胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化/吸收功能 進(jìn)行性消瘦,24,臨床表現(xiàn),黃疸 膽總管下端受侵犯 被壓迫 進(jìn)行性 梗阻性黃疸Courvoisier征 ：梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無(wú)壓痛者 。對(duì)胰頭癌具有診斷意義,25,臨床表現(xiàn),腹塊 屬晚期體征 腫塊：形態(tài)不規(guī)則 大小不一 質(zhì)堅(jiān)固定 有明顯壓痛 腹塊多見(jiàn)于胰體尾部癌,26,臨床表現(xiàn),其他消化道癥狀消化不良癥狀 l0嚴(yán)重便秘 15腹瀉 脂肪瀉為晚期表現(xiàn) 上消化道出血 (10) 侵犯鄰近空腔臟器 急性或慢性出血 繼發(fā)門(mén)靜脈高壓癥 大出血,27,臨床表現(xiàn),癥狀性糖尿病血管血栓性疾病 1020 胰體、胰尾癌多見(jiàn) 多發(fā)生于下肢 分化較好的腺癌更易發(fā)生 動(dòng)脈血栓多見(jiàn)于肺動(dòng)脈，偶發(fā)生于脾、腎、冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈,28,臨床表現(xiàn),精神癥狀 焦慮、急躁、憂郁、個(gè)性改變 發(fā)生機(jī)制不明 可能與疼痛、不能進(jìn)食 、安睡 有關(guān) 急性膽囊炎或膽管炎4 突發(fā)右上腹絞痛伴發(fā)熱、黃疸等急性膽囊炎或急性化膿性膽管炎為首發(fā)癥狀 可因腫瘤壓迫、膽總管下端梗阻，同時(shí)合并結(jié)石引起,29,臨床表現(xiàn),其他癥狀 發(fā)熱 明顯乏力 小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周?chē)は?脂肪壞死 原因不明的睪丸痛 鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大 發(fā)硬,30,X線檢查,鋇劑造影 低張十二指腸造影 ： 十二指腸壁僵硬 粘膜破壞或腸腔狹窄 胃粘膜破壞 胃大彎和橫結(jié)腸間隙增寬,31,X線檢查,逆行胰膽管造影（ERCP） 診斷率8590左右、較B超或CT高 對(duì)膽道下端和胰管阻塞者有較大臨床意義 表現(xiàn)為:阻塞型 局部狹窄型 進(jìn)行性狹窄型 異常分枝型 優(yōu)點(diǎn):觀察胰頭病變是否浸潤(rùn)十二指腸乳頭 及胰管和膽管的形態(tài)變化,32,X線檢查,選擇性腹腔動(dòng)脈造影 診斷準(zhǔn)確率約90左右 通過(guò)腹主動(dòng)脈將導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及其分支作選擇性造影 表現(xiàn):胰內(nèi)或胰周動(dòng)脈、靜脈形態(tài)的變異，包括血管壁呈鋸齒狀改變、狹窄、成角現(xiàn)象，即移位、中斷和阻塞等,33,X線檢查,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 顯示膽管梗阻部位、程度以及和結(jié)石鑒別 如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，在B超引導(dǎo)下，穿刺成功率在90以上,34,CT檢查,診斷率7588左右 非侵入性顯影技術(shù) 、能較清晰地觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等 表現(xiàn)：局部腫塊，胰腺部分或胰腺外形輪廓異常擴(kuò)大；胰腺周?chē)緦酉В灰阮^部腫塊、鄰近的體、尾部水腫；由于癌腫壞死或胰管阻塞而繼發(fā)囊樣擴(kuò)張，呈局灶性密度減低區(qū),35,MRI顯像,Tl值的不規(guī)則圖像瘤體中心Tl值更高如同時(shí)有膽管阻塞，則認(rèn)為是胰腺癌的特異性表現(xiàn)對(duì)鑒別良惡性腫瘤有意義,36,MRCP（磁共振膽胰管造影）,非侵入性無(wú)創(chuàng)傷無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥檢查時(shí)間短不需注人造影劑無(wú)X射線損害能夠清楚顯示膽管及胰管情況,37,B型超聲顯像,可了解：肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張胰頭或膽總管下端有無(wú)腫塊肝外膽管梗阻部位、性質(zhì)和膽管擴(kuò)張程度表現(xiàn)：胰腺局限性腫大或分葉狀改變邊緣不清晰回聲減低或消失,38,超聲內(nèi)鏡檢查,早期診斷胰腺癌評(píng)估手術(shù)切除可能性 表現(xiàn)：低回聲實(shí)質(zhì)性腫塊，內(nèi)部可見(jiàn)不規(guī)整斑點(diǎn)，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，腫塊邊緣粗糙，典型的病變其邊緣呈火焰狀胰腺癌浸潤(rùn)周?chē)笱軙r(shí)表現(xiàn)為血管邊緣粗糙及被腫瘤壓迫等表現(xiàn),39,腹腔鏡檢查,胰頭癌：根據(jù)間接征象作出診斷 表現(xiàn)：膽囊明顯增大，綠色肝，胃竇部大彎側(cè)有不整的塊狀隆起及變形，右胃網(wǎng)膜動(dòng)靜脈及胰十二指腸上動(dòng)脈曲張和肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移等改變 胰腺體、尾部癌：直接征象為胰腺腫塊,40,胰腺活檢和細(xì)胞學(xué)檢查,術(shù)前細(xì)針穿刺胰腺活檢(FNA)術(shù)中FNA獲取胰腺細(xì)胞的方法有：經(jīng)十二指腸鏡從胰管、十二指腸壁直接穿刺胰腺B超、CT或血管造影引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺胰腺組織術(shù)中直視下穿刺胰腺。是診斷胰腺癌有效方法之一,41,實(shí)驗(yàn)室檢查,癌胚抗原（CEA） 結(jié)腸腺癌中提取的腫瘤相關(guān)抗原，為一 種腫瘤胚胎性抗原，是一種糖蛋白 30的進(jìn)展期胰腺癌患者能檢測(cè)出血清CEA增高對(duì)胰腺癌的診斷只有參考價(jià)值 不能用作無(wú)癥狀人群的篩選試驗(yàn)亦不能作為胰腺癌早期診斷的方法,42,實(shí)驗(yàn)室檢查,糖抗原決定簇CA19-9 從結(jié)腸癌細(xì)胞株中提取出來(lái)的一種糖蛋白有高度敏感性及相對(duì)特異性正常人血清CAl9-9值為8.44 U/ml臨界值為37 U/ml診斷敏感性達(dá)79，結(jié)腸癌僅18。而胰腺炎患者無(wú)一例升高，有助于鑒別。應(yīng)用免疫過(guò)氧化酶法檢測(cè)CAl9-9，對(duì)胰腺癌診斷準(zhǔn)確率可達(dá)86。CAl9-9的含量與癌腫的大小呈正相關(guān)，低水平者手術(shù)切除的可能性較大。腫瘤切除后CAl9-9明顯下降至正常者的預(yù)后較好,43,實(shí)驗(yàn)室檢查,胰癌胚抗原（POA）POA是正常胎兒胰腺組織及胰腺癌細(xì)胞的抗原正常值為4.01.4 U/ml7.0 U/ml為陽(yáng)性診斷胰腺癌敏感性和特異性分別為73和6810左右胰腺炎病例可呈假陽(yáng)性。特異性不高，廣泛應(yīng)用尚受到一定限制,44,實(shí)驗(yàn)室檢查,胰癌相關(guān)抗原（PCAA） 從胰腺癌病人腹水中分離出來(lái)的一種糖蛋白正常血清PCAA上限為16.2 g/L胰腺癌患者PCAA陽(yáng)性者占53，其中I期患者陽(yáng)性率為50但慢性胰腺炎和膽石癥患者的陽(yáng)性率亦分別高達(dá)50和38提示PCAA診斷胰腺癌的特異性較差,45,實(shí)驗(yàn)室檢查,胰腺特異性抗原(PSA)從正常人胰腺提取出來(lái)的單肽鏈蛋白質(zhì)，為一種酸性糖蛋白正常人為8.2 g/L21.5 g/L即為陽(yáng)性胰腺癌患者血清PSA陽(yáng)性者占66，其中I期患者陽(yáng)性率為60良性胰腺疾病和膽石癥患者的陽(yáng)性率分別為25和38PSA和PCAA聯(lián)合檢測(cè)胰腺癌的敏感性和特異性較單項(xiàng)檢測(cè)有顯著提高，分別達(dá)90和85,46,胰腺癌相關(guān)基因檢測(cè),抑癌基因：DPC4、p16、RB、APC、nm23以及KAI1等的突變，缺失，甲基化和表達(dá)異常)原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三個(gè)家族Ras基因的突變率最高，K-ras基因突變率為90K-ras基因在胰腺癌中的突變主要發(fā)生在12密碼子，采用PCR和直接排序法分析由FNA獲得的組織標(biāo)本中K-ras基因12密碼子附近DNA的順序，可以作出正確的病理診斷通過(guò)檢測(cè)K-ras基因DNA排列順序也有助于區(qū)分胰腺癌與壺腹周?chē)?47,實(shí)驗(yàn)室檢查,DU-PAN-2（陽(yáng)性率 80）人胰腺癌細(xì)胞所制備的單克隆抗體，其抗原決定簇也是一種糖蛋白，分子量20萬(wàn)正常人血清值為81 U/ml 消化道良性腫瘤時(shí)可達(dá)200 U/ml 胰腺癌達(dá)正常值50倍以上 胃、結(jié)腸癌為正常值510倍臨界值為400 U/ml，400 U/ml為陽(yáng)性,48,實(shí)驗(yàn)室檢查,CA-50CAl9-9共同抗原決定簇 正常值35 U/ml胰腺癌陽(yáng)性率為88 部分CAl9-9正常者，CA-50仍可陽(yáng)性,49,實(shí)驗(yàn)室檢查,正常值30 U/ml敏感性81特異性68 癌腫2cm病人中僅56的患者其血清中Span-1水平升高,50,實(shí)驗(yàn)室檢查,KMO1結(jié)腸癌細(xì)胞制備的單克隆抗體陽(yáng)性率7580與CAl9-9有相同的臨床應(yīng)用價(jià)值KMO1檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，易于臨床應(yīng)用,51,實(shí)驗(yàn)室檢查,CA-242敏感性66.2與CA50聯(lián)合檢測(cè)，敏感性提高至75,52,其他實(shí)驗(yàn)室檢查,血、尿淀粉酶 糖尿病表現(xiàn)：血糖增高、糖耐量減低肝功能 ：血清膽紅素進(jìn)行性升高,53,診 斷,胰腺癌的診斷目的：明確診斷術(shù)前判明臨床分期確定有無(wú)剖腹手術(shù)必要估計(jì)根治或姑息手術(shù)相對(duì)可能性,54,診斷程序,安全有效、費(fèi)用效果 、互補(bǔ)深入 首選B超或CT進(jìn)行檢查胰頭癌：CT發(fā)現(xiàn)腫塊，并有膽管擴(kuò)張存在，可直接手術(shù)，而不必再做FNA或其他檢查胰體、尾癌：CT檢查陽(yáng)性并伴有轉(zhuǎn)移者，可通過(guò)FNA獲得確診，從而可避免不必要的手術(shù)CT檢查結(jié)果不典型或正常，但仍有可疑者，可再進(jìn)一步通過(guò)ERCP或和FNA檢查以明確診斷,55,鑒別診斷,慢性胃部疾病,56,鑒別診斷,膽囊炎、膽石癥,57,鑒別診斷,慢性胰腺炎,58,鑒別診斷,Vater壺腹癌和膽總管癌X線(鋇餐檢查及低張性十二指腸造影)ERCP檢查,59,治 療,根治手術(shù)術(shù)式：Whipple 、Child 切除率：胰頭癌15左右 胰體尾部癌：5以下姑息手術(shù)放射治療化學(xué)治療對(duì)癥治療,60,胰、十二指腸切除術(shù),胰頭癌首選根治性切除術(shù)式也適用于壺腹周?chē)懣偣芟露税馗共堪?、十二指腸乳頭部癌 ）范圍：胰頭、遠(yuǎn)端l2胃、全段十二指腸、下段膽總管及Treitz韌帶以下約15cm空腸 手術(shù)3個(gè)步驟：探查、切除、重建,61,探 查,目的：了解腫瘤是否已侵犯重要血管了解腫瘤是否已侵犯其他臟器若病變已超出切除范圍，則應(yīng)放棄根治性手術(shù),62,探 查,探查步驟：胰腺腫瘤部位及大小有無(wú)腹膜或肝轉(zhuǎn)移有無(wú)結(jié)腸中動(dòng)脈根部、小腸系膜根部或腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯作Kocker切口將十二指腸翻起，探查腫瘤是否侵及下腔靜脈、右腎或右腎靜脈,63,探 查,剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，沿結(jié)腸中靜脈在胰腺下緣找到腸系膜上靜脈，探查此靜脈是否受腫瘤侵犯，若未累及，則在腸系膜上靜脈與胰腺之間可容易地用血管鉗或手指予以鈍性分開(kāi)剪開(kāi)小網(wǎng)膜，顯露肝總動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈；在胃十二指腸動(dòng)脈根部切斷顯露胰腺上緣處的門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈，探查腫瘤是否侵及,64,切 除,胰十二指腸切除次序：先切胃 清掃肝十二指腸韌帶脂肪、淋巴結(jié)組織膽囊切除 十二指腸上12cm切斷膽總管 腸系膜上靜脈左緣水平切除胰頭結(jié)扎切斷十二指腸第3、4段血管支，游離Treitz韌帶和切除近端約15cm空腸,65,66,淋巴結(jié)清除,胰頭前后淋巴結(jié)腸系膜上動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)橫結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié),67,消化道重建,Whipple術(shù)吻合順序 膽腸吻合、胰腸吻合及胃腸吻合 Child術(shù)吻合順序 胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合,68,保留幽門(mén)的胰、十二指腸切除術(shù),1978年Traverso和Longmire提出 不作遠(yuǎn)端l2胃切除，保留全部胃、幽門(mén)及十二指腸lcm 只需作十二指腸空腸端側(cè)吻合 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)化Whipple術(shù) 減少Whipple術(shù)后并發(fā)癥缺點(diǎn) ：可能發(fā)生吻合口潰瘍 是否符合腫瘤根治術(shù)原則 ？,69,全胰切除術(shù),優(yōu)點(diǎn)：徹底切除胰內(nèi)多中心病灶 清除胰腺周?chē)馨徒Y(jié)更為方便和徹底 完全避免胰瘺的產(chǎn)生 缺點(diǎn)：失去胰腺外分泌及內(nèi)分泌功能 糖尿病生活質(zhì)量比Whipple術(shù)者差 術(shù)后5年生存率與Whipple術(shù)尚無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,70,胰頭癌擴(kuò)大切除術(shù),Whipple/全胰切除受癌腫侵犯大血管切除優(yōu)點(diǎn)：提高胰頭癌切除率缺點(diǎn)：手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高術(shù)后生存期 ？,71,胰體尾部癌根治性切除,胰體尾部切除及脾臟切除確診時(shí)多為晚期根治性切除者不到5切除時(shí)已有胰外轉(zhuǎn)移術(shù)后生存期常不滿1年,72,姑息性手術(shù),膽管減壓引流術(shù)外引流術(shù)(膽總管T管引流、膽囊造瘺)內(nèi)引流術(shù)(膽囊或膽總管空腸吻合) 胃空腸吻合術(shù) 不能延長(zhǎng)病人生存期,73,止痛治療,胰體尾部癌侵犯腹腔神經(jīng)叢 腹腔神經(jīng)叢阻滯 (6石炭酸/無(wú)水酒精) 腹腔動(dòng)脈二側(cè)分別注射無(wú)水酒精5ml雙側(cè)內(nèi)臟大