肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識

食管胃靜脈曲張出血的防治共識,肝硬化門靜脈高壓,中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會,1,一、概述,門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征。其最常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。,肝炎后肝硬化的肝臟,病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病,2,其最基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成。,門靜脈及其屬支鑄型（后面觀）,3,(1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血(2)直腸下端肛管交通支：痔(3)前腹壁交通支：腹壁靜脈曲張(4)腹膜后交通支：擴(kuò)張、充血,門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個(gè)交通支,4,臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張（Esophagogastric varices， EGV）出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、肝病學(xué)分會、內(nèi)鏡學(xué)分會及從事該項(xiàng)工作的外科和放射介入科專家，制定出我國肝硬化門靜脈高壓EGV出血的防治共識 。,5,表1推薦意見的分類及分級,6,7,二、基本概念,1.食管胃靜脈曲張出血的治療目的：（1）控制急性EGV出血。（2）預(yù)防EGV首次出血（一級預(yù)防）與再次出血（二級預(yù)防）。（3）改善肝臟功能儲備。,8,2.EGV出血與再出血 ：（1）EGV出血的診斷：出血48h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷EGV出血唯一可靠的方法（IIa，C） （2）提示EGV出血未控制的征象：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血：6h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定，收縮壓100次/min或心率增加20次/min；間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg或心率增加20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L。,9,（3）提示EGV再出血的征象：嘔血或便血；收縮壓降低20mmHg或心率增加20次/min；在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L 早期再出血：出血控制后72h6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。 遲發(fā)性再出血:出血控制6周后出現(xiàn)活動性出血。,10,3.食管胃靜脈曲張（EGV）分級（型）： 食管靜脈曲張按其曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級（IIa，C）,11,胃靜脈曲張主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位而定。胃食管靜脈曲張（gastroesophageal varices, GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1，GOV2，GOV3 ）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型（IGV1， IGV 2）。,12,胃食管靜脈曲張（GOV）,GOV1,GOV2,沿胃小彎伸展,食管靜脈曲張的延伸,更長且更扭曲,孤立的胃靜脈曲張（IGV）,IGV1,位于胃底,IVG2,位于胃體、胃竇或者幽門周圍,需要排除脾靜脈血栓形成的存在,胃靜脈曲張,位于胃底,迂曲交織,GOV3,十分罕見,13,三、EGV的自然史,食管胃靜脈曲張是關(guān)系最密切的門體側(cè)枝循環(huán)，因?yàn)槠淦屏褧?dǎo)致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥。 肝硬化患者將近50會出現(xiàn)食管胃靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴(yán)重度相關(guān)；而Child A級患者只有40有靜脈曲張，Child C級患者則為85。 原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血。,14,無靜脈曲張的患者每年以8的速度出現(xiàn)靜脈曲張，開始內(nèi)鏡篩檢時(shí)沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測因子是HVPG10mmHg(正常的HVPG為3-5mmHg )。 靜脈曲張小的患者每年以8的速度發(fā)展成大的靜脈曲張。,15,靜脈曲張出血每年發(fā)生率5-15。 出血最重要的預(yù)測因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年15）風(fēng)險(xiǎn)最高。 出血的其它預(yù)測因子是肝硬化失代償（Child B/C）和內(nèi)鏡下紅色條紋征。 雖然40的食管靜脈曲張出血可自行停止且過去的十年間治療方面也取得了進(jìn)展，但6周內(nèi)死亡率仍至少達(dá)20,16,決定靜脈曲張破裂的主要因素,曲張靜脈壁的張力,血管直徑,在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會,靜脈內(nèi)的壓力,HVPG,當(dāng)HVPG降至12mmHg時(shí)不會發(fā)生靜脈曲張破裂,HVPG從基線水平減少20再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也低,17,四、食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防,不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防出血（III，B）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每23年胃鏡檢查1次（I，C）。建議有輕度靜脈曲張者每12年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查1次（I，C）。,18,輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（IIa，C）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(shí)（III，B），但需重視對原發(fā)病的治療 。,19,中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血（I，A）。若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-Pugh A級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于有-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）。,20,選擇性阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預(yù)防不是最佳選擇,非選擇性阻斷劑作用機(jī)理,降低心輸出量（1效應(yīng)）,通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（2效應(yīng)）,非選擇性阻斷劑,減少門脈血流量,降低門脈壓力,21,五、控制活動性急性出血,恢復(fù)血容量 a.快速補(bǔ)液輸血，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上（I，B）。b.過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。c.避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)充液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。,綜合治療,22,血容量充足的指征：（1）收縮壓90120mmHg。（2）脈搏40ml/h、血Na+140mmol/L。（4）神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯脫水貌。,23,降低門靜脈壓力的藥物和其他藥物血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物 生長抑素及其類似物（I，A）：這類藥物包括十四肽生長抑素、八肽生長抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽（vapreotide）等 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 抗生素的應(yīng)用,24,氣囊壓迫止血（，B） 并發(fā)癥的預(yù)防和處理 ： 包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等,25,套扎治療 硬化治療 組織黏合劑治療,介入治療,內(nèi)鏡下治療措施,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS） 其他介入療法,外科手術(shù)治療,26,六、食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防,急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，12年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60%，病死率可達(dá)33%。二級預(yù)防（預(yù)防再出血）非常重要。,27,藥物預(yù)防,非選擇性-受體阻滯劑（聯(lián)合套扎治療） 其他藥物 ：長效生長抑素類似物,內(nèi)鏡治療 介入治療 外科手術(shù) 肝臟移植,28,肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇,29,肝硬化門靜脈高壓EGV出血的防治流程,慢性肝病、肝硬化,食道靜脈曲張出血,內(nèi)鏡檢查,1.補(bǔ)充血容量、搶救2.藥物治療,考慮TPS或外科