骨科護(hù)士能力提高班ppt演示課件

.,1,骨科護(hù)士能力提高班,.,2,一、骨科發(fā)展歷史與淵源二、評(píng)判性思維在骨科臨床護(hù)理中的應(yīng)用三、骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防管理策略,.,3,經(jīng)過幾代人艱苦卓絕的努力，西醫(yī)骨科和骨傷科兩個(gè)部分的力量都在致力于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的診斷、治療和研究等諸方面做出了巨大的貢獻(xiàn)，逐漸形成中國(guó)當(dāng)代骨科。中國(guó)當(dāng)代骨科融合了中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科和西醫(yī)骨科的優(yōu)秀成果，在長(zhǎng)期、大量醫(yī)療實(shí)踐和研究中，逐漸形成中國(guó)骨科的特點(diǎn)，已經(jīng)成為世界骨科的一支重要力量。,.,4,在我國(guó)漫長(zhǎng)的歷史長(zhǎng)河中，骨傷科擔(dān)任著巨大歷史重任 骨傷科的淵源(遠(yuǎn)古_(tái)公元前21世紀(jì))1 發(fā)明了人工取火：2 發(fā)現(xiàn)了外用藥：3 發(fā)現(xiàn)并使用簡(jiǎn)單的醫(yī)療工具4 發(fā)現(xiàn)并使用簡(jiǎn)單的治療方法,.,5,1夏代發(fā)明了釀酒，這是醫(yī)學(xué)史上的重大創(chuàng)造，灑是最早的興奮劑和麻醉劑，可以通血脈，行藥勢(shì)也可用以止痛，這對(duì)處理創(chuàng)傷疾病，具有重要的意義。2商代的伊尹創(chuàng)制了湯液，這是醫(yī)藥發(fā)展史上的一次躍進(jìn)，標(biāo)志著復(fù)合方劑的誕生，大大提高了藥物療效，對(duì)創(chuàng)傷施行內(nèi)治具有廣泛的作用。3商代達(dá)到青銅器的全盛時(shí)期，青銅器的廣泛使用，改進(jìn)了醫(yī)療工具，砭石逐漸被金屬的刀、針?biāo)?，這是我國(guó)針術(shù)的萌芽，也是骨傷科應(yīng)用原始醫(yī)療工具的開始。4周代，出現(xiàn)了專門的醫(yī)生職業(yè)，使醫(yī)學(xué)從巫術(shù)中解脫出來(lái)而獨(dú)立，醫(yī)學(xué)本身也出現(xiàn)了分科專業(yè)化。,點(diǎn)擊返回,.,6,1 在湖南長(zhǎng)沙馬王堆三號(hào)漢基發(fā)掘的醫(yī)學(xué)帛書，表明了當(dāng)時(shí)骨傷科技術(shù)的進(jìn)步。五十二病方載 有52種病，共103個(gè)病名，涉及內(nèi)、外、骨傷、婦、兒五官諸科。還載錄中藥247種，方劑283首，其中治傷方17首。五十二病方中應(yīng)用水銀膏治療外傷感染，這是世界上應(yīng)用水銀于外傷科的最早記錄。2黃帝內(nèi)經(jīng)是我國(guó)最早的一部醫(yī)學(xué)典籍，較全面、系統(tǒng)地闡述了人體解剖、生理、病因、病機(jī)、診斷、治療等基礎(chǔ)理論，奠定了中醫(yī)理論體系。如靈樞經(jīng)脈曰：“骨為干，脈為營(yíng)、筋為剛，肉為墻”的描述。3 西漢初期，名醫(yī)淳于意留下的“診籍”記錄了兩例完整骨傷科病案：一則是墮馬致傷；一則是舉重致傷。西漢中期居延漢簡(jiǎn)的“折傷部”記載了創(chuàng)傷骨折的治療醫(yī)案。,點(diǎn)擊返回,.,7,1骨傷科在臨床診斷和治療技術(shù)方面，都有顯著的進(jìn)步和提高，并成為一門獨(dú)立的學(xué)科，晉葛洪著肘后救卒方記載了顳頜關(guān)節(jié)脫位口腔內(nèi)整復(fù)方法，這是世界上最早的顳頜關(guān)節(jié)脫位整復(fù)方法，直至現(xiàn)在還普遍沿用。2 南北朝時(shí)期，龔慶宣整理的是我國(guó)現(xiàn)存最早的外傷科專書，對(duì)金瘡和癰疽的診治有較詳盡的論述。3 隋巢元方著諸病源候論 ，探求諸病之源、九候之要，為我國(guó)第一部病理專著，該書巳將骨傷科病，列為專章。4 唐孫思邈著各急千金要方(公元640年)，在骨傷科方面總結(jié)了補(bǔ)髓、生肌、堅(jiān)筋、壯骨等類藥物,介紹了人工呼吸復(fù)蘇、止血、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)血、活血化瘀等療法。5 藺道人著仙授理傷續(xù)斷秘方(公元841846年)，是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部骨傷科專著。,點(diǎn)擊返回,.,8,1 危亦林著世醫(yī)得效方，對(duì)骨折、脫位的整復(fù)手法和固定技術(shù)有所創(chuàng)新。是世界上采用懸吊復(fù)位法治療脊柱骨折的第一人。2 宋代醫(yī)家王懷隱等編的太平圣惠方 ，對(duì)骨折提出了“補(bǔ)筋骨，益精髓，通血脈”的治療思想。3 宋代法醫(yī)學(xué)家宋慈著洗冤集錄是我國(guó)現(xiàn)存最早的法醫(yī)學(xué)專著。,點(diǎn)擊返回,.,9,主要著作有王肯堂著證治準(zhǔn)繩、錢秀昌著傷科補(bǔ)要王清任著醫(yī)林改錯(cuò)沈金鰲著沈氏尊生書雜病源流犀燭等，其中代表性的為薛己著正體類要。,點(diǎn)擊返回,.,10,點(diǎn)擊返回,鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)后，西方文化的傳入，使中醫(yī)受到歧視，傷科醫(yī)生視為“走江湖，賣膏藥之下九流”。剛處于萌芽狀態(tài)的骨折切開復(fù)位、內(nèi)固定等技術(shù)不僅沒有發(fā)展，而且基本失傳。,.,11,點(diǎn)擊返回,1958年全國(guó)各地相繼成立中醫(yī)院，多設(shè)有傷科、正骨科或骨傷科，還相繼成立專門的骨傷科醫(yī)院。50年代，上海首先成立了“傷骨科研究所”70年代，北京中國(guó)中醫(yī)研究院骨傷科研究所與天津市中西醫(yī)結(jié)合治療骨折研究所相繼成立。80年代，中醫(yī)院校相繼成立中醫(yī)骨傷系，培養(yǎng)?？迫瞬?。,.,12,呂式瑗先生 “先生”是對(duì)出類拔萃女性的最高尊稱 她是以中國(guó)學(xué)歷獲得英國(guó)注冊(cè)護(hù)士（SRN）的第一位中國(guó)人；她是第一位通過英國(guó)骨科學(xué)會(huì)和皇家殘疾人及康復(fù)學(xué)會(huì)聯(lián)合考試委員會(huì)的全國(guó)統(tǒng)考并榮獲骨科護(hù)理證書（ONC）的中國(guó)護(hù)士；她是中國(guó)骨科護(hù)理學(xué)的第一個(gè)開拓者和實(shí)踐者；她主編了中國(guó)第一本創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)；她是中國(guó)北京積水潭醫(yī)院近50年歷史上第一位也是惟一的一位護(hù)理副院長(zhǎng),.,13,創(chuàng)傷骨科治療的目的是使病人盡早地、最大范圍地恢復(fù)功能。醫(yī)療、護(hù)理及輔助科室一切工作都是圍繞這個(gè)目的。給一個(gè)骨科病人做了手術(shù)，工作并沒有結(jié)束，因?yàn)檫€沒有看到病人恢復(fù)功能。如果醫(yī)生在術(shù)后只讓病人靜靜地躺著休養(yǎng)而不注意術(shù)后處理、不進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，手術(shù)往往起不到手術(shù)的目的。功能鍛煉是骨科護(hù)士一項(xiàng)很重要的任務(wù)，因此，護(hù)士要做病人的思想工作，還要指導(dǎo)督促病人和檢查病人功能鍛煉。,.,14,一個(gè)護(hù)士在工作中應(yīng)該主動(dòng)，能夠動(dòng)腦子對(duì)所學(xué)的技術(shù)和理論靈活應(yīng)用，如給病人測(cè)體溫時(shí)發(fā)現(xiàn)病人體溫突然升高，應(yīng)主動(dòng)再測(cè)試一次，以驗(yàn)證病人確實(shí)是發(fā)燒，這就是能動(dòng)腦筋想，還能主動(dòng)的對(duì)問題進(jìn)行檢查和核實(shí)。又如一個(gè)骨科病人術(shù)后喊疼，護(hù)士不應(yīng)該像傳聲筒一樣只把病人主訴傳給醫(yī)生就算完結(jié)，也不應(yīng)該聽到這樣主訴給病人服點(diǎn)藥或打一針止疼就算解決問題。而是要檢查病人疼在何處，分析疼的原因，根據(jù)情況例如有時(shí)可能因?yàn)槠つw牽引的繃帶纏得過緊，有時(shí)也可能石膏打得不合適壓迫了局部，這些多不是止疼藥能解決的。對(duì)前者常常只需把繃帶松開或重新繞就行，如遇到這種情況不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)正確處理，只給點(diǎn)止疼藥往往導(dǎo)致循環(huán)障礙、組織壓迫等嚴(yán)重后果。所以一個(gè)好護(hù)士應(yīng)該有分析能力，工作主動(dòng)，不但懂得理論而是運(yùn)用到實(shí)際工作中去?！?.,15,評(píng)判性思維在骨科臨床護(hù)理中的應(yīng)用,.,16,護(hù)士思維的特點(diǎn)：思維慣性強(qiáng)，創(chuàng)新性弱.護(hù)士思維有較強(qiáng)嚴(yán)謹(jǐn)性、敏捷性、依從性.護(hù)士思維的廣闊性不夠，獨(dú)立性比較差.我們期望的護(hù)士更有責(zé)任心，具有團(tuán)隊(duì)合作精神及能獨(dú)立處理各種問題的能力。護(hù)士經(jīng)常參與許多需要深入思考的復(fù)雜場(chǎng)合。我們必須像做學(xué)問那樣，考慮問題全面而不單一。評(píng)判性思維是解決問題的金鑰匙。,.,17,評(píng)判性思維（Critical Thinking）是20世紀(jì) 30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立的一種評(píng)判 性理論和思維方式。critical”源于希臘文“Kriticos”，意即“基于標(biāo)準(zhǔn)的有辨識(shí)能力的判斷”,評(píng)判性思維（Critical thinking）是由質(zhì)疑的態(tài)度，正確推理、概括的知識(shí)，以及確保應(yīng)用上述態(tài)度和知識(shí)的技能三者 的綜合。簡(jiǎn)而言之，它是一種不斷訓(xùn)練、自我修正的思考方法。,.,18,80年代被引入護(hù)理領(lǐng)域，并成為護(hù)理人員臨床綜合能力的重要組成部分。,1998年美國(guó)護(hù)理教育學(xué)會(huì)認(rèn)定評(píng)判性思維是護(hù)士的核心能力之一。,.,19,優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程中，評(píng)判性思維是工作 中不可或缺的組成部分。,護(hù)理人員在工作中面對(duì)復(fù)雜多源的信息， 敏銳地覺察到關(guān)鍵問題，有效地運(yùn)用已有 的護(hù)理知識(shí)和技能迅速做出正確的臨床判 斷，選擇正確可行的處理措施，協(xié)調(diào)現(xiàn)有 的護(hù)理資源，為患者提供個(gè)性化的最佳護(hù) 理服務(wù)。,.,20,理性的反映式的探索式的獨(dú)立自主的評(píng)判性思維貫穿于人類的問題解決、決策、推理性質(zhì)詢和專業(yè)實(shí)踐中，被確認(rèn)為知識(shí)發(fā)展、專業(yè)實(shí)踐和公眾的重要因素,.,21,（一）評(píng)判性思維核心技能（二）評(píng)判性思維的精神氣質(zhì),.,22,評(píng)判性思維的核心技能（恩尼斯）,抓住中心(Focus)：指在面對(duì)任何情境或處 理任何問題時(shí)，找出關(guān)鍵之處。,推理(Reasons) ：以證據(jù)或邏輯分析為基礎(chǔ)得 出結(jié)論。,推論(Inference)：從理由到得出結(jié)論的過程中， 理由和結(jié)論是否有關(guān)聯(lián)性和支持性。,.,23,評(píng)判性思維的核心技能（恩尼斯）,背景(Situation) ：指在一定的背景下考慮問題的 意義與適當(dāng)性，考慮持不同觀點(diǎn)的人之背景。,澄清(Clarity) ：指明晰所使用術(shù)語(yǔ)的意義， 避免混淆。,回顧(Overview) ：指回頭審視整個(gè)思維過程。,.,24,1、公正客觀 2、開放心靈 3、智慧謙虛 4、好奇執(zhí)著 5、獨(dú)立思考 6、自信負(fù)責(zé) 7、系 統(tǒng) 性,.,25,評(píng)判性思維對(duì)護(hù)理工作的意義1、現(xiàn)代護(hù)理工作迫切需要評(píng)判性思維2、促進(jìn)護(hù)士全面素質(zhì)的提高3、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,.,26,初學(xué)者知識(shí)分散注重執(zhí)行制度約束人根本問題不明確缺乏自信注重過程、忽視患者反應(yīng)資料膚淺死板遵守制度,有經(jīng)驗(yàn)者知識(shí)有組織、有結(jié)構(gòu)執(zhí)行前充分思考知道如何完善制度根本問題明確自信、有重點(diǎn)考慮問題全面資料恰當(dāng)、具有說服力分析問題時(shí)不斷使其得到提高,.,27,評(píng)判性思維對(duì)于每一位護(hù)士都是非常必要的。,功能制下好護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)-工作積極 -安心崗位-一針見血-有奉獻(xiàn)精神,責(zé)任制下好護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)-能夠解決患者的問題，得到患者的滿意-能夠發(fā)現(xiàn)分管患者的現(xiàn)存和潛在的問題-有親合力-有團(tuán)隊(duì)意識(shí),.,28,著名臨床醫(yī)學(xué)家吳階平說 ： “ 剛畢業(yè)的人 ， 肯定 比畢業(yè)后工作一 兩年的差 ， 但畢業(yè) 5年的卻可以比畢業(yè) 1 0年的好。關(guān)鍵是靠 自己努力在實(shí)踐中多想、 多學(xué)。”,.,29,一、評(píng)判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用二、評(píng)判性思維在護(hù)理操作中的應(yīng)用三、評(píng)判性思維在護(hù)理管理中的應(yīng)用（以安全管理為例）四、評(píng)判性思維在臨床上應(yīng)用,.,30,評(píng)判性思維和護(hù)理程序,護(hù)理程序 評(píng)估計(jì)劃診斷實(shí)施評(píng)價(jià),評(píng)判性思考技能排優(yōu)先順序建立評(píng)價(jià)目標(biāo)產(chǎn)生解決問題的方法考驗(yàn)臆測(cè)的解決問題的方法依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),.,31,質(zhì)疑,確定,實(shí)施,評(píng)價(jià),分析,評(píng)判性思維在護(hù)理程序中的路徑,.,32,在護(hù)理程序中運(yùn)用評(píng)判性思維，能對(duì)護(hù)理對(duì)象作出完整、全面和正確的評(píng)估，為護(hù)理決策提供可靠的依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量。改變心智模式：進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)： （一）評(píng)判患者 （二）評(píng)判醫(yī)囑 （三）評(píng)判藥物 （四）評(píng)判器具,.,33,患者綜合情況評(píng)估： （1）患者的年齡 （2）病情 （3）意愿 （4）感知改變 （5）局部情況 （6）認(rèn)知情況,.,34,（二）對(duì)治療方案的評(píng)判不但執(zhí)行醫(yī)囑還要讀懂醫(yī)囑 評(píng)判醫(yī)囑的合理性,藥物,劑量,用法,時(shí)間,濃度,配伍,速度,以輸液為例,.,35,（三）藥物的評(píng)估,滲透壓,配伍,溫度,藥代動(dòng)力學(xué),毒性,酸堿性,藥物的理化性質(zhì),以輸液為例,.,36,（1）治療相關(guān)因素：藥物種類、治療時(shí)間、（2）材料相關(guān)因素：并發(fā)癥、維護(hù)技術(shù)、價(jià)格（3）病人相關(guān)因素：病情允許、血管條件、愿意選擇、神志清楚、經(jīng)濟(jì)狀況,.,37,改進(jìn)操作：1、改革加藥針頭：側(cè)孔針頭2、改進(jìn)抽藥方法：針尖不能接觸安瓿割痕。 安瓿：鋸消辦（掉進(jìn)安瓿里的碎屑最少）消-鋸-消-折斷 安瓿 3、改變?cè)寡獛Р课唬壕嚯x穿刺處10-14.4、控制安瓿割劇痕長(zhǎng)5、使用先進(jìn)輸液裝置,.,38,（一）反思護(hù)理安全管理（二）轉(zhuǎn)變護(hù)理管理理念（以安全管理為例）（三）護(hù)理安全管理的核心制度？,三、評(píng)判性思維在護(hù)理管理中的應(yīng)用（以安全管理為例）,.,39,反思安全管理！,1.安全與效率，誰(shuí)優(yōu)先2.系統(tǒng)與個(gè)人，誰(shuí)之過3.報(bào)告與隱瞞，當(dāng)如何,苛責(zé)文化,缺陷分享文化,.,40,傳統(tǒng)觀念 現(xiàn)代理念人的特征 人不應(yīng)該出錯(cuò) 人是容易出錯(cuò)的過錯(cuò)原因 問題在個(gè)人 系統(tǒng)流程有問題責(zé)任所在 個(gè)人責(zé)任 集體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任解決的辦法 在行業(yè)內(nèi)部解決 向其他行業(yè)學(xué)習(xí)管理的重點(diǎn) 危險(xiǎn)管理 安全管理 質(zhì)量與安全 質(zhì)量和安全分 質(zhì)量和安全有機(jī)結(jié)合管理的關(guān)系 離,轉(zhuǎn)變護(hù)理管理理念（以護(hù)理安全為例）,.,41,護(hù)理安全管理的核心制度？ 為什么做了“三查七對(duì)”還出錯(cuò)？,您叫張三嗎？,您叫什么名字,誘導(dǎo)性思維信任性心理,提醒性思維,模糊應(yīng)答盲目應(yīng)答,.,42,護(hù)理安全管理的核心制度？ 為什么做了“三查七對(duì)”還出錯(cuò)？,自查自對(duì),大腦的思維規(guī)律：,連續(xù)不斷輸入重復(fù)單調(diào)信息,疲勞感/厭倦感,思維分散思維偏差,.,43,準(zhǔn)確的患者準(zhǔn)確的藥物準(zhǔn)確的劑量準(zhǔn)確的途徑準(zhǔn)確的時(shí)間準(zhǔn)確的速度準(zhǔn)確的稀釋,.,44,案例一 護(hù)士小張?jiān)谝归g巡視時(shí)，有位患者對(duì)她說自己胃疼。小張不敢掉以輕心，立即將患者的主訴告知醫(yī)生。醫(yī)生給患者開了兩片胃藥，小張幫患者服下了藥。過了約1個(gè)小時(shí)，患者的胃痛癥狀依然沒有緩解，于是醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，給予某種胃藥?kù)o脈滴注。凌晨，護(hù)士再次查看時(shí)發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡，檢查證實(shí)患者死于心肌梗死。其實(shí)，患者主訴的胃痛為心梗的癥狀之一，如果護(hù)士在患者服用胃藥不緩解情況下，能思考一下可能引起胃痛的原因，應(yīng)該能想到患者可能是心梗，并且只要為患者進(jìn)行心電圖檢查，并簡(jiǎn)單測(cè)量患者的血壓、心率等，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危情，或許也就能救患者一命。,.,45,案例二,某位患者在關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，因?yàn)樘弁措y忍，醫(yī)生給予嗎啡鎮(zhèn)痛，隨后患者疼痛緩解，入睡休息。負(fù)責(zé)這位患者的護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者在入睡后，出現(xiàn)了呼吸暫停癥狀，便檢查了患者的生命體征，呼喚患者，但患者已不能被叫醒；護(hù)士立即觀察瞳孔、檢查肢體活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)其一側(cè)肢體肌力減弱，有偏癱跡象，于是迅速通知了醫(yī)生。在為患者進(jìn)行腦部CT檢查，并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診之后，考慮患者為腦梗死，隨后進(jìn)行了相應(yīng)的治療。由于護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療措施及時(shí)，患者最后不僅脫離了危險(xiǎn)，后期康復(fù)也很順利，現(xiàn)在肢體運(yùn)動(dòng)已經(jīng)基本恢復(fù)正常。,.,46,案例分析,案例1中的護(hù)士缺乏對(duì)患者病情的判斷，錯(cuò)過了救治時(shí)機(jī)，以致患者死亡；案例2中的護(hù)士運(yùn)用評(píng)判性思維，加上自己的經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷出患者的病情，抓住了治療時(shí)機(jī)。通過上述兩個(gè)真實(shí)案例，我們不難看出，評(píng)判性思維的運(yùn)用不僅直接反映臨床護(hù)士的專業(yè)水平，更關(guān)乎患者的生命安全。,.,47,評(píng)判性思維的培養(yǎng),以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法 自我回顧分析式教育：反思日記,.,48,以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法,這種方法要求以問題為主線激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，發(fā)展自學(xué)能力，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，有利于對(duì)知識(shí)的理解和掌握。在護(hù)理查房過程中，就可以用PBL引導(dǎo)護(hù)士學(xué)習(xí)。首先確定護(hù)理查房選題，分析現(xiàn)有資料，提出假設(shè)，探究、解決問題，相互交流，形成解決護(hù)理問題的方案，最后匯報(bào)護(hù)理查房的結(jié)果。與傳統(tǒng)護(hù)理查房模式相比，PBL護(hù)理查房模式對(duì)護(hù)士評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)取得明顯效果。,.,49,自我回顧分析式教育：反思日記,即通過書寫反思日記，對(duì)臨床出現(xiàn)的問題及解決辦法進(jìn)行分析、推理，作出合理的判斷，再以引導(dǎo)的方式在護(hù)理臨床教學(xué)中進(jìn)行評(píng)判性思維訓(xùn)練,以語(yǔ)言、文字為載體呈現(xiàn)。深入描述臨床情景，通過評(píng)估尋找患者現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問題，繼而進(jìn)行反思，全面客觀地分析、評(píng)價(jià)和判斷，從而選擇適合患者個(gè)性化的護(hù)理措施。,.,50,知識(shí)需積累，經(jīng)驗(yàn)很寶貴！細(xì)節(jié)決定成敗，思維決定方向！做熟練、思考型的專家護(hù)士 ( Expert )！不斷 積累的臨床經(jīng)驗(yàn)和評(píng)判性思維是成為專家的前提,.,51,骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(DVT)預(yù)防管理策略,.,52,DVT 的 預(yù) 防 措 施,內(nèi) 容,概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài),評(píng) 估 方 法,肺栓塞的護(hù)理及緊急處理,1,3,2,5,DVT觀察要點(diǎn)，宣教內(nèi)容,4,.,53,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,.,54,國(guó)內(nèi),邱貴興等報(bào)道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) 余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187),.,55,一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個(gè)需要整體理解的概念,DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,.,56,DVT形成的機(jī)制,.,57,.,58,.,59,.,60,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,.,61,.,62,70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn),80%的DVT臨床上無(wú)癥狀,.,63,Company Logo,,預(yù)防在先,加強(qiáng)評(píng)估,及時(shí)處理,深靜脈血栓重在預(yù)防,.,64,預(yù)防DVT首先：,正確評(píng)估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？,危險(xiǎn)的程度如何？,.,65,評(píng)估對(duì)象,大手術(shù)后,各種臥床病人,.,66,評(píng)估內(nèi)容,詢問患者的健康史，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因。評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞癥狀詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無(wú)DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施,.,67,血漿D二聚體測(cè)定 正常含量小于0.5mg/L 彩色多普勒超聲探查（可作為患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,.,68,下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,.,69,骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度,.,70,.,71,危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)分級(jí),高危,髖部下肢骨折髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷中風(fēng)脊髓損傷、癱瘓,中危,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中心靜脈化療充血性心衰惡性腫瘤癱瘓中風(fēng)產(chǎn)后靜脈血栓病史,低危,臥床3天長(zhǎng)期坐姿年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)前靜脈曲張,.,72,三、觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn),1、患肢有無(wú)腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。,.,73,三、觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn),3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,.,74,四、加強(qiáng)宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險(xiǎn)因素,嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂,早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時(shí)告知,.,75,早期下床活動(dòng)、有效抬高患肢、早起功能鍛煉 操作輕、柔、正 病情觀察與判斷 改善生活方式 減少出血并發(fā)癥 盡早進(jìn)入預(yù)防流程，彌補(bǔ)藥物預(yù)防空窗期 降低危險(xiǎn)因素（三角公式） 知曉VTE預(yù)防指南內(nèi)涵、藥物的適應(yīng)證、禁忌癥，保證正確用藥 藥物預(yù)防空窗期,基本預(yù)防,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,.,76,.,77,Nicolaides血栓病理分析顯示近50%血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日？ 術(shù)后藥物預(yù)防存在“時(shí)間差”，也叫“空窗期”，如脊柱手術(shù)、膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，因術(shù)中、術(shù)后傷口出血、腰麻穿刺點(diǎn)血腫、傷口感染愈合延遲等因素，術(shù)后24h內(nèi)不易使用藥物預(yù)防，然而50%的VTE開始于術(shù)中、70%的VTE形成于術(shù)后48h。這個(gè)時(shí)間差里是患者發(fā)生靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)間段，卻不能使用藥物預(yù)防。只能物理預(yù)防是最好的辦法。,藥物預(yù)防空窗期,.,78,血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）,左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,.,79,鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)： 30次/組， 6組/d，,.,80,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,.,81,早期功能鍛煉基本預(yù)防措施,鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： a股四頭肌等長(zhǎng)收縮： 50 100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢同做。b主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。,.,82,三種預(yù)防措施比較 藥物預(yù)防療效優(yōu)于非藥物預(yù)防 有高出血危險(xiǎn)的患者慎用藥物預(yù)防，應(yīng)以物理預(yù)防為主，輔以基本預(yù)防措施。,.,83,共識(shí)VTE術(shù)后常規(guī)管理以及物理預(yù)防主要由護(hù)士進(jìn)行的。因此全院VTE預(yù)防中護(hù)理部統(tǒng)籌管理至關(guān)重要。,防大與治,.,84,1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽(yáng)性2、測(cè)量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm,幾個(gè)概念,.,85,幾個(gè)概念,3股四頭肌等長(zhǎng)收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，若髕骨不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。4足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,.,86,藥物預(yù)防禁忌證,近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林,絕對(duì)禁忌證,.,87,藥物預(yù)防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相對(duì)禁忌證,.,88,Company Logo,,.,89,1絕對(duì)臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,.,90,溶栓護(hù)理 DVT護(hù)理措施,（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫510min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出