重癥資質培訓-血液凈化技術方法與原理PPT課件

血液凈化技術的方法和原理,目的要求,掌握血液透析和血液濾過溶質清除機制熟悉CRRT的濾器選擇和置換液配制原則掌握CRRT的抗凝了解CRRT主要適應癥及劑量選擇,概述,血液凈化（Blood Purification）清除體內水分和溶質的技術的總稱 常用方法血液濾過血液透析免疫吸附內毒素吸附血液灌流血漿置換,目錄,溶質清除機制血液凈化模式處方的主要元素濾器置換液血管通路適應癥,溶質清除機制,彌散機制對流機制吸附作用,彌散機制,半透膜動力：濃度差血液透析/血液透析濾過小分子溶質清除相同條件下布朗運動程度同分子質量呈負相關,對流機制,半透膜動力：壓力差血液濾過/血液透析濾過水和中、小分子溶質清除效率與濾過膜的面積、篩選系數、跨膜壓和血流量有關,吸附機制,濾過膜的吸附作用電荷作用或范德華力中分子溶質清除吸附飽和的時間與溶質分子的化學特性、半透膜表面積有關,常用模式,血液透析（hemodialysis，HD）,溶質清除機制彌散極少吸附和對流,血液濾過（Hemofiltration, HF）,溶質清除機制對流吸附,血液濾過透析（HDF）,溶質清除機制彌散對流吸附,其他,高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFD）增加透析膜的孔徑和超濾量提高對溶質的清除效力高容量血液濾過（high volume hemofiltration， HVHF） 指置換液速度大于 45ml/kg/h的血液濾過,其他,低效延時每日透析（Slow Extended Daily Dialysis， SLEDD）降低治療時血流速度（100200ml/min）和透析液流量（100300ml/min），持續(xù)824h適用于老年人、心功能不全者、少尿型腎功能不全者、需調節(jié)液體平衡,其他,血漿濾過吸附（Plasma Filtration Adsorption, PFA） 將分離血漿引入吸附裝置，去除有害物質，重新回輸血漿應用于SIRS或sepsis的治療,濾器,濾器要求無毒，無抗原性，無補體激活，無致熱源生物相容性佳；孔徑均勻，有確切的截留分子量；通透性高理化性能穩(wěn)定，要耐壓 目前常用濾膜材料纖維素合成材料聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）,濾器,通量（flux）指濾器對于水的通透能力，通過超濾系數（Kuf）來定義Kuf = ml/h/mmHg 高通量濾器（Kuf20ml/h/mmHg ）低通量濾器（Kuf10ml/h/mmHg）通透性（permeability）指濾器對中分子量物質的清除能力 高通透性濾器在常規(guī)流量和超濾速度情況下，對2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超過20ml/min,置換液,商品置換液上海長征制藥廠配方（乳酸鹽）Na+135mmol/L K+ 2.0mmol/L Cl- 108mmol/ L Ca+3.95mmol/ L Mg+115mmol/L 乳酸鹽33.75mmol/L 葡萄糖115g/L,置換液選擇,補充濾器持續(xù)丟失的HCO3-間接補充乳酸鹽配方需肝臟代謝，高流量CRRT血乳酸影響乳酸監(jiān)測的判別肝功受損者不宜枸櫞酸鹽配方作為置換液用于高出血風險患者，經驗不多直接補充碳酸氫鹽配方,置換液選擇,堿基選擇首選碳酸氫鹽配方置換液配制原則接近人體細胞外液電解質濃度應保持在生理水平滲透壓要保持在生理范圍內，一般不采用低滲或高滲配方無菌，無致熱原,置換液選擇,常用置換液Kaplan 配方（兩組液體交替輸入）第1組：0.9%氯化鈉1L+10%葡萄糖酸鈣第2組：0.45 %氯化鈉1L+碳酸氫鈉50ml/L（5%碳酸氫鈉80ml）Port配方第1組：0.9 %氯化鈉1L+氯化鈣10ml第2組：0.9 %氯化鈉1L+50%硫酸鎂1.6ml 第3組：0.9%氯化鈉1L第4 組：5%葡萄糖1L+5%碳酸氫鈉250ml，必要時加10%氯化鉀1015ml（Na+ 143mmol/L、CI- 116mmol/L、HCO3- 34.9mmol/L）,血管通路選擇主要原則,要保證有充分的血流量一般選擇大靜脈有一定的置管深度股靜脈置管深度應達到2024cm要降低導管相關性感染要考慮重癥患者整體監(jiān)測和治療的需要,血管通路選擇主要原則,血管通路頸內靜脈：活動不受限；CRBI 高鎖骨下靜脈：發(fā)生狹窄、壓迫止血差、CRBI低股靜脈：血腫發(fā)生率低于頸內靜脈置管體重指數低的細菌定植發(fā)生率不比其他靜脈通路高重癥患者首選股靜脈,抗凝的目的和策略,目的防止濾器和管路內血栓形成策略無出血風險者全身抗凝普通肝素-APTT低分子肝素-抗Xa活性（ 0.250.35 IU/ml ）前列腺素輔助（適于高凝狀態(tài)，血流動力學不穩(wěn)定者禁用）高出血風險者局部抗凝無抗凝（適用于無條件局部抗凝的高出血風險患者）,抗凝的目的和策略,具有以下任一項的患者，被認為有高出血風險活動性出血（ongoing bleeding）；近48h曾發(fā)生大出血；手術后24 h內；部分凝血活酶時間（APTT）大于60 S或血小板計數小于60103/mm3,全身抗凝方法,普通肝素法優(yōu)點起效快，價格低，效果易監(jiān)測 過量可用魚精蛋白糾正（魚精蛋白：UH = 1mg：100 IU ）,全身抗凝方法,首次負荷劑量20005000IU靜注（或2530IU/kg靜注）維持劑量5002000IU/h（或510IU/kg/h），持續(xù)靜脈輸注需每46h監(jiān)測APTT，據此調整普通肝素用量一般將APTT維持在正常值的11.4倍部分醫(yī)院用ACT監(jiān)測，ACT250s，外周血ACT180s 拘櫞酸鈉局部抗凝方案拘櫞酸三鈉溶液，以4060 mmolh濾器前輸入在濾器后或外周血補充鈣溶液濾器后離子鈣濃度保持在0.25mmol/L0.4mmol/L為適宜,無抗凝策略,盡可能選用生物相容性好的濾膜肝素生理鹽水預沖管路生理鹽水沖洗管路置換液前稀釋減少血泵停止時間和次數高血流量（200300ml/min）,適應癥,急性腎性功能衰竭非腎性適應癥,急性腎性功能衰竭,治療目的腎替代治療維持水電、酸堿平衡，糾正氮質血癥去除原因清除炎癥介質清除藥物/毒物時機早期腎衰模式和劑量CVVH不低于35ml/kg/h,全身炎癥反應綜合征（SIRS）,治療目的清除中分子物質: 炎癥細胞因子，花生四烯酸代謝產物，補體激活產物液體平衡和體液分布的輔助治療時機早期模式高治療劑量HF或HDF更換濾器,液體過負荷,嚴重的電解質及酸堿紊亂,治療目的糾正重度高鈉血癥（血鈉160mmol/L）糾正重度低鈉血癥（血鈉115mmol/L）糾正高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L）糾正嚴重代謝性酸中毒（pH7.1）慢性低鈉或高鈉血癥糾正不宜過快,重癥急性胰腺炎,治療目的清除炎癥介質維持水、電解質和酸堿平衡調整體液分布早期為阻斷病情加重機制的治療時機無手術指征者，于發(fā)病72小時內（盡早開始）治療模式CVVH或SVVH劑量不低于35ml/kg/h,擠壓綜合癥和橫紋肌溶解,治療目的清除肌紅蛋白-分子量為17.8 kd 清除炎癥介質治療時機和模式盡早治療高流量HF或HDF 高通透性濾器血漿吸附,其他,藥物過量和中毒血液濾過、血液透析、血漿灌流等盡早治療分布容積高的藥物或毒物，應延長治療時間， 避免過早停止治療引起反跳肝功能不全人工肝非生物型生物型組合型替代解毒、合成及分泌等功能,病例分析,男性病人，70歲，1個月前因車禍結腸損傷，行右半結腸切除，回腸-橫結腸吻合術。術后一周病人突發(fā)高熱，并出現休克、呼衰、少尿，腹腔引流管可見糞汁樣引流液，再次手術行回腸末端造口術。術后休克、呼衰得以糾正，血流動力學穩(wěn)定，體溫接近正常，仍少尿，血常規(guī)示：白細胞 1.2106/ L，HCT 0.26，血小板 108109/L；血氣分析及電解質提示嚴重代酸和高鉀血癥,難以糾正。擬在加強治療的基礎上行血液凈化治療，適宜的治療模式為 A.CVVH B.CVVHDF,（B）,本節(jié)要點,血液透析和血液濾過溶質清除機制的差別透析-彌散-清除小分子物質為主濾過-對流+吸附-清除中分子物質為主處方要素濾器選擇-生物相容性好和截留分子量是關鍵置換液配制-首選碳酸氫鹽配方、電解質和滲透壓（生理水平） 血管通路-首選股靜脈抗凝-無出血風險者全身抗凝；對高出血風險者局部抗凝，無局部抗凝條件時可采用無抗凝各種適應癥的治療目的、時機、模式和劑量選擇原則急性腎功能衰竭非腎性適應癥,反映腎小球濾過率降低的敏感指標,腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）測定各種物質的血漿清除率來計算腎小球濾過率測定血清某些物質的濃度間接反映腎小球的濾過可用方法菊粉清除率99mTc-DTPA內生肌酐清除率半胱氨酸蛋白酶抑制劑（Cys C ）測定血2微球蛋白(2-MG) 下述指標不敏感血尿素氮 - GFR降低到正常的13時才升高SCr - GFR下降至正常的12時才明顯升