小兒急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)指南專家共識解讀

,2015國際小兒急性呼吸窘迫綜合征專家共識解讀,概 述,ARDS 是由各種內(nèi)源性及外源性損傷因素導致肺泡毛細血管屏障嚴重受損， 產(chǎn)生間質(zhì)性水腫及肺泡水腫， 并在肺泡表面形成透明膜， 進展為肺纖維化。這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫，與心源性肺水腫有本質(zhì)的區(qū)別。 產(chǎn)生一系列臨床癥狀， 如呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、 進行性低氧血癥等。最佳的診斷標準應是能夠確認其具備肺泡-毛細血管屏障的破壞及透明膜的形成， 但在臨床上無法做到這點.,ARDS介紹,AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑,急性發(fā)病的呼吸衰竭-時限？ALI的標準可能使臨床醫(yī)師理解錯誤,回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標準，其敏感性為75%，特異性為84%,按照嚴格標準每日觀察，（雙肺侵潤病變）其敏感性為84%，特異性為51%,ARDS有待完善,AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。,胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放 射醫(yī)師）對浸潤性病變的理解 可能不一致,PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 壓高或快速的 液體 復蘇而使 PAWP增加,2012年柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標準）對以前的ARDS的診斷標準作了一定的修改和補充。會議是由歐洲危重病醫(yī)學學會發(fā)起，并得到美國胸科學會和美國危重病醫(yī)學學會認可。文章發(fā)表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582,柏林ARDS診斷標準制定原則,柏林ARDS的概念,ARDS是一種與暴露于危險因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點是由于肺部炎癥導致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應性下降。形態(tài)學最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）,引起ARDS的危險因素,柏林ARDS的診斷標準,a 胸片或CT b 如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣,有研究認為 SpO2/FIO2 比值為 253 及212 時分別相當于急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征.氧合指數(shù)OI在5.3時相當于急性肺損傷，而在8.1時相當于急性呼吸窘迫綜合征。氧飽和度指數(shù)為6.5時相當于急性肺損傷，7.8時相當于急性呼吸窘迫綜合征,不抽血能否診斷ARDS,Simon Erickson，et al. PCCM, 2007,兒科 ARDS 標準的應用與修正,兒科 ARDS 診斷標準目前一直在沿用 AECC ARDS標準， 事實上， 從 1994 年美國 AECC ARDS 標準開始，ARDS 診斷已經(jīng)考慮到了兒科因素， 但兒科確有自己的特征。美國小兒 ALI 及膿毒癥協(xié)作網(wǎng)和歐洲小兒新生兒危重癥學會所作的關(guān)于小兒 ALI /ARDS 的臨床多中心研究， 他們對 AECC ALI /ARDS 診斷標準作了修訂并應用于臨床研究， 該標準的特點為可以應用非創(chuàng)傷手段如氧飽 和 度 ( SpO2 ) 與 FiO2 比 值 ( SpO2 /FiO2 ) 來 替 代pa ( O2 ) /FiO2。,兒科 ARDS 標準的應用與修正,具體如下: ( 1) 低氧血癥急性起病; ( 2) 胸片示兩肺浸潤影; ( 3) 無充血性心力衰竭證據(jù); ( 4) 持續(xù)低氧血癥， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg， 或當 SpO2 低于98%時， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg， 或當 SpO2 低于 98% 時， SpO2 /FiO2 235mmHg,兒科 ARDS 標準的應用與修正,Thomas 等通過對255 例肺部疾病患兒進行研究， 應用公式: 氧合指數(shù)（OI） = ( FiO2 平均呼吸道壓 100) / pa( O2 ) ， 提出氧飽和度指數(shù)（OSI） = ( FiO2 平均呼吸道壓 100) /SpO2 ， 并應用 AECC ARDS 標準作參照， 研究發(fā)現(xiàn)： 1、當 SpO2 /FiO2 253 時， 可作為 ALI 的氧合診斷標 準，212 時， 可作為 ARDS 的氧合診斷標準; 2、當氧合指數(shù) （OI） 5.3時， 可作為 ALI 的氧合診斷標準， 8.1 時， 可作為 ARDS的氧合診斷標準; 當氧飽和度指 數(shù)（OSI） 6.1 時， 可作為 ALI的氧合診斷標準， 7.8 時， 可作為 ARDS 的氧合診斷標準,柏林會議與AECC會議一樣仍未考慮到小兒ARDS的特殊性。當應用于小兒ARDS的診斷時，存在一些局限性。一個主要的問題是必須要進行有創(chuàng)操作以獲取動脈氧合的情況。由于脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀的廣泛使用，兒童動脈血氣的測量越來越少，因此小兒ARDS的發(fā)生率可能會被低估。第二個問題仍然是P/F比值問題，除了需要采集動脈血氣測定氧分壓以外，該比率在很大程度上受到呼吸機參數(shù)的影響。雖然柏林定義將PEEP限制在5 cmH2O以上，其他呼吸機操作和圍繞PEEP管理的治療模式也可以改變P/F的比例。因此，不同治療方式的差異可能影響ARDS的診斷，特別是在PICU，呼吸機管理的差異更大。此外，無論是AECC或柏林定義，都沒有考慮成人和小兒ARDS在風險因素、病因、病理生理和預后方面的差異。,小兒ALI共識會議(PALICC),相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識會議(PALICC)。本次會議的目標是：(1)建立小兒急性呼吸窘迫綜合征(pARDS)定義、分類，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；(2)為pARDS的支持治療提供建議；(3)明確pARDS今后的研究重點，包括定義近期和遠期預后。,小兒ALI共識會議(PALICC),PALICC專家包括8個國家的27名專家，分別來自21個學術(shù)組織。PALICC舉行了三次會議，確定了會議的九個子主題，由于pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pARDS臨床實踐的異質(zhì)性，改良德爾菲方法被選定為本次共識的研究方法，并采用投票方式對建議進行表決。 通過RAND/UCLA評分(分值范圍從1到9)來進行判斷。當所有專家的評分均不小于7分時，這項建議為強烈推薦。當至少有一個專家的評分低于7分且評分中位數(shù)不小于7分時，這項建議為一般推薦。對于那些一般推薦的建議，則根據(jù)專家的建議進行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進行下一輪電子評分。經(jīng)過第二次電子評分，一些改寫后的建議獲得了強烈推薦，對于第二輪后，仍為一般推薦的建議，計算出每個一般推薦建議中，評分不小于7分的專家的人數(shù)。如果利用這種計算方法，那么強烈推薦就相當于95%以上的專家同意率。,1定義(診斷),1.1年齡,pARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，pARDS的排除標準應包括圍生期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷(例如胎糞吸入綜合征以及分娩期間獲得的肺炎和膿毒癥)，或其他先天異常(例如先天性膈疝或肺泡毛細血管發(fā)育不良)(強烈推薦)。,1.2pARDS發(fā)病時間和誘因,導致pARDS明確病因引起的低氧血癥癥狀和X線改變的時間必須在7 d以內(nèi)(強烈推薦)。,1.3左心功能不全患兒pARDS的定義,左心功能不全的患兒，在滿足所有其他pARDS標準的情況下，如果急性低氧血癥和近期的胸部影像學改變不能由急性左心心力衰竭或液體超負荷來解釋時，可以診斷pARDS(強烈推薦)。,1.4影像學檢查,胸部影像學上出現(xiàn)與急性肺實質(zhì)病變一致的新的浸潤影，是診斷pARDS的必要條件(強烈推薦),1.5監(jiān)測氧合的方法(低氧血癥的確定),對于進行有創(chuàng)通氣治療的患者，推薦氧合指數(shù)(OI)(FiO2平均氣道壓(Paw)100/PaO2)作為肺疾病嚴重程度的主要指標，優(yōu)于P/F的比值。對于接受有創(chuàng)機械輔助通氣的患者，當OI指數(shù)無法獲得時，應用血氧飽和度指數(shù)(OSI)(FiO2Paw100/SpO2)評估兒童低氧血癥來對患者pARDS的風險程度進行分層。對于接受無創(chuàng)面罩通氣(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5 cmH2O的患者，P/F比值應該用于診斷pARDS。對于接受無創(chuàng)面罩通氣(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5 cmH2O的患者，當P/F比值無法獲取時，氧飽和度/FiO2可以作為pARDS的診斷指標(強烈推薦)。,此次pARDS共識與2011年柏林會議的一個顯著差異在于使用OI或OSI取代P/F比值來評價低氧血癥并對ARDS分級，這樣可以更客觀地評價機械通氣壓力對氧合的影響。此外對無創(chuàng)通氣下及左心衰竭情況下如何判斷有無ARDS給予了明確的定義，對ARDS的高?；純阂步o予了界定（表2），便于早期發(fā)現(xiàn)及時干預。,1.6慢性心肺疾病患兒pARDS的定義,對于存在慢性肺部疾病接受吸氧、無創(chuàng)通氣或者氣管切開術(shù)進行有創(chuàng)通氣治療的患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標準的急性表現(xiàn)(急性起病、損害病因明確、影像學表現(xiàn)為新發(fā)的肺實質(zhì)改變)，氧合情況從基礎(chǔ)值急劇惡化符合pARDS氧合診斷標準，則可以考慮存在pARDS。對于紫紺型先天性心臟疾病患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標準，氧合情況急劇惡化不能用基礎(chǔ)疾病解釋，則可以考慮存在pARDS。接受機械通氣的慢性肺病或紫紺型先天性心臟疾病的兒童，若急性發(fā)作時滿足pARDS標準，不應依據(jù)OI或OSI進行風險分層。未來的研究應明確，慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何進行pARDS的風險分層(強烈推薦)。無論是AECC還是柏林標準都沒有對有慢性心肺疾病患者如何診斷ARDS作出定義，新的pARDS共識對這些特殊情況給予了定義，是一個顯著變化。,2通氣支持,2.1常頻通氣模式目前尚無關(guān)于常頻機械通氣模式(控制或輔助模式)對pARDS預后影響的研究報道。因此，關(guān)于pARDS患兒的通氣模式，尚無推薦建議(強烈推薦)。,2通氣支持,2.2潮氣量/平臺壓力的限制2.2.1對于任何機械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應該根據(jù)肺的病理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應性設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體重為依據(jù)(58 ml/預計公斤體重)，控制潮氣量在患兒生理潮氣量范圍之內(nèi)或以下(一般推薦)。2.2.2根據(jù)疾病的嚴重程度，患者潮氣量的設(shè)置應該個體化。呼吸系統(tǒng)順應性差的患者，潮氣量應為36 ml/預測公斤體重。對于肺順應性保持較好的患者，潮氣量應更接近生理范圍(58 ml/預測公斤體重)(一般推薦)。2.2.3在沒有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺壓力不超過28 cmH2O。胸壁彈性增加(即胸壁順應性減小)的患者可以允許吸氣平臺壓稍高一點(2932 cmH2O) (一般推薦）,2通氣支持,2.3PEEP/肺復張2.3.1對于嚴重pARDS患兒，應根據(jù)氧合以及血流動力學反應，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些(1015 cmH2O)(一般推薦)。2.3.2對于特別嚴重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺壓(強烈推薦)。2.3.3當PEEP值上調(diào)時，需要密切監(jiān)測患兒的氧轉(zhuǎn)運指標、呼吸系統(tǒng)順應性、血流動力學指標等(強烈推薦)。2.3.4通過謹慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復張方式，改善嚴重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對pARDS患者進行持續(xù)肺復張(一般推薦)。,2通氣支持,2.3PEEP/肺復張2.3.1對于嚴重pARDS患兒，應根據(jù)氧合以及血流動力學反應，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些(1015 cmH2O)(一般推薦)。2.3.2對于特別嚴重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺壓(強烈推薦)。2.3.3當PEEP值上調(diào)時，需要密切監(jiān)測患兒的氧轉(zhuǎn)運指標、呼吸系統(tǒng)順應性、血流動力學指標等(強烈推薦)。2.3.4通過謹慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復張方式，改善嚴重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對pARDS患者進行持續(xù)肺復張(一般推薦)。,FiO2/PEEP調(diào)節(jié),FiO2和/或PEEP每隔5-15分鐘調(diào)節(jié)一次，直到與右表中相符。當PEEP抬高時，須重新測定平臺壓Pplat以觀察Vt否低于6 ml/kg。當FiO2為100%，PEEP=24 cmH2O, PaO255 mmHg或SpO288%。如果如此調(diào)節(jié)，4小時內(nèi)仍無改善，將PEEP下調(diào)到24 cmH2O。,方案目標范圍,PaO2 55-80 mmHg，SpO288%注意：當達到FiO2及PEEP的高限時，寧愿存在輕度低氧血癥，也不要高水平的吸入氧濃度及PEEP。,2通氣支持,2.4高頻通氣2.4.1對于低氧性呼吸衰竭的患兒，如果沒有胸壁順應性降低的臨床證據(jù)且氣道平臺壓大于28 cmH2O，則可以考慮將高頻振蕩通氣(HFOV)作為機械通氣模式的一種替代方案。HFOV可以考慮用于中重度pARDS患兒(一般推薦)。2.4.2在進行HFOV時，在連續(xù)監(jiān)測氧合、CO2水平及血流動力學變化情況下，通過逐步升高或者降低氣道平均壓力來確定最適宜的肺容積(強烈推薦)。2.4.3不建議對pARDS患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣(HFJV)。嚴重氣漏綜合征的患者除可使用HFOV外，還可以考慮應用HFJV(一般推薦)。2.4.4高頻沖擊通氣(HFPV)，不推薦作為pARDS常規(guī)通氣模式(強烈推薦)。2.4.5對于pARDS患兒以及分泌物誘發(fā)的肺萎陷(例如吸入性損傷)，當常規(guī)臨床治療無效時，可以考慮進行HFPV(一般推薦)。,2通氣支持,2.5液體通氣不推薦液體通氣作為pARDS的臨床治療手段(強烈推薦)。2.6氣管插管對pARDS患兒進行常頻通氣時，推薦使用帶套囊氣管內(nèi)插管。在HFOV期間，如果平均氣道壓可以維持，那么可以允許氣管內(nèi)插管漏氣，以增加通氣(強烈推薦)。,2通氣支持,2.7氧合目標氧合以及通氣的理想目標，應該根據(jù)機械通氣支持可能造成的氧中毒或其他損害的風險來進行滴定評估(強烈推薦)。對于輕型pARDS，當PEEP低于10 cmH2O時，血氧飽和度一般應保持在92%97%(一般推薦)。對于PEEP不低于10 cmH2O的pARDS患兒，當PEEP達到最優(yōu)時，血氧飽和度水平可以適當維持在低值(88%92%)(強烈推薦)。沒有充分數(shù)據(jù)支持設(shè)定一個較低的SpO2下限(強烈推薦)。當血氧飽和度低于92%，應監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運指標(強烈推薦)。,2通氣支持,2.7氧合目標對于中度至重度pARDS患兒，容許性高碳酸血癥有利于減少呼吸機相關(guān)性肺損傷(強烈推薦)。如以前肺保護性策略指南所述，肺保護通氣策略允許pH值維持在7.157.30之間。沒有足夠的數(shù)據(jù)支持pH值可以維持在更低的水平。容許性高碳酸血癥的禁忌證應包括：顱內(nèi)壓增高，重度肺動脈高壓，部分先天性心臟疾病，血流動力學不穩(wěn)定，以及明顯心功能不全(一般推薦，92%同意率)。不推薦常規(guī)補充碳酸氫鹽(強烈推薦)。,常頻機械通氣,參數(shù)設(shè)置Vt6 ml/kgPIP 35 cmH2OPEEP 5-20 cmH2ORR 比正常高20-30%FiO2盡快調(diào)低到小于60%,血氣范圍PaO2 55-70 mmHgPaCO2 35-60 mmHgSaO2 88-95%,高頻震蕩通氣,早期使用參數(shù)設(shè)置頻率6-12 Hz平均氣道壓16-24 cmH2O振幅30-40 cmH2O,3非機械通氣輔助治療,3.1NO吸入不建議pARDS患兒常規(guī)使用吸入NO。然而，當患兒存在明確的肺動脈高壓或嚴重右心功能不全時，可以考慮使用吸入NO。此外，吸入NO可以作為重癥pARDS患兒的一種挽救性措施或作為體外生命支持的一種過渡。在使用時，必須及時系統(tǒng)的對效果進行評估，以盡量減少毒性損害，避免沒有效果的情況下繼續(xù)使用吸入NO(強烈推薦)。,3非機械通氣輔助治療,3.2外源性表面活性物質(zhì)目前，外源性表面活性物質(zhì)不推薦作為pARDS常規(guī)治療(強烈推薦)。3.3俯臥位俯臥位不推薦作為pARDS常規(guī)治療手段。但可以作為治療嚴重pARDS的一個選擇方案(一般推薦，92%同意率)。,3非機械通氣輔助治療,3.4吸痰保持氣道通暢對于pARDS患兒來說是必不可少的。然而，吸痰必須謹慎進行，以盡量減少肺萎陷的風險。沒有足夠的證據(jù)證明開放或封閉吸痰系統(tǒng)哪一種更適合pARDS患兒。然而，對于嚴重的pARDS患兒，應注意小心吸痰，以減少肺萎陷的風險。不推薦在吸痰前進行等滲鹽水的常規(guī)滴注。然而，當需要將較多的黏稠的分泌物灌洗出來時，需要先進行等滲鹽水灌注，再進行吸痰(強烈推薦)。,3非機械通氣輔助治療,3.5胸部物理治療沒有足夠證據(jù)支持物理療法作為pARDS的標準治療方法(強烈推薦)。3.6激素目前，激素暫時不能作為pARDS的常規(guī)治療方案(強烈推薦)。,3非機械通氣輔助治療,3.7其他輔助療法以下輔助療法不推薦作為pARDS治療方案： 氦氧混合氣，吸入或者靜脈輸注前列腺素，纖溶酶原激活物，纖溶劑或者其他抗凝劑，吸入腎上腺素能受體激動劑或異丙托溴銨，靜脈輸注乙酰半胱氨酸抗氧化或者氣管內(nèi)給乙酰半胱氨酸促進分泌物排出，非囊性纖維化患兒應用阿法鏈道酶，以及輔助咳痰設(shè)備。 干細胞療法不建議作為pARDS的治療方案。目前僅考慮將其作為試驗性的治療方案(強烈推薦)。,4肺外治療,共識中建議為使患兒可以更好的耐受機械輔助通氣，優(yōu)化氧轉(zhuǎn)運，降低耗氧量，減少呼吸做功消耗，可適當應用程序化鎮(zhèn)靜策略。當單獨使用鎮(zhèn)靜劑無法滿足有效的機械輔助通氣時，可以考慮應用神經(jīng)肌肉阻滯劑。同時強調(diào)對鎮(zhèn)靜等需要監(jiān)控及評估，適時撤退，以縮短呼吸機使用時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。如果應用神經(jīng)肌肉阻滯劑后已經(jīng)達到了完全癱瘓的水平，可以考慮每天停用神經(jīng)肌肉阻滯劑一段時間，從而對患兒神經(jīng)肌肉阻滯程度以及鎮(zhèn)靜水平進行周期性評估(強烈推薦)。另外共識還強調(diào)了營養(yǎng)和液體管理的重要性，應制定合理的營養(yǎng)及液體計劃。監(jiān)測液體出入平衡，并調(diào)整液體量，在防止入液量大于出液量的同時保證足夠的血容量(強烈推薦)。指出腸內(nèi)營養(yǎng)要優(yōu)于腸外營養(yǎng)。對于臨床癥狀較為穩(wěn)定的pARDS患兒，如果有充足的氧轉(zhuǎn)運，建議當血紅蛋白濃度低于7.0 g/dl時，考慮予患兒進行紅細胞輸注(除外紫紺型心臟病、出血性疾病以及嚴重低氧血癥)(強烈推薦)。,5監(jiān)測,5.1一般監(jiān)測對所有pARDS患兒或者pARDS高危人群進行監(jiān)測，至少應包括呼吸頻率、心率、連續(xù)脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。一些監(jiān)測指標(如潮氣量以及呼吸系統(tǒng)順應性)應根據(jù)標準體重進行評估(強烈推薦)。,5監(jiān)測,5.2呼吸系統(tǒng)力學pARDS患兒有創(chuàng)通氣時，應持續(xù)監(jiān)測呼出潮氣量，避免損傷性肺通氣。監(jiān)測機械通氣吸氣壓對于預防呼吸機相關(guān)性肺損傷十分重要。在壓力控制模式時，以壓力峰值為基礎(chǔ)監(jiān)測吸氣壓；在容量控制模式，以平臺壓為基礎(chǔ)監(jiān)測吸氣壓。對于懷疑胸壁順應性異?；蛴凶灾骱粑幕純?，應謹慎評估吸氣壓。監(jiān)測流速-時間曲線和壓力-時間曲線，從而評估呼吸時相的精準度，并檢測呼氣流量受限程度或人機不同步。在嬰兒和較小的兒童，應該在氣管插管末端監(jiān)測呼氣相潮氣量，并對呼吸通路的順應性進行適當補償(強烈推薦)。暫時沒有足夠的證據(jù)表明，如下呼吸系統(tǒng)力學指標需要進行監(jiān)測：流速-容量環(huán)，靜態(tài)壓力-容量環(huán)，動態(tài)壓力-容量環(huán)，動態(tài)順應性和呼吸系統(tǒng)阻力，牽張指數(shù)，內(nèi)源性PEEP，食管測壓和跨肺壓，呼吸功，標準化分鐘通氣量，功能殘氣量，死腔/潮氣量比，氣道閉合壓(P0.1)，膈肌電活動，膈肌超聲，利用呼吸電感體積描記法對胸腹呼吸運動不同步進行定量評估(一般推薦，92%同意率)。,5監(jiān)測,5.4進行有創(chuàng)機械通氣的兒童建議利用呼氣末CO2-時間曲線、二氧化碳體積圖和(或)經(jīng)皮二氧化碳測量連續(xù)監(jiān)測患兒CO2水平(強烈推薦)。5.5脫離呼吸機注意事項至少每天對患兒的臨床和生理條件進行評估，看其是否滿足脫離呼吸機的條件，從而避免不必要的機械通氣時間延長。應進行自主呼吸試驗以及(或)拔管準備試驗(強烈推薦)。5.6胸部影像學檢查的頻率應該根據(jù)患兒的臨床情況決定。目前沒有足夠的證據(jù)推薦系統(tǒng)地應用胸部CT掃描、肺部超聲檢查以及電阻抗成像等影像學技術(shù)(強烈推薦)。,5監(jiān)測,5.7血流動力學監(jiān)測用于擴容時，以及在評價機械通氣以及疾病對于左右心功能的影響時，或評價氧轉(zhuǎn)運情況。對疑似伴有心功能不全的pARDS患兒，建議完善超聲心動圖，從而對左右心室功能、前負荷狀態(tài)以及肺動脈壓力情況進行無創(chuàng)評估。對于嚴重的pARDS患兒，應留置外周動脈導管，從而連續(xù)監(jiān)測動脈血壓和動脈血氣分析。暫時沒有足夠的證據(jù)支持如下設(shè)備或技術(shù)用于pARDS患兒的血流動力學監(jiān)測：跨肺稀釋脈搏監(jiān)測，肺動脈導管，監(jiān)測心輸出量的替代設(shè)備(心輸出量的超聲監(jiān)測，食管主動脈多普勒，通過監(jiān)測短暫的重復呼吸時CO2濃度的變化無創(chuàng)監(jiān)測心輸出量)，中心靜脈氧合監(jiān)測，B型利鈉肽的監(jiān)測(強烈推薦)。,6無創(chuàng)支持通氣,6.1無創(chuàng)支持通氣的適應證在pARDS的高?；純哼M行早期無創(chuàng)正壓通氣，從而改善氣體交換、降低呼吸功，并可以避免潛在的有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥(一般推薦，88%同意率)。對于類似免疫缺陷的患兒，若接受有創(chuàng)通氣，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于一般兒童，對于這樣的患兒，早期的無創(chuàng)支持通氣可能使其獲益(一般推薦，80%同意率)。,6無創(chuàng)支持通氣,6.2無創(chuàng)支持通氣管理接受無創(chuàng)正壓通氣患兒若臨床癥狀無明顯改善或有惡化的癥狀或表現(xiàn)，包括呼吸頻率增加，呼吸功增加，氣體交換障礙，或意識水平改變，則需要進行氣管插管機械輔助通氣(強烈推薦)。pARDS患兒接受無創(chuàng)通氣時，應該使用口鼻或全面罩從而實現(xiàn)最有效的人機同步(一般推薦，84%同意率)。應該密切監(jiān)測潛在的并發(fā)癥，如皮膚破裂，胃腹脹滿，氣壓傷以及結(jié)膜炎等(強烈推薦)。兒童接受無創(chuàng)正壓通氣時強烈推薦進行加溫加濕。為了減少吸氣肌做功并改善氧合，無創(chuàng)壓力支持通氣聯(lián)合PEEP應用于pARDS患兒。單獨應用持續(xù)正壓通氣(CPAP)適用于無法實現(xiàn)人機同步的患兒或者當使用鼻通氣時(一般推薦，92%同意率)。,6無創(chuàng)支持通氣,6.3其他模式的無創(chuàng)支持通氣對于存在pARDS風險的患兒，高流量經(jīng)鼻導管通氣的臨床指征需要進一步研究。目前，高流量經(jīng)鼻導管通氣尚未被證明等同于無創(chuàng)通氣。不推薦患有嚴重疾病的兒童接受無創(chuàng)正壓通氣(強烈推薦)。,高流量經(jīng)鼻導管通氣,1、概念低流量鼻導管吸氧常用于慢性肺疾病的嬰兒中，流量1L/min都可以認為是高流量。但HFNC 一般特指的是吸入混合、加熱和濕化的氧氣，這種更接近于生理狀態(tài)的方式能很好地保護鼻粘膜。2、原理HFNC最突出的特點是吸入氣體的預處理。HFNC 提前進行了加熱和濕化，故減少了機體在此過程中消耗的能量。理論上認為 HFNC 可以減少呼吸肌做功，并減少所需的氧氣量。機制為：1）減少吸氣阻力，2）減少鼻咽死腔體積，3）提供氣道擴張正壓。在一些情況下（例如選用與鼻孔匹配程度更好的鼻導管、高流量和口腔關(guān)閉狀態(tài)），HFNC 可以達到較高的鼻咽氣道壓力。,7體外生命支持,對于嚴重pARDS患兒，若呼吸衰竭的病因是可恢復的或患兒可能適宜接受肺移植時，可以考慮予患兒進行體外膜肺氧合(ECMO)。目前無法應用嚴格的標準去篩選哪些pARDS兒童可能從ECMO中獲益。對于重癥pARDS患兒，當肺保護性通氣造成患兒氣體交換不足時，可以考慮進行ECM