腎性骨病的診斷與治療

腎性骨病的診斷與治療腎性骨病的診斷與治療 腎性骨病的定義 纖維性骨炎 骨質(zhì)軟化癥 佝僂病和骨骼畸形 (兒童 ) 骨硬化癥和骨質(zhì)疏松 (少見 ) 淀粉樣變腎性骨病是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，主要由于腎臟排泄和內(nèi)分泌功能異常 ,藥物和飲食因素及腎臟替代療法。包括：流行病學(xué)特點(diǎn)尿毒癥病人的發(fā)病率幾乎為 100透析病人在第一年的發(fā)病率 4040的透析病人在透析 15年后因腎性骨病而需要做甲狀旁腺摘除術(shù)流行病學(xué)特點(diǎn)臨床癥狀診斷率 10X線片診斷率 40骨活體組織檢查診斷率 90發(fā)病機(jī)理 磷潴留 低鈣血癥 繼發(fā)性高甲狀旁腺素（ PTH） 和骨鈣高轉(zhuǎn)運(yùn)病Vit D 代謝障礙和機(jī)體對(duì)骨化三醇抵抗 慢性代謝性酸中毒 鋁在骨積聚致骨礦物化障礙其他 :細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子： IL-1、IL-4、 IL-6、 IL-11)， 腫瘤壞死因子，內(nèi)皮素，成骨蛋白 -1，胰島素樣生長(zhǎng)因子， 2微球蛋白等參與影響骨的重建，在腎性骨病的發(fā)生中可能起重要作用 高磷血癥殘余腎功能 : 當(dāng) GFR下降至30ml/min/1.73m2時(shí)血清磷開始增高 飲食磷、含磷化合物攝入、胃腸道磷吸收異?；钚?vit D 化合物治療低鈣血癥引起低鈣血癥的機(jī)制 磷潴留 ; 骨骼對(duì) PTH脫鈣作用的抵抗 ; 1,25(OH)2D3生成障礙 血清中總鈣含量和離子鈣水平的降低對(duì)PTH分泌具有顯著的刺激作用 (甲狀旁腺通過(guò)鈣敏感受體對(duì)血清鈣濃度的微小改變作出反應(yīng) )，不僅引起 PTH分泌增加 ,還引起PTH mRNA的上調(diào)和甲狀旁腺細(xì)胞增生 ,從而引起繼發(fā)性甲旁亢 1,25(OH)2D3代謝障礙腎臟是合成 VitD活性產(chǎn)物骨化三醇重要場(chǎng)所 , CKD患者腎功能中度下降時(shí)，腎臟1,25(OH)2D3生成開始減少此外 , 腎衰竭時(shí)可能由于 低水平 1,25(OH)2D3可使維生素 D3受體(VDR)mRNA表達(dá)下調(diào) ; 高水平 PTH可干擾 1,25(OH)2D3誘導(dǎo)的VDR上調(diào) ; 尿毒癥毒素使 VDR合成減少。從而出現(xiàn) 1,25(OH)2D3缺乏和抵抗并存 1) 調(diào)節(jié)小腸細(xì)胞，促進(jìn)鈣、磷吸收2) 促使骨髓細(xì)胞破骨細(xì)胞分泌3) 促進(jìn)腎小管重吸收鈣、磷4) 使細(xì)胞外鈣磷濃度升高 ,促進(jìn)骨樣組織和軟骨礦化5) 可防止鋁在骨中沉積6) 抑制 PTH分泌1,25(OH)2D3絕對(duì)或相對(duì)缺乏可通過(guò)不依賴于低鈣血癥的其他途徑介導(dǎo)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 繼發(fā)性高 PTH的原因低鈣血癥磷潴留骨骼對(duì) PTH抵抗Vit D 代謝障礙和機(jī)體對(duì)骨化三醇抵抗自發(fā)性甲狀旁腺細(xì)胞增殖PTH降解障礙鈣調(diào) PTH釋放的異常調(diào)節(jié)降鈣素？鋁在骨的積聚 鋁可通過(guò)對(duì)骨的直接作用 ,或間接抑制甲狀旁腺功能而引起骨代謝障礙。原因 :被鋁污染的透析用水 含鋁的磷結(jié)合劑鋁在骨前質(zhì)和礦化骨之間的沉積，并與骨膠原蛋白形成交聯(lián)組合，損害了骨重建，導(dǎo)致骨的形成和礦物化均受抑制。血清 PTH水平降低可促進(jìn)低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的發(fā)生。 慢性代謝性酸中毒 酸中毒時(shí)骨鈣動(dòng)員增加，骨組織中鈣離子與磷離子減少，骨組織加速溶解吸收作用，減少骨生成和骨礦物化。酸中毒時(shí)可抑制近曲小管的 1 羥化酶致其活性明顯降低，影響 1.25(OH)2 D3的合成 。 臨床分類 高轉(zhuǎn)換型骨病 低轉(zhuǎn)換型骨病骨軟化病非動(dòng)力型骨病 混合型 2-M淀粉樣變 根據(jù)骨活檢的組織學(xué)改變， X線檢查和生化檢查的改變可分為：高轉(zhuǎn)換型骨病 是最常見的骨病類型。原因?yàn)榧谞钆韵僭錾翱哼M(jìn)。 生化改變 :血鈣的降低及血磷、堿性磷酸酶、骨鈣素的升高， 血 PTH水平顯著升高。 骨 X線 檢查可見骨膜下吸收、骨硬化等特征表現(xiàn)。 骨組織活檢 示纖維性骨炎 :骨轉(zhuǎn)化率增高。成骨和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性增加，骨重建、骨吸收、骨的生成和骨面積均增加，骨礦物化過(guò)程加速，骨小梁形狀和排列不規(guī)則，膠原纖維在骨小梁區(qū)聚集，骨面積大量增加，骨髓發(fā)生纖維化：低轉(zhuǎn)換型骨病 :非動(dòng)力型 以骨生成顯著減少為主要表現(xiàn) , PTH 臨床上無(wú)繼發(fā)性甲旁亢， 多有鈣和 1,25(OH)2D3治療過(guò)度，糖尿病史、鋁中毒。 生化檢查 ：血鈣水平多正?；蜉p度降低，血磷水平通常在正常范圍，堿性磷酸酶， 骨鈣素和 iPTH水平多偏低。 骨組織學(xué) 改變主要為骨細(xì)胞活性明顯降低，成骨細(xì)胞面積和骨生成率減少，骨前質(zhì)的形成和礦物化均受抑制，骨小梁面積減少。此外，鐵負(fù)荷超載亦與骨生成障礙有關(guān)。骨礦化障礙與骨形成障礙相平行。低轉(zhuǎn)換型骨病 :骨軟化病 以骨礦物化障礙為主要特征。 鋁中毒及 1,25(OH)2D3缺乏 生化檢查 示血鈣水平多正常，血磷增高， 血鋁水平通常升高， 而血堿性磷酸酶、骨鈣素及 iPTH水平多降低。 骨骼 X線 檢查主要表現(xiàn)為假性骨折。 骨活檢 的特征性改變是骨的運(yùn)轉(zhuǎn)率降低，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性降低，骨的生成和吸收減少，骨礦化率和生成率降低，鈣化骨面積減少，骨前質(zhì)相對(duì)增多，一般不會(huì)出現(xiàn)骨髓纖維化的改變，但鋁染色有明顯的鋁在骨前質(zhì)和礦化骨間沉積， 90的低骨運(yùn)轉(zhuǎn)型病人屬于此型骨病。骨礦化障礙甚于骨形成障礙?；旌闲?以上兩種因素均存在，既有高骨轉(zhuǎn)化型骨損害，又有低骨轉(zhuǎn)化型骨損害的特點(diǎn)，為兩者不同程度改變的混合性骨病。 組織學(xué) 表現(xiàn)為纖維性骨炎和骨軟化并存，多數(shù)透析病人（占 45 80）及非透析的終末期腎衰患者的骨病變多屬于此型。 骨外軟組織鈣化持續(xù)性鈣磷乘積增高常見于皮下、關(guān)節(jié)周圍軟組織、血管壁中層、結(jié)膜、心肺臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍炎和關(guān)節(jié)炎骨痛肌病和肌無(wú)力自發(fā)性跟腱斷裂瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化、角膜和結(jié)膜鈣化鈣化性尿毒癥性動(dòng)脈病骨骼畸形生長(zhǎng)遲緩貧血、心肌病和血循環(huán)異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)的臨床癥狀體征血液學(xué)異常、免疫系統(tǒng)異常糖、脂質(zhì)代謝異常性無(wú)能生化檢查血電解質(zhì)：血磷、鈣、鎂、鋁、堿性磷酸酶、骨鈣素、 vitD水平反應(yīng)成骨作用的因子：血鈣的降低