骨科術(shù)后VTE預(yù)防

骨科術(shù)后 VTE預(yù)防：如何把握血栓和出血的平衡骨科圍手術(shù)期抗凝預(yù)防的必要性國(guó)內(nèi)外已均有共識(shí) -骨科大手術(shù)常規(guī)抗凝治療中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（ 2016）AAOS擇期膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防（ 2011）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)指南（ 2010）ACCP抗栓治療及血栓預(yù)防循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南：骨科手術(shù)患者的 VTE預(yù)防（第 9版， 2012）ACCP: 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)。 AAOS: 美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì) 。 NICE: 英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 。中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)（ 2012）骨科手術(shù) VTE預(yù)防后 DVT、 PE發(fā)生率明顯下降中國(guó)骨科大手術(shù) 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 （ 2009）中國(guó)骨科大手術(shù) 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 （ 2016）3VTE抗凝預(yù)防伴大出血的發(fā)生 - RCT研究中的大出血發(fā)生率Roberts_et_al-2012- TXA -The_Cochrane_library4藥物抗凝需要權(quán)衡降低血栓風(fēng)險(xiǎn)與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊抗凝治療減少 VTE 出血圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)需關(guān)注患者個(gè)體因素影響因素血糖 /血壓 /BMI/吸煙 控制 /戒煙個(gè)人與家族史 出血史、血栓病史全血檢查 肝腎功能、血脂等貧血（鐵 ， Vitamin B12， 葉酸） 促紅細(xì)胞生成素和鐵劑治療抗凝和抗血小板治療 包括華法林、阿司匹林、氯吡格雷、非甾體類抗炎藥等6Warwick Bruce , et al. ANZ J Surg 83 (2013) 222229哪些患者不宜使用抗凝藥物？對(duì)于骨科患者本身的出血風(fēng)險(xiǎn)目前尚無(wú)明確的評(píng)估方式出血危險(xiǎn)因素與抗凝藥物禁忌癥Chest 2012;141;e227S-e277S. 2012;141;e278S-e325S. Chest 2012;141;e419S-e494S.中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 2009中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí) 2012出血危險(xiǎn)因素 相對(duì)禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性出血 近期有活動(dòng)性出血既往大出血病史 既往顱內(nèi)出血、胃腸道出血已知、未治療的出血疾病 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭 近期凝血障礙血小板減少癥 血小板減少至（ 20 100） 109/L 血小板低于 20 109/L；HIT者，禁用肝素類急性腦卒中 急性顱內(nèi)損害或腫物未控制的高血壓腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前 4h后12h同時(shí)使用抗凝、抗血小板治療或溶栓藥物曾經(jīng)或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生難控制 的 術(shù)中出血，手術(shù)范圍大，翻修術(shù) 骨筋膜室綜合征類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病 孕婦禁用華法林骨科大手術(shù)伴高出血風(fēng)險(xiǎn)患者建議使用器械預(yù)防Chest 2012;141;e278S-e325S.中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 2009l 接受骨科大手術(shù)且合并 高出血風(fēng)險(xiǎn) 的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置（ IPCD）預(yù)防 VTE，或不采取預(yù)防措施。l 當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防 。減少骨科圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)還需要思考的問(wèn)題10骨科圍手術(shù)期抗凝藥物的選擇與用藥時(shí)機(jī)長(zhǎng)期華法林抗凝治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥長(zhǎng)期抗血小板治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥骨科術(shù)中使用止血藥的患者使用抗凝藥物的時(shí)機(jī)椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則低分子肝素（ LMWH）為骨科大手術(shù) VTE預(yù)防優(yōu)選藥物. Chest 2012; 141: e278S-e325S.2B級(jí)建議LMWH優(yōu)于 以下藥物 ： 磺達(dá)肝癸鈉 低劑量普通肝素 達(dá)比加群 阿哌沙班 利伐沙班2C級(jí)建議LMWH優(yōu)于 以下藥物： 調(diào)整劑量的維生素 K抑制劑 阿司匹林2B級(jí)建議LMWH優(yōu)于 以下藥物 ： 磺達(dá)肝癸鈉 低劑量普通肝素2C級(jí)建議LMWH優(yōu)于 以下藥物： 調(diào)整劑量 的維生素 K抑制劑 阿司匹林注：新型口服抗凝藥物 不適用 于 HFS，包括阿哌沙班，達(dá)比加群，利伐沙班THA， TKAHFS2012年其他預(yù)防藥物的不足之處Chest 2012; 141: e278S-e325S.IPCD: 間歇充氣加壓裝置那屈肝素用于骨科大手術(shù) VTE預(yù)防，較依諾肝素可顯著降低全因死亡率Sophie Gerkens, et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2010; 16: 685692. 13一項(xiàng)病例回顧研究，納入 2002-2003年比利時(shí) 20家醫(yī)院共 14991例接受骨科大手術(shù)的患者，通過(guò) VTE發(fā)生率 ,大血事件及死亡率的評(píng)估，評(píng)價(jià)那屈肝素、依諾肝素等藥物預(yù)防 VTE的療效 。 P值 2時(shí)停用LWMH阿司匹林 術(shù)前 7 10d停藥 尚無(wú)橋接依據(jù) 術(shù)后 24h恢復(fù)使用心血管事件中、高危者可不停藥替格瑞洛或氯吡格雷 術(shù)前 5d停藥 尚無(wú)橋接依據(jù) 術(shù)后 24h恢復(fù)使用建議對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估普拉格雷 術(shù)前 7d停藥 尚無(wú)橋接依據(jù) 術(shù)后 24h恢復(fù)使用三、圍手術(shù)期藥物管理的具體方案冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板推遲外科手術(shù)至金屬裸支架植入后至少 6 周 ， 藥物洗脫支架植入后至少 6 個(gè)月， 圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林術(shù)前 5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛，或術(shù)前 7 d 停用普拉格雷，術(shù)后 24 h 恢復(fù)使用裸支架植入術(shù)后 6 周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)需要外科手術(shù)時(shí)，推薦在手術(shù)前 繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療若發(fā)生嚴(yán)重出血，可輸注單采血小板或其他止血藥物。四、長(zhǎng)期服用抗栓藥物患者行急診手術(shù)的建議術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體，了解凝血功能術(shù)前查 INR 1.5，患者無(wú)需特殊處理口服華法林等伴 INR 明顯延長(zhǎng)時(shí)，可以給予輸注新鮮冰凍血漿（ 5 8 mL/kg）或凝血酶原復(fù)合物。術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的病人行急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。五、 非甾體類抗炎藥物（ NSAIDs），骨科術(shù)前建議停藥半衰期（ h） 常見(jiàn)藥物 術(shù)前停藥時(shí)間2 6布洛芬吲哚美辛（消炎痛）雙氯芬酸當(dāng)天手術(shù)前7-15 塞來(lái)昔布（ celecoxib）萘普生 術(shù)前 2-3日20 吡羅昔康美洛昔康 術(shù)前 10日Chest 2008;133;299-339.減少骨科圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)還需要思考的問(wèn)題23長(zhǎng)期華法林抗凝治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥長(zhǎng)期抗血小板治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥骨科術(shù)中使用止血藥的患者使用抗凝藥物的時(shí)機(jī)椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則骨科圍手術(shù)期抗凝藥物的選擇與用藥時(shí)機(jī)Cochrane: TXA減少在急性創(chuàng)傷后的出血Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004896.24TXA在創(chuàng)傷后 3小時(shí)內(nèi)的應(yīng)用并不增加血栓事件發(fā)生率Effect of tranexamic acid on mortality in patients with traumatic bleeding: prespecified analysis of data from randomised controlled trial BMJ2012;345:e5839 25國(guó)內(nèi)外已有不少文獻(xiàn)報(bào)道氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的使用l髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ THA; TKA）常伴隨大量失血及高輸血率。l氨甲環(huán)酸（ tranexamic acid, TXA）是一種纖溶酶抑制劑，可有效減少THA 、 TKA 圍手術(shù)期的失血量、降低輸血率，已被大多數(shù)研究及骨科醫(yī)師所肯定。裴福興 . 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)抗纖溶藥序貫抗凝血藥平衡 . 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志 2015年 2月第 8卷第 1期 . 26骨科術(shù)中使用氨甲環(huán)酸的患者何時(shí)使用抗凝藥物l為平衡止血和抗凝的矛盾，使用氨甲環(huán)酸（ TXA） 后可能需要提前使用抗凝藥物 。l四川華西醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)： 術(shù)后 6 12 h 根據(jù)引流量的變化小劑量使用抗凝血藥物的方法取得滿意效果，可以基本平衡止血和抗凝的矛盾。l具體做法： 術(shù)后抗凝藥物（低分子肝素）的使用應(yīng)在術(shù)后 6 h 之后、每小時(shí)引流量 30 ml 時(shí)首次進(jìn)行，最遲不超過(guò) 12 h，之后每隔 24 h 使用。華西經(jīng)驗(yàn)裴福興 . 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)抗纖溶藥序貫抗凝血藥平衡 . 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志 2015年 2月第 8卷第 1期 . 27減少骨科圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)還需要思考的問(wèn)題28長(zhǎng)期華法林抗凝治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥長(zhǎng)期抗血小板治療的患者，在骨科圍手術(shù)期如何調(diào)整用藥骨科術(shù)中使用止血藥的患者使用抗凝藥物的時(shí)機(jī)椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則骨科圍手術(shù)期抗凝藥物的選擇與用藥時(shí)機(jī)椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治的專家共識(shí) (2008).29靜脈注射肝素：至少停藥 4 h、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管 1 h后方可靜脈應(yīng)用肝素。術(shù)前應(yīng)用 低分子肝素 的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。至少在血栓預(yù)防劑量低分子量肝素給藥后 12 h或治療劑量低分子量肝素給藥后24 h，方可施行椎管內(nèi)阻滯 (穿刺、置管或拔管 )。術(shù)后需用 低分子肝素 預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺 24 h以后，且導(dǎo)管拔除 2 h以上，方可開(kāi)始應(yīng)用低分子量肝素。椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用華法林，并