脊柱軟骨肉瘤術(shù)后復發(fā)ct引導下放射性125i粒子植入的初步觀察

脊柱軟骨肉瘤術(shù)后復發(fā)脊柱軟骨肉瘤術(shù)后復發(fā) CT 引導下放射性引導下放射性 125I 粒子植入的粒子植入的 初步觀察初步觀察 作者：王俊杰 袁慧書 袁慧書 韓嵩博 軟骨肉瘤是來源于軟骨細胞的惡性腫瘤，發(fā)生于脊柱的比例約 為 4101，以往治療主要依靠手術(shù)切除和放射治療。脊柱軟 骨肉瘤的手術(shù)原則和發(fā)生于四肢者相同，但由于脊柱特殊和復雜的 解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)者很難將瘤體完全游離做到廣泛切除，從而為腫瘤復 發(fā)埋下隱患2。術(shù)后進行放射治療可以殺滅殘存的腫瘤細胞，但脊 髓耐受放射線劑量較低，提高局部劑量會出現(xiàn)放射性脊髓炎等嚴重 并發(fā)癥，所以臨近脊髓的腫瘤往往難以達到處方劑量從而造成對放 療不敏感的假象。近年來，CT 引導下放射性 125I 粒子植入術(shù)開始 用于治療脊柱腫瘤3-4，并取得較好的效果。此前國內(nèi)外尚無單獨 應(yīng)用粒子植入技術(shù)對脊柱軟骨肉瘤進行治療的報道，筆者采用此技 術(shù)對例脊柱軟骨肉瘤術(shù)后復發(fā)患者進行治療，現(xiàn)將初步結(jié)果總結(jié) 如下。 資料與方法 一、一般資料 本組患者例，全部為男性。年齡 2570 歲，中位年齡 50 歲 。所有患者均曾行腫瘤部分切除術(shù)，其中例行兩次以上手術(shù)切除 。術(shù)后例行外放療，例進行化療，例未進行任何治療。復發(fā) 部位均累及連續(xù)多個脊椎，本組腫瘤共累及 23 個椎體，頸椎個， 胸椎 11 個，腰椎個，骶椎個。腫瘤體積約為 60480cm3，平 均體積 270.95cm3。例患者均出現(xiàn)復發(fā)部位疼痛，例繼發(fā)神經(jīng) 功能損害，F(xiàn)rankel 脊髓損傷分為級例、級例?；颊咭话?狀況 KPS 評分平均為 70 分。 二、方法 1. 儀器設(shè)備：CT 引導設(shè)備采用美國 GE 公司 64 排螺旋 CT 機。 置入器械為美國 Mick Radio-nuclear 公司提供的 18G 粒子植入針和 Mick 粒子植入槍。粒子源為中國原子能研究院生產(chǎn)的放射性 125I 粒子，大小 0.8mm4.5mm，活度范圍為 0.500.80mCi。 2. 術(shù)前計劃和術(shù)后驗證：術(shù)前應(yīng)用三維治療計劃系統(tǒng)(treatme nt planning system，TPS)制定粒子排布計劃，最小周邊劑量(mini mum peripheral dose，MPD)范圍擬定為 120160Gy，計劃靶體積( PTV)為臨床靶體積(CTV)外擴 1cm。粒子植入術(shù)后再次應(yīng)用 TPS 進行 質(zhì)量驗證，得到腫瘤的實際受照劑量，對于與術(shù)前計劃不匹配的病 例再次進行粒子補充種植(圖 1)。 3. 手術(shù)過程：根據(jù)術(shù)前 TPS 所示穿刺入路擺放患者體位，沿腫 瘤長軸逐漸穿刺入病灶，輔以不同的插植排針方法，以求腫瘤影像 學范圍內(nèi)粒子分布均勻。植入針間距 0.51.0cm，距離脊髓等危險 器官的安全距離大于 1.0cm。術(shù)后即刻復掃 CT 觀察粒子空間分布， 對可能存在的劑量學冷區(qū)進行再次種植(圖 2，3)。 4. 療效判定：粒子植入術(shù)后定期復查隨訪 CT(圖 4)，隨訪期至 病例死亡或隨訪截止時結(jié)束。根據(jù) RECIST 實體腫瘤評價標準：完全 緩解(complete response，CR)：腫瘤完全消失，時間持續(xù)周以上 ；部分緩解(partial response，PR)：腫瘤最大徑之和縮小 30以 上，時間持續(xù)周以上；進展(progressive disease，PD)：腫瘤最 大徑之和增加 20以上或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定(stable of disease， SD)：介于 PR 與 PD 之間，判定為 SD 至少需經(jīng)周期化療。局部有 效率為 CR 和 PR 病例所占比例。生存期為粒子植入術(shù)后至病例死亡 或隨訪期截止時的時間。 5. 疼痛判定：采用數(shù)字評分量表(numerical rating scales， NRS)評估術(shù)前及術(shù)后疼痛強度：分為無痛，13 分為輕度疼痛， 46 分為中度疼痛，710 分為重度疼痛。 6. 副反應(yīng)判定：根據(jù)腫瘤放射協(xié)作組/歐洲腫瘤研究及治療(RT OG/EORTC)放射損傷分級方案評價粒子植入后的副反應(yīng)。 7. 統(tǒng)計學方法：采用 SPSS 軟件 16.0 版本，應(yīng)用 Kaplan-Meie r 方法計算局部控制率和總生存率。配對 t 檢驗分析治療前后疼痛 緩解的差異性，P0.05 為差異有顯著性。 結(jié)果 一、植入情況 所有患者均順利完成手術(shù)。植入粒子數(shù)范圍為 58224 顆，平 均粒子數(shù) 124 顆；粒子間距為 0.51.0cm；粒子活度范圍 0.500. 80mCi，平均粒子活度 0.64mCi。術(shù)后質(zhì)量驗證中位劑量 132Gy。 二、隨訪與療效評價 隨訪截止時間 2011 年月，平均隨訪時間 15.2 個月(2-41 個 月)。療效評價 PR3 例，PD例，局部有效率 60.0 (3/5)。平均 局部控制時間 11.4 個月，年局部控制率 60.0。生存例，死 亡例，失訪例，死亡原因為肺轉(zhuǎn)移引發(fā)的呼吸衰竭，失訪病例 按死亡計。平均生存期 15.2 個月，1 年生存率為 66.7。 三、疼痛改善 本組病例術(shù)前和術(shù)后 NRS 評分分別為 6.002.65 分和 1.001.0 0 分，二者差異有顯著性(P0.05)。粒子植入術(shù)后鎮(zhèn)痛有效率 100. 0。 四、副反應(yīng) 本組未出現(xiàn)出血、感染等術(shù)中穿刺并發(fā)癥。未出現(xiàn)粒子移位、 放射性骨壞死、放射性脊髓炎等嚴重術(shù)后并發(fā)癥。例出現(xiàn)度皮 膚放射性損傷。 討論 一、125I 粒子植入的適應(yīng)證 脊柱軟骨肉瘤如果侵犯脊髓和神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除瘤體十 分困難。Boriani 等5認為完整切除腫瘤可以有效降低術(shù)后復發(fā)的 幾率。外放療作為脊柱軟骨肉瘤術(shù)后的補充治療方式，其作用得到 廣泛肯定6，但是臨近脊髓的放射線劑量卻很難做到適形和可調(diào)節(jié) ，不能完全殺滅腫瘤細胞勢必會影響放療質(zhì)量。因此，125I 粒子植 入適用于手術(shù)或外放射治療預期不能根治和治療失敗的病例，一般 狀況差，不能耐受和拒絕手術(shù)或外放療的患者也可作為粒子植入的 適應(yīng)證。 二、CT 引導下 125I 粒子植入的優(yōu)勢 125I 粒子能量低、輻射距離短，半衰期長，這些物理特性可以 有效保證對腫瘤細胞最大程度的殺傷和對正常組織最大程度的保護 。CT 掃描分辨力高，尤其適用于骨骼系統(tǒng)的精確引導定位。粒子植 入術(shù)前計劃和術(shù)后驗證也是基于 CT 成像所獲得，這使得前述放射劑 量可調(diào)節(jié)和適形的問題得到了很好地解決。此外，CT 引導 125I 粒 子植入一次性即可完成，局部劑量高，不必像傳統(tǒng)外放療需要對總 劑量進行多次分割，既縮短了治療周期，又可以對進展較快的腫瘤 實現(xiàn)早期控制。 三、治療效果 以往認為軟骨肉瘤對放射線不敏感，多因局部治療劑量較低所 致。Rhomberg 等7使用放療增敏劑治療軟骨肉瘤取得較好療效。 同時，125I 粒子植入后持續(xù)性的近距離放療可使腫瘤乏氧細胞放射 護抗性降低，再氧合增加，這種效應(yīng)在客觀上增強了軟骨肉瘤對放 射線的敏感性8。朱麗紅等9報道了一組應(yīng)用放射性 125I 粒子植 入治療轉(zhuǎn)移及復發(fā)骨腫瘤的病例，其中包括例位于胸椎的軟骨肉 瘤，植入術(shù)后局部無進展時間為個月。王俊杰等10對 19 例椎體 和椎旁腫瘤(含例脊柱軟骨肉瘤)患者進行 125I 粒子植入，例位 于胸椎，局部控制時間個月，死于全身多發(fā)轉(zhuǎn)移；另例位于腰 椎，局部控制時間 39 個月，隨訪期內(nèi)(41 個月)存活。國外學者尚 無 125I 粒子植入近距離治療脊柱軟骨肉瘤的報道，本組嘗試應(yīng)用此 技術(shù)單獨治療術(shù)后復發(fā)的脊柱軟骨肉瘤，平均隨訪時間 15.2 個月， 最長隨訪時間 41 個月，病例數(shù)也較以往文獻稍多并得到初步結(jié)果： 局部控制有效率 60，平均局部控制時間和生存期分別達 11.4 個 月和 15.2 個月， 年局部控制率和生存率分別為 6 0 和 66.7 。對于局部控制欠佳的病例，均是癌腫進入椎管并沿硬膜下浸潤 ，粒子針無法穿刺到該深度造成局部劑量不足，雖然筆者試圖應(yīng)用 高活度粒子進行治療，但是椎管骨性結(jié)構(gòu)仍將大部分劑量隔絕。軟 骨肉瘤本身具有不同程度的侵襲性，對于這部分病例，術(shù)前反復觀 察 PTV 與脊髓的關(guān)系，設(shè)計進針入路，術(shù)中精準的穿刺技術(shù)和與計 劃一致的粒子空間分布缺一不可。本組中最大的病灶體積達到 480c m3，粒子植入術(shù)后劑量驗證與術(shù)前設(shè)計基本吻合。對于較大的病灶 ，侵犯周圍結(jié)構(gòu)幾率高，瘤體內(nèi)易出現(xiàn)壞死，均是可能造成粒子空 間分布不均勻的隱患，繼而會影響到放射線劑量場的分布從而降低 療效。目前尚無大樣本腫瘤大小與具體療效的相關(guān)性研究，因此體 積較大的腫瘤能否從放射性粒子植入手術(shù)中獲益尚存爭議，有待后 續(xù)研究明確。在疼痛改善方面，本組粒子植入后癥狀較術(shù)前明顯緩 解，鎮(zhèn)痛有效率達 100，與既往文獻類似或稍高4,11。 四、并發(fā)癥 本組未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。在術(shù)后隨訪觀察到例出現(xiàn)度皮膚 放射性損傷，系植入范圍距離皮膚較近，局部劑量稍高造成。本并 發(fā)癥較常出現(xiàn)于進行外放療的患者，屬于輕微、可接受的副反應(yīng)， 本組例均無自覺癥狀。 由此可見，CT 引導下放射性 125I 粒子植入技術(shù)治療脊柱軟骨 肉瘤術(shù)后復發(fā)的病例具有效果肯定，微創(chuàng)精確，并發(fā)癥少等優(yōu)勢， 嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證預期臨床獲益較高。是否能取代傳統(tǒng)外放射治 療手段有待進一步研究。 參考文獻 1Zibis AH, Wade Shrader M, Segal 1 LS. Case report: Mesenchymal chondrosarcoma of the lu mbar spine in a child. Clin Orthop Relat Res, 2010,468:2288-2294. 2 韋峰, 黨耕町, 劉忠軍, 等. 脊柱原發(fā)腫瘤切除術(shù)后復發(fā)原因的探討. 中華外科雜志, 2005,43:221- 224. 3 王皓, 王俊杰, 袁慧書, 等. 放射性 125I 粒子植入治療椎體及椎旁腫瘤. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2010,18:1 46-148. 4 柳晨, 王俊杰, 孟娜, 等. CT 引導下放射性 125I 粒子置入治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的價值. 中國脊柱脊 髓雜志,2011,21:226-229. 5 Boriani S, De Iure F, Bandiera S, et al. Chondrosarcoma of the mobile spine: report on 2 2 cases. Spine, 2000,25:804-812. 6 Boriani S, Saravanja D, Yamada Y, et al. Challenges of local recurrence and cure in low grade malignant tumors of the spine. Spine, 2009,34(22 Suppl):S48-57. 7 Rhomberg W, Eiter H, Bhler F, et al. Combined radiotherapy and razoxane in the treatmen t of chondrosarcomas and chordomas. Anticancer Res, 2006, 26(3B):2407-2411. 8 高斌, 賀克武, 李勁松, 等. CT 導引下 125I 粒子組織間置入治療惡性骨腫瘤. 臨床放射學雜志, 20 08,27:1107-1110. 9 朱麗紅, 王俊杰, 袁慧書, 等. 轉(zhuǎn)移及復發(fā)性骨腫瘤的放射性(125)I 粒子植入治療初探. 中華放射 腫瘤學雜志