機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書

附件 13： 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定 （機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu) 適用） 申請(qǐng)書 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱（印章）： 主管部門名稱（印章）： 申 請(qǐng) 日 期： 國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制 填 表 須 知 1、本申請(qǐng)書須用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清楚。 2、本申請(qǐng)書填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用 附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第 頁(yè)，共 頁(yè)。 3、本申請(qǐng)書“主管部門”是指檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級(jí)法人單位（獨(dú)立法人單位不需填此項(xiàng)）。 4、本申請(qǐng)書所選“ ”內(nèi)劃“”。本申請(qǐng)書的每一項(xiàng)須由檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)如實(shí)填寫，若出現(xiàn)不真實(shí)信息，將記入檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)“誠(chéng)信檔案”。 5、本申請(qǐng)書須經(jīng)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時(shí)）簽名有效。 6、本申請(qǐng)書適用于首次、變更、復(fù)查和其他申請(qǐng)。 1、 概況 驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱： 地址： 郵編： 傳真： 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機(jī)： 聯(lián)絡(luò)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機(jī)： 屬法人單位名稱（若檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)是法人單位的不填此項(xiàng)）： 地址： 郵編： 傳真： 責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話： 管部門名稱（若無(wú)主管部門的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵編： 傳真： 責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話： 驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)： 固定 臨時(shí) 可移動(dòng) 多場(chǎng)所 人類別 立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu) 社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)所屬法人（非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)） 社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 2、申請(qǐng)類型及證書狀況 質(zhì)認(rèn)定 首次 變更 復(fù)查 其他 獲資質(zhì)情況： 資質(zhì)認(rèn)定 證書編號(hào)： 證書有效期至： 3、申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別 請(qǐng)類別： 請(qǐng)檢驗(yàn)的車型范圍： 載客汽車 載貨汽車（三輪汽車除外）、專項(xiàng)作業(yè)車 掛車 三輪汽車 摩托車 非營(yíng)運(yùn)小型、微型載客汽車 其它類型載客汽車 4、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資源 驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名。 高 級(jí) 專 業(yè) 技 術(shù) 職 稱 名 ， 占 ； 中 級(jí) 專 業(yè) 技 術(shù) 職 稱 名，占 ；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 %。 驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況。 固定資產(chǎn)原值： 萬(wàn)元。 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺(tái)（套）。 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 合資 %。 驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總面積 檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面積： 恒面積： 外檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面積： 場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 其他 %。 場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）： 次新申請(qǐng)的地點(diǎn)（適用時(shí)）： 5、附表 附表 1：檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表 附表 權(quán)簽字人申請(qǐng)匯總表 附表 權(quán)簽字人申請(qǐng)表 附表 3：組織機(jī)構(gòu)框圖 附表 4：檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表 附表 5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表 附表 6： 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法人性質(zhì)變更審批表 附表 7: 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)人員變更備案審批表 附表 8: 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（方法）變更審批表 附表 9: 取消 檢驗(yàn)檢測(cè)能力審批表 附表 10: 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定名稱變更審批表 6、隨申請(qǐng)書提交的附件 型檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告或證書（每個(gè)類別 1 份） 量手冊(cè)（ 1 套） 序文件（ 1 套） 他證明文件： 人地位證明文件（適用于首次、復(fù)查） 立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供法人登記 /注冊(cè)證書 獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供下列材料： 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 最高管理者的任命文件 定場(chǎng)所產(chǎn)權(quán) /使用權(quán)證明文件 理體系內(nèi)審、管理評(píng)審記錄（適用于首次、復(fù)查評(píng)審） 事特殊領(lǐng)域檢驗(yàn)檢測(cè)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)） 7、希望評(píng)審時(shí)間： 年 月 日 8、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)自我承諾 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)遵守中華人民共和國(guó)計(jì)量法、中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)符合檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)評(píng)審補(bǔ)充要求。 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名： 日期： 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時(shí)）： 日期： 附表 1： 檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表 注： “檢驗(yàn)檢測(cè)能力”應(yīng)依據(jù)國(guó)家、行業(yè)、地方、國(guó)際、區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)其他標(biāo)準(zhǔn)或方法的，應(yīng)在“說(shuō)明”中注明； 以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)檢驗(yàn)檢測(cè)能力的，對(duì)于不具備檢驗(yàn)檢測(cè)能力的參數(shù)，應(yīng)在“限制范圍”中注明；只能檢驗(yàn)檢測(cè)“產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)”的非主要參數(shù)的，不得以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)； 不含檢驗(yàn)檢測(cè)方法的各類產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、限值標(biāo)準(zhǔn)可不列入資質(zhì)認(rèn)定的能力范圍，但在出具檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告或證書時(shí)可作為判定依據(jù)直接使用； 多實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按不同實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所分別填寫本表 ; 可使用 件格式制作。 序號(hào) 類別 (產(chǎn)品/項(xiàng)目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項(xiàng)目 /參數(shù) 依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱 及編號(hào)（含年號(hào)） 限制范圍 說(shuō)明 序號(hào) 名 稱 一 # 1 # # # 2 # # # 附表 授權(quán)簽字人申請(qǐng)匯總表 序號(hào) 姓 名 職務(wù) /職稱 申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域 備注 正 體 簽 名 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)最高管理者簽名： 附表 授權(quán)簽字人申請(qǐng)表 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址 ： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過(guò)何種培訓(xùn)： 從事檢驗(yàn)檢測(cè)工作的經(jīng)歷： 申請(qǐng)人簽字： 相關(guān)說(shuō)明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說(shuō)明）： 注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。 附表 3： 組 織 機(jī) 構(gòu) 框 圖 注：獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系； 獨(dú) 立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系； 直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實(shí)線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導(dǎo)）用虛線連接。 附表 4： 檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址： 頁(yè)，共 頁(yè) 序號(hào) 姓 名 性別 年齡 文化程度 職務(wù)（崗位） 職稱 所學(xué)專業(yè) 從事本技術(shù)領(lǐng)域年限 現(xiàn)在部門崗位 注：與檢驗(yàn)檢測(cè)工作無(wú)關(guān)的人員無(wú)需填寫（如財(cái)務(wù)、后勤人員）。 附表 5： 儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址： 第 頁(yè)，共 頁(yè) 序號(hào) 類別 (產(chǎn)品 /項(xiàng)目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項(xiàng)目 /參數(shù) 依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)） 儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)） 溯源方式 有效日期 確認(rèn)結(jié)果 序號(hào) 名稱 名稱 型號(hào) /規(guī)格 /等級(jí) 測(cè)量范圍 注：申請(qǐng)時(shí)，該表的前 4 項(xiàng)與申請(qǐng)書附表 1 對(duì)應(yīng)，為了簡(jiǎn)化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復(fù)填寫，序號(hào)可以不連續(xù)； 溯源方式填寫：檢定、校準(zhǔn)、內(nèi)部校準(zhǔn)等； 多實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，按不同實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所分別填寫。 附表 6： 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法人性質(zhì)變更 審批表 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱 （印章） 年 月 日 法人性質(zhì)變更 （適用于法人單位） 原法人性質(zhì) 變更后法人性質(zhì) 備注 所在法人單位名稱變更 原法人單位名稱 變更后法人單位名稱 備注 所在法人單位名稱變更 原法人單位名稱 變更后法人單位名稱 備注 聯(lián)系人 電話 通信地址 郵編 資質(zhì)認(rèn)定 部門意見 （印章） 年 月 日 注：法人性質(zhì)分為：行政單位、事業(yè)單位、企業(yè)、其他組織，其他組織需在備注中予以詳細(xì)說(shuō)明。 附表 7 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu) 人員變更備案審批表 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱 （印章） 年 月 日 職務(wù) 變更前人員姓名 變更后人員姓名 變更類型 自我聲明（適用于替換、新增技術(shù)負(fù)責(zé)人和授權(quán)簽字人時(shí)） 本機(jī)構(gòu)自我聲明，變更后的技術(shù)負(fù)責(zé)人和授權(quán)簽字人符合檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則的要求，并對(duì)真實(shí)性負(fù)責(zé)。 聯(lián)系人 電話 通信地址 郵編 資質(zhì)認(rèn)定 部門意見 （印章） 年 月 日 注： 此表一式二份，檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)和資質(zhì)認(rèn)定部門分別留存； 職務(wù)類型包括最高管理者、技術(shù)負(fù)責(zé)人、授權(quán)簽字人，變更類型包括：替換、新增、撤銷； 最高管理者變更時(shí)，需同時(shí)提供相關(guān)任命文件及法人授權(quán)書，無(wú)需批準(zhǔn)，直接備案； 技術(shù)負(fù)責(zé)人變更時(shí)，需同時(shí)提供相關(guān)任命文件，無(wú)需批準(zhǔn)，直接備案； 授權(quán)簽字人變更時(shí)，需同時(shí)提供授權(quán)簽字人申請(qǐng)表，經(jīng)批準(zhǔn)后，可簽發(fā)檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告或證書。 附表 8 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（方法）變更審批表 第 頁(yè)，共 頁(yè) 檢驗(yàn)檢測(cè) 機(jī)構(gòu)名稱 （印章） 日期： 聯(lián)系人 電話 /傳真 序號(hào) 類別 (產(chǎn)品 /項(xiàng)目 /參數(shù) ) 已批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱、 編號(hào)（含年號(hào)） 變更后的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名 稱、編號(hào)（含年號(hào)） 變更內(nèi)容 是否自我承諾 本次變更不涉及實(shí)際能力變化，本機(jī)構(gòu)承諾已具備新標(biāo)準(zhǔn)（方法）所需相應(yīng)資質(zhì)認(rèn)定條件，并對(duì)承諾的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 本機(jī)構(gòu)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查意見： 簽名： 日期： 申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定部門組織專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)組織 /專家書面審查。 專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)組織 /專家審查意見： 簽名： 日期： 資質(zhì)認(rèn)定部門審核意見 （印章） 批準(zhǔn)人簽字： 日期： 注：“序號(hào)、資質(zhì)認(rèn)定項(xiàng)目名稱”應(yīng)與證書附表一致； 如標(biāo)準(zhǔn)（方法）僅為年號(hào)、編號(hào)變化，或變更的內(nèi)容不涉及實(shí)際檢驗(yàn)檢測(cè)能力變化，可填寫此表； 機(jī)構(gòu)如選擇自我承諾的方式，資質(zhì)認(rèn)定部門無(wú)需組織專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)組織 /專家審查，直接批準(zhǔn)，在后續(xù)監(jiān)督管理中對(duì)被審批單位承諾內(nèi)容是否屬實(shí)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)承諾內(nèi)容不實(shí)，資質(zhì)認(rèn)定部門將撤銷審批決定，并將相關(guān)情況記入誠(chéng)信檔案。 附表 9 取消 檢驗(yàn)檢測(cè) 能力審批表 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱 （印章） 年 月 日 證書號(hào) 序號(hào) 類別 (產(chǎn)品 /項(xiàng)目 /參數(shù) ) 產(chǎn)品 /項(xiàng)目 /參數(shù) 依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào) ） 所在實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所 序號(hào) 名稱 聯(lián)系人 電話 通信地址 郵編 資質(zhì)認(rèn)定 部門意見 （印章） 年 月 日 注： 序號(hào)應(yīng)與原證書附表一致； 需一