臨床醫(yī)學(xué)2012年冠狀動脈痙攣的機(jī)制與診治進(jìn)展課件

冠狀動脈痙攣的機(jī)制與診治進(jìn)展 冠狀動脈痙攣( CAS) 是指由于各種原因引起 的心外膜冠狀動脈局限性、節(jié)段性或彌漫 性、可逆性的冠狀動脈平滑肌痙攣收縮, 使 冠狀動脈血流量下降而導(dǎo)致的心肌缺血綜 合征。 Tako-Tsubo cardiomyopathy is a stress-related cardiomyopathy which occurs in postmenopausal women after severe emotional stress. Several substrates have been put forward to explain the underlying pathophysiology such as raised catecholamine levels (due to physical or emotional stress), multivessel epicardial coronary spasm, or diffuse microvascular spasm. However, the pathophysiology has not yet been fully clarified. CAS的發(fā)病率存在明顯的種族差異, 有研究對1 089例西方人群心絞痛患者施行 CAG后發(fā)現(xiàn)CAS的發(fā)生率為11.4%, 其中59% 的 病例發(fā)生于有冠脈粥樣斑塊的基礎(chǔ)上。 一項(xiàng)日本多中心研究顯示, 遠(yuǎn)東人群心絞痛患 者中約40% 存在有CAS( Yasue等, 2000), 而白 人中CAS的發(fā)生率僅為16% 。 諸多研究表明, 不同種族間對冠脈血管的反應(yīng) 性存在差異, 遠(yuǎn)東地區(qū)人群CAS 的發(fā)生率明顯 高于西方國家, 且出現(xiàn)多支血管痙攣者更為常 見( B eltrame等, 1999)。 經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí), CAS以前降支( LAD) 最為常見, 其次為右冠狀動脈( RCA )、左冠 狀動脈回旋支( LCX)、再次是第1 對角支( D1 ) 和后降支。 從冠狀動脈解剖形態(tài)上看, 冠狀動脈的固定 性狹窄在70% 80%時CAS 的發(fā)生率最高。 冠狀動脈正常的心絞病患者中RCA 發(fā)生CAS 者多于LAD。 CAS以凌晨零時至清晨8時的發(fā)生率最高, 人種以黃種人多見, 年齡以年輕人多見, 性別以女性多見, 吸煙、A型性格、情緒易激動、高脂血癥、酗 酒、鎂缺乏、長時間與硝酸鹽接觸、有胰島素 抵抗或高胰島素血癥的人群均為易患因素, 長時間的CAS可以誘發(fā)繼發(fā)性血栓形成, 是AM I、猝死、房室傳導(dǎo)阻滯和致命性惡性心律失 常的元兇。 血管內(nèi)皮功能紊亂：血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一 氧化氮合成及分泌減少，同時內(nèi)皮素分泌 增加，引起血管舒縮功能障礙。在吸煙、 血脂代謝紊亂等危險因素的作用下，氧化 應(yīng)激機(jī)制可啟動血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷過程 。 血管平滑肌收縮反應(yīng)性增強(qiáng)：血管平滑肌 細(xì)胞對刺激可表現(xiàn)出過度的反應(yīng)性收縮， 此機(jī)制的發(fā)生可能與炎性因子的刺激有一 定程度的關(guān)聯(lián)性。 自主神經(jīng)功能紊亂：此方面主要表現(xiàn)在交 感神經(jīng)活性降低以及迷走神經(jīng)張力增高， 如果沒有相應(yīng)的交感神經(jīng)活性抗衡，迷走 神經(jīng)張力過高可使冠狀動脈出現(xiàn)不同程度 的痙攣。 局部炎癥因素參與：冠狀動脈痙攣并非恒 定地持續(xù)發(fā)作，其臨床表現(xiàn)往往呈現(xiàn)出波 動性，究其原因，可能與機(jī)體自身的局部 炎癥狀態(tài)不同有關(guān)，近年來有研究報道顯 示，在CAS 的發(fā)作期間，患者均伴有血清 高敏C 反應(yīng)蛋白水平升高，提示CAS 過程中 可能存在炎癥因素的參與。 生理因素：包括精神刺激、勞累、寒冷、 通氣過度以及鎂缺乏等； 藥理因素：有煙酒、 受體阻滯劑、組胺、 兒茶酚胺、抗膽堿酯酶劑、擬副交感神經(jīng) 藥、可卡因以及長時間應(yīng)用硝酸甘油突然 撤藥者。 以靜息性胸痛或胸悶為主要表現(xiàn)的患者, 可 通過在發(fā)作時記錄常規(guī)心電圖或動態(tài)心電 圖檢查以期捕捉發(fā)作時心電圖, 無發(fā)作時心電圖記錄者, 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖 運(yùn)動試驗(yàn)及核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)以 尋找心肌缺血的客觀依據(jù), 必要時在有條件 的前提下可進(jìn)行冠狀動脈造影及冠狀動脈 痙攣激發(fā)試驗(yàn)以助確診, 過度換氣試驗(yàn)、冷加壓試驗(yàn)等因敏感性和 特異性均較低已經(jīng)淘汰。 ( 1) 符合上述靜息性胸痛或胸悶的臨床特點(diǎn) , ( 2) 冠狀動脈造影無缺血意義的顯著狹窄, ( 3) 冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿/麥角新堿后 冠狀動脈狹窄程度達(dá)到90%以上, 同時出現(xiàn) 類似平時的胸痛或胸悶發(fā)作, 伴或不伴有心 電圖缺血性改變, 在冠狀動脈痙攣解除后胸 痛或胸悶隨之緩解。 麥角新堿可激活腎上腺素能受體, 冠脈內(nèi) 注射的劑量一般為10 80 g。當(dāng)選用麥角 新堿誘發(fā)出冠狀動脈100% 痙攣性閉塞時, 冠狀動脈內(nèi)注射小劑量的硝酸異山梨酯可 立即使其緩解、安全性大。 A ch常用劑量為10 100 g, 其敏感性高, 持 續(xù)時間非常短, 激發(fā)的痙攣在無硝酸甘油的 情況下, 一般2 3 m in內(nèi)恢復(fù), 可用于多支血 管痙攣的激發(fā)試驗(yàn)中。 ( 1) 符合上述靜息性胸痛或胸悶的臨床特點(diǎn), ( 2) 心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陰性或運(yùn)動后恢復(fù)期出 現(xiàn)缺血性改變, 包括ST 段抬高或壓低達(dá)到缺 血性診斷標(biāo)準(zhǔn), ( 3) 核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再 分布, 即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流貫注良好但靜 息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。 戒煙、減輕體重等改變生活習(xí)慣可減少CAS 的發(fā)作, 鈣離子拮抗劑和硝酸鹽是傳統(tǒng)的有效治療 手段, 他汀類降脂藥亦可通過改善內(nèi)皮功能起到 對CAS 的防治作用, 鎂的缺乏可誘發(fā)CAS，通過長期補(bǔ)充鎂劑可 起到有效的預(yù)防效果； 抗腎上腺素能藥物，如可樂定等，而- 受 體阻滯劑可加重或誘發(fā)CA