人工氣道濕化課件

人 工 氣 道 濕 化,氣道濕化,正常情況下，鼻、咽腔、呼吸道黏膜對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用，人工氣道建立時(shí)，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤(rùn)功能的鼻腔和上呼吸道，必須全部由氣管及其以下的呼吸道來(lái)加溫和濕化，呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加，導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥，造成粘液纖毛系統(tǒng)受損傷，使其清除異物的能力大大減低；引起呼吸道炎癥，可使呼吸道黏膜糜爛、潰瘍，導(dǎo)致細(xì)菌感染。有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化的程度的降低而升高。,氣道濕化是確保人工氣道通暢的關(guān)鍵,氣道濕化 正常情況下，氣體隨呼吸進(jìn)人鼻腔經(jīng)鼻毛濾過，鼻腔內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及潮濕的黏膜可將吸入氣體加溫到3034，相對(duì)濕度可達(dá)80%90%；氣體達(dá)到隆突時(shí)，則可接近體溫37，相對(duì)濕度可達(dá)95%以上；至肺飽時(shí)氣體溫度可達(dá)37 ，相對(duì)濕度可達(dá)100%。,我國(guó)通常的氣道濕化標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)人工氣道吸入氣體溫度應(yīng)達(dá)3234，相對(duì)濕度95100%，絕對(duì)濕度至少36mg/L。吸入氣體溫度達(dá)到37、水分子44mg/L、相對(duì)濕度100%時(shí)可達(dá)到最佳溫濕化效果。,氣道濕化,呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機(jī)體的液體入量不足 ,即使氣道進(jìn)行濕化,呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中,呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。,保證充足的液體入量,氣道濕化方法,加熱型濕化器(heated humidifier,HH)濕化 溫濕交換器（HME） 霧化吸入濕化法 氣道內(nèi)滴藥 濕紗布覆蓋法 噴霧器加濕 氣泡式濕化器濕化 空氣濕化,加熱型濕化器(heated humidifier,HH)濕化,應(yīng)用HH將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，達(dá)到加溫、加濕的作用。此方法可使氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到 37 ,相對(duì)濕度100%,以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出 ,以及降低 VAP的發(fā)生率。帶呼吸機(jī)病人與不帶呼吸機(jī)病人都可使用，電熱恒溫濕化法已是現(xiàn)今最受推崇的一種濕化方法。,提示問題,由于呼吸機(jī)管道內(nèi)外溫差，在管路上形成冷凝水, 被視為高污染物。因此，呼吸管路的位置應(yīng)低于氣管導(dǎo)管，冷凝水集水瓶應(yīng)處于整個(gè)管路的最低位，以避免冷凝水誤吸入呼吸道，導(dǎo)致人工氣道相關(guān)性肺炎的發(fā)生。隨著 HH與含有單或雙加熱絲環(huán)路的聯(lián)合使用 ，使得 HH的環(huán)路冷凝物的產(chǎn)生也減少。但研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管路有導(dǎo)線存在，在清潔消毒時(shí)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，在對(duì)呼吸機(jī)加溫導(dǎo)線的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果觀察到有細(xì)菌在其上定植，所以加溫導(dǎo)線的存在明顯增加了呼吸道的感染率?？s短管道長(zhǎng)度、增加管壁厚度、提高環(huán)境溫度也可以減少冷凝水的產(chǎn)生，降低感染幾率。,溫濕交換器（HME）,也稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制作而成的一種濕化裝置。由吸水材料和親水化合物制成的細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的裝置，它是利用患者呼出氣體來(lái)溫?zé)岷蜐窕霘怏w，能保持管道本身的干燥，避免通氣環(huán)路中冷凝物的凝聚，而且對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用。在國(guó)外被廣泛使用。但 HME能使死腔量、氣道阻力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出氣體來(lái)溫?zé)岷蜐窕霘怏w ，并不額外提供熱量和水氣,因此,對(duì)于那些原來(lái)就存在脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。,霧化吸入濕化,從霧化的溫度分有加溫霧化和非加溫霧化。 多數(shù)作者認(rèn)為持續(xù)霧化會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間霧化劑進(jìn)入終末氣道可導(dǎo)致肺不張 ,血氧分壓下降,從而主張用小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法。 但有學(xué)者則認(rèn)為以 0. 30. 8ml/min的速度持續(xù)加溫霧化所提供的霧化氣流可達(dá)到或超過病人的吸氣量,有助于保持呼吸道正常功能,避免了在人工氣道口滴液以及濕紗布覆蓋等造成的不安全因素 ,而且加溫霧化(加溫至吸入氣接近 37)能避免吸入氣溫過低所引起的支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱的缺點(diǎn),從而充分使氣管、支氣管擴(kuò)張濕化, 具有較好的改善肺通氣的作用。 在霧化液中加入因熱而減低藥效的抗生素等藥物時(shí),則不能用加溫霧化法。但在霧化吸入過程中，定植于管道內(nèi)的細(xì)菌會(huì)隨吸入氣流形成的氣溶膠進(jìn)入氣道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引發(fā)感染。故霧化器的消毒工作醫(yī)務(wù)人員要更加重視。,間斷給藥法,氣道內(nèi)滴藥,臨床上通常用一次性注射器抽取濕化液 35 ml,脫去針頭將濕化液直接注入氣管內(nèi)，但大多數(shù)人認(rèn)為此法由于一次氣道滴藥量大，易使患者產(chǎn)生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、SpO2下降、血壓升高等并發(fā)癥，刺激性咳嗽會(huì)把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果；同時(shí)使痰液縱深轉(zhuǎn)移進(jìn)入肺內(nèi)或頻繁進(jìn)入氣道；吸痰和滴注將大量細(xì)菌帶入氣道而增加了感染機(jī)會(huì)等，所以氣管內(nèi)滴注生理鹽水不能成為常規(guī)操作的依據(jù) ,提倡采用其他的濕化方法,持續(xù)給藥法,臨床上一般可分為輸液管滴入法、微量泵持續(xù)滴入法和輸液泵持續(xù)滴入。同靜脈輸液，剪去針頭將前端軟管插入氣管插管1518cm，氣管切開插入58cm并用膠布固定以持續(xù)滴入。根據(jù)痰液選擇注入速度。痰少且稀者速度可48ml/h；痰稠多者速度820ml/h，以保證充分濕化，使痰液稀釋。輸液管滴入法不易控制滴速；輸液泵持續(xù)濕化，可以控制24h內(nèi)不間斷地、均勻地向人工氣道內(nèi)滴入濕化液，可在1500ml范圍內(nèi)選擇滴注速度，與應(yīng)用微量泵注射比較，可減少工作量和材料消耗。持續(xù)給藥法每次進(jìn)入呼吸道量少,對(duì)氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要,使氣道處于濕化狀態(tài),痰液粘稠度降低,分泌物稀釋,患者能自行咳出以減少吸痰的次數(shù) ,保持呼吸通暢。但此法只能在同一位置濕化，而導(dǎo)管內(nèi)其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。,持續(xù)氣管內(nèi)滴藥,濕紗布覆蓋法,為了保持患者氣道的濕化,臨床上的傳統(tǒng)的做法 用生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口,可增加吸入空氣的濕度,起到濕化的作用,還可防止空氣中的灰塵、微粒進(jìn)入氣道。 缺點(diǎn)：這種傳統(tǒng)的濕化方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決氣管切開術(shù)后呼吸道水分從氣管切口處不斷的大量的丟失。且有學(xué)者認(rèn)為用濕紗布覆蓋存在誤區(qū),既減少通氣面積,且吸痰時(shí)反復(fù)取走濕紗布易增加感染機(jī)會(huì)。 改良：可選用面罩對(duì)準(zhǔn)氣管套管外口,用細(xì)線固定于頸部,既利于人工氣道的觀察,又不會(huì)減少有效通氣面積 ,且患者感覺舒適,有時(shí)可將稀薄的痰液自行咳出氣道外,減輕了吸痰的刺激,從而減少對(duì)氣管黏膜的損傷。,將濕化液加入到喉頭噴霧器中，對(duì)準(zhǔn)套管口擠壓氣囊，將濕化液噴到氣管內(nèi)，達(dá)到預(yù)防感染的目的。噴霧給藥能夠擴(kuò)大藥物在呼吸道中的應(yīng)用，增加了局部用藥療效，控制局部感染。濕化液在喉頭噴霧器中不易被污染，使用方便，省時(shí)省力，安全性能高，噴出的水珠小而均勻，不易引起嗆咳及窒息，其用物經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，濕化液不被浪費(fèi)，可提高局部用藥的療效，預(yù)防感染。 噴霧器給藥在臨床應(yīng)用較多,噴霧器加濕,氣泡式濕化器濕化,是最常用的濕化裝置，氧氣從水下導(dǎo)管通過篩孔 多孔金屬或泡沫塑料形成細(xì)小氣泡，增大氧氣與水接觸的面積，以達(dá)到濕化目的。篩孔越多，接觸面積越大，濕化效果越好。有研究表明，氣流量越大，氧氣與水接觸時(shí)間越短，濕化效果越差。,空氣濕化,是一種間接的濕化方法，利用加濕器或直接加熱成蒸汽來(lái)濕化空氣，濕化水不少于250ml/h ，并采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤(rùn)地面，維持室內(nèi)溫度22 ，相對(duì)濕度60%。合理的空氣濕化也是一種有效可靠的濕化方法。,濕化液的選擇,生理鹽水 無(wú)菌蒸餾水 0.45 %氯化鈉 1.25 %碳酸氫鈉溶液 藥物濕化液,生理鹽水,采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是臨床上一直沿用的氣道濕化的常規(guī)護(hù)理。但研究表明，生理鹽水根本不能和分泌物混合，而當(dāng)一定量的鹽水進(jìn)入氣道時(shí)會(huì)引起患者的咳嗽，導(dǎo)致大量的氣體進(jìn)入氣道和肺，隨咳嗽進(jìn)入氣道的氣體可使痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺。另外，生理鹽水進(jìn)入呼吸道后隨著呼吸時(shí)水分的蒸發(fā) ,鈉離子沉積在支氣管和肺泡內(nèi)，形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管炎、肺水腫，影響氣體交換，而且導(dǎo)致痰液脫水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。國(guó)外研究也證明滴入生理鹽水對(duì)稀釋或溶解分泌物是無(wú)效的 ,且容易引起患者的嗆咳。臨床上宜慎用。,無(wú)菌蒸餾水,屬低滲液體 ,因不含雜質(zhì) ,被廣泛用于呼吸機(jī)常規(guī)呼吸道濕化。蒸餾水稀釋黏液的作用較強(qiáng),但刺激性較生理鹽水大,可應(yīng)用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。,0.45 %氯化鈉,采用0.45 %氯化鈉溶液濕化效果優(yōu)于生理鹽水,它吸收后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對(duì)氣道無(wú)刺激。研究表明，0. 45%鹽水持續(xù)恒溫濕化及氧氣霧化,不但減少了人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了護(hù)士的工作量。其操作簡(jiǎn)單、安全、可靠，提高了氣道濕化的安全性和可靠性 ，方便臨床操作。提倡選擇0.45 %氯化鈉溶液作為濕化液。,1.25 %碳酸氫鈉溶液,研究表明堿性溶液具有皂化功能 ,使用 1.25 %碳酸氫鈉溶液進(jìn)行呼吸道沖洗,局部形成弱堿性環(huán)境,使痰痂軟化,粘痰變稀薄。其效果明顯優(yōu)于生理鹽水，但碳酸鹽是一種抗酸藥，用量大時(shí)可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。而有學(xué)者研究表明,用 1. 25 %碳酸氫鈉溶液進(jìn)行氣道濕化和預(yù)防肺部感染效果更為可靠。,藥物濕化液,研究表明，沐舒坦是一種新型呼吸道潤(rùn)滑祛痰藥,其活性成分是鹽酸氨溴素,可促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng) ,顯著促進(jìn)排痰,改善呼吸狀況。同時(shí)沐舒坦具有協(xié)同抗生素的作用 ,使抗生素的肺組織(血漿)濃度比值上升,縮短抗生素治療時(shí)間。采用 0.45 %氯化鈉加沐舒坦作為濕化液,能將氣道分泌物引流更為通暢,有利于控制和預(yù)防肺部感染,減少并發(fā)癥,達(dá)到最佳的氣道濕化效果,值得臨床推廣。,濕化液的溫度,人工氣道建立后，推崇用電熱恒溫濕化罐加熱，一般吸入氣體的溫度應(yīng)保持在3237為宜，此時(shí)加熱器內(nèi)的水溫在5070 ，氣體的相對(duì)濕度也應(yīng)控制在95%100%。 吸人氣體的最低溫度不能低于20， 最高溫度不能高于40 ，因?yàn)闇囟鹊陀?0可引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道過敏者還引起應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)哮喘。如果吸人氣體的溫度高于40也可造成支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，并出現(xiàn)體溫升高、出汗，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸道燒傷。為保證吸入氣體的溫度和濕度，還應(yīng)維持室溫在2024，相對(duì)濕度為60%70%。所以采用濕化措施時(shí)，一定要注意吸入氣的溫度，給予合理的濕化。,濕化液的量,正常人體經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分每日約300500ml，人工氣道建立后，呼吸道丟失水分增多，為8001200ml, 應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)滴注者,以510ml/h的速度滴入，濕化量以250300ml/d為宜。呼吸機(jī)上的加熱濕化器每天濕化量應(yīng)250ml，速度以1020ml/h為宜。但確切的量還需根據(jù)室溫、空氣濕度、通氣量以及病人的體溫、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出為宜。只有針對(duì)性的濕化才能確實(shí)有效的防止各種并發(fā)癥。,濕化效果的評(píng)價(jià),濕化滿意 臨床表現(xiàn)為痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；聽診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。 濕化過度 臨床表現(xiàn)為痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音