醫(yī)學(xué)課件妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎,平?jīng)鲠t(yī)專婦產(chǎn)科教研室,概念,乙肝最常見 急性重型肝炎為非孕婦的66倍,妊娠時肝臟的生理變化,形態(tài)無變化 血清蛋白 60g/L 血清酶活性 ALP升高 凝血功能 多數(shù)凝血因子增加，纖維蛋白原增加，凝血酶原時間正常,妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠期,妊娠加重肝負(fù)擔(dān)，也易使原有的肝臟疾病加重。 1.妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增加，肝內(nèi)糖原儲備降低，不利于疾病恢復(fù)。 2.妊娠期產(chǎn)生大量的雌激素需在肝臟滅活并妨礙肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄。 3.胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝臟內(nèi)解毒。 4.并發(fā)妊高征時常時肝受損，易發(fā)生急性肝壞死,妊娠對病毒性肝炎的影響分娩期,分娩期：疲勞、出血、損傷、藥物加重肝損傷,病毒性肝炎對妊娠的影響對母體的影響,妊娠早期可使早孕反應(yīng)加重。妊娠晚期易患妊娠期高血壓疾病。分娩時因肝功能受損，凝血因子合成減退，產(chǎn)后出血率增高。若為重癥肝炎，常并發(fā)DIC,病毒性肝炎對妊娠的影響對胎兒的影響,妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形率增高。流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高。,病毒性肝炎對妊娠的影響母嬰傳播,1）甲型肝炎病毒：通過糞-口傳播，不會通過胎盤或其他途徑傳給胎兒。 2）乙型肝炎病毒：母嬰傳播為其重要途徑。其方式 子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播分娩時通過軟產(chǎn)道接觸母血或羊水傳播產(chǎn)后接觸母親唾液或喂母乳傳播。 3）丙型肝炎病毒：通過輸血、輸血制品、注射、性生活、母嬰傳播等途徑。 4）丁型肝炎病毒：必須有HBV感染。通過輸血、輸血制品、注射和密切接觸，與HBV比，母嬰傳播較少。 5）戊型肝炎病毒：通過糞-口傳播，水及食物的爆發(fā)流行,臨床表現(xiàn),1.病毒性肝炎的潛伏期：甲型肝炎為2-7周（平均30天）；乙型肝炎為1 5-5月（平均60天）；丙型肝炎為2-26周（平均7 4周）；丁型肝炎為4-20周；戊型肝炎為2-8周（平均6周）。 2.臨床表現(xiàn)：常出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，不能用妊娠反應(yīng)或其他原因加以解釋；繼而畏寒、乏力，部分有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃；可觸及肝腫大，肝區(qū)叩擊痛,診斷,病史：有與病毒性肝炎患者密切接觸史，半年內(nèi)曾接受輸血、輸血制品史。 臨床表現(xiàn)：常出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，不能用妊娠反應(yīng)或其他原因加以解釋；繼而畏寒、乏力，部分有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃；可觸及肝腫大，肝區(qū)叩擊痛。,診斷（續(xù)）,輔助檢查血清轉(zhuǎn)氨酶增高，病原學(xué)檢查，相應(yīng)的肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體檢測出陽性。血清總膽紅素增高，尿膽紅素陽性。,診斷,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點 1）消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，腹脹，出現(xiàn)腹水。 2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素值171umol/L 3）出現(xiàn)肝臭氣味，肝進行性縮小，肝功能明顯異常，膽酶分離，白/球蛋白倒置。 4）凝血功能異常，全身出血傾向。 5）迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)煩躁不安、嗜睡昏迷 6）肝腎綜合癥出現(xiàn)急性腎功能衰竭,鑒別診斷,1.妊娠劇吐引起的肝損害：黃疸較輕，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，尿酮體陽性。肝炎病毒的抗原系統(tǒng)血清學(xué)標(biāo)志有助鑒別 2.妊娠期高血壓疾病引起的肝損害：轉(zhuǎn)氨酶輕或中度升高，胃腸道癥狀不明顯，伴高血壓、蛋白尿和水腫，結(jié)束妊娠后恢復(fù) 3.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）為28周前后出現(xiàn)，表現(xiàn)瘙癢和黃疸，產(chǎn)后1-2周消失，再次妊娠復(fù)發(fā)。此患者除瘙癢和黃疸外，其自覺癥狀良好，無肝炎癥狀及肝脾腫大。轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素可輕度增高，而膽酸的檢測在此病的診斷中具有重要意義。 4.妊娠急性脂肪肝：為妊娠晚期特有的疾病，有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向和肝腎功能衰竭。本病雖有黃疸，但尿膽紅素多陰性，B超可見亮肝圖像，CT見肝大片低密度區(qū)。肝活檢兩者明顯不同。 5.妊娠期藥物性肝損害：如 利福平,預(yù)防,肝炎痊愈后半年，最好2年后再妊娠 加強圍生期保?。褐匾曉衅诒O(jiān)護，將肝功及肝炎病毒血清學(xué)抗原、抗體檢測列為產(chǎn)前檢測常規(guī) 。對HBsAg和HBeAg陽性孕婦分娩時，應(yīng)嚴(yán)格施行消毒隔離制度。 HBsAg和HBeAg陽性孕婦20周、28周、32周、36周分別注射HBIG200U，以減少宮內(nèi)感染。,預(yù)防 新生兒,乙型肝炎的免疫預(yù)防 1）主動免疫：新生兒生后24小時內(nèi)肌注乙型肝炎疫苗30ug，生后1個月、6個月再分別注射10ug。 2）被動免疫：新生兒出生后立即注射HBIG0.5ml，生后1個月、3個月再分別注射0.16ml/kg 3）聯(lián)合免疫：乙肝疫苗按上述方法進行，HBIG在出生后6小時和一個月各肌注1ml。,處理 一般治療,注意休息，加強營養(yǎng)，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。應(yīng)用中西藥物，積極進行保肝治療。有黃疸應(yīng)立即住院治療。避免應(yīng)用可能損害肝的藥物。注意預(yù)防感染，產(chǎn)時嚴(yán)格消毒，并應(yīng)用廣譜抗生素，以防內(nèi)源性感染誘發(fā)肝昏迷。,處理 重癥肝炎,1）預(yù)防及治療肝昏迷 2）預(yù)防及治療DIC：；應(yīng)進行凝血功能檢查，若有異常應(yīng)及時補充凝血因子。有DIC可在凝血功能監(jiān)測下，酌情應(yīng)用肝素。,處理 產(chǎn)科處理,1）妊娠期：妊娠早期患急性肝炎，應(yīng)積極治療待病情好轉(zhuǎn)行人工流產(chǎn)。妊娠中、晚期給予維生素c、k，并積極治療妊娠期高血壓，若病情繼續(xù)發(fā)展，應(yīng)考慮終止妊娠 2）分娩期：備足新鮮血液，宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)，以縮短第二產(chǎn)程，并應(yīng)用宮縮劑