課件：化療導(dǎo)致心肝腎損傷的診治護(hù)理進(jìn)展.ppt

,損傷的診治護(hù)理進(jìn)展,化療藥物導(dǎo)致心、肝、腎,化療 是惡性腫瘤綜合治療中的手段之一，用于多種腫瘤的治療，但在其發(fā)揮抗癌、抑癌作用的同時(shí)帶來(lái)的一系列毒副反應(yīng)也不容忽視，化療藥物對(duì)人體正常細(xì)胞如骨髓細(xì)胞、胃腸道粘膜細(xì)胞等也有相當(dāng)程度的損傷。,化療藥物的相關(guān)毒副作用：,免疫功能下降； 骨髓抑制； 消化障礙； 炎癥反應(yīng)； 心臟毒性； 腎臟毒性； 肺纖維化； 膀胱炎； 神經(jīng)系統(tǒng)毒性； 肝臟毒性； 靜脈炎；,對(duì)心臟影響最明顯的化療藥物,與血液毒性、消化道毒性相比，抗腫瘤藥物的心臟毒性的發(fā)生率較低，但由于容易出現(xiàn)不可逆性改變，所以值得人們重視，在抗腫瘤藥物中，引起心臟毒性的藥物常見(jiàn)的有蒽環(huán)類藥物、紫杉類藥物及分子靶向類和抗血管生成抑制劑等藥物,以蒽環(huán)類藥物的心臟毒性最為明顯，主要表現(xiàn)為心肌病變，研究資料表明，柔紅霉素和多柔比星的心臟毒性要顯著高于其他蒽環(huán)類藥物。,蒽環(huán)類藥心臟毒性臨床表現(xiàn)和特征,藥物性心臟毒性主要表現(xiàn)為： 胸悶、心悸、呼吸困難、心電圖異常、 LVEF 下降以及心肌酶譜的變化，甚至導(dǎo)致致命性的心衰。,急性毒性：多在用藥過(guò)程中發(fā)生，表現(xiàn)為非特異性心電圖變化，如T波平坦、S-T段降低、室性期前收縮和室上性心律失常，多為可逆性，持續(xù)時(shí)間短暫，一般不影響繼續(xù)化療 亞急性毒性：常發(fā)生在第一或第二周期給藥后4周內(nèi)，主要有心包炎、心肌缺血和心功能障礙等，老年患者和原有心臟病患者可發(fā)生充血性心力衰竭。 慢性中毒：主要表現(xiàn)力心肌病變,根根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)間分為：,蒽環(huán)類藥物心臟毒性的診斷,左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的心肌病，表現(xiàn)為整體功能降低或室間隔運(yùn)動(dòng)明顯降低； 充血性心衰（CHF）相關(guān)的癥狀； CHF 相關(guān)的體征，如第3 心音奔馬律、心動(dòng)過(guò)速，或兩者都有； LVEF 較基線降低至少5% 至絕對(duì)值55%，伴隨CHF 的癥狀或體征；或LVEF 降低至少10% 至絕對(duì)值55%，未伴有癥狀或體征。 但該定義不包含化療藥物使用早期發(fā)生的亞臨床的心血管損傷。,蒽環(huán)類藥物心臟毒性的防治,蒽環(huán)類藥物心臟毒性影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及患者的生命。蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性呈進(jìn)展性、不可逆性，因此早期監(jiān)測(cè)和早期預(yù)防蒽環(huán)類藥物心臟毒性顯得尤為重要。,劑量控制 心臟毒性的監(jiān)測(cè) 心臟保護(hù)性藥物,蒽環(huán)類藥物心臟毒性的防治,1、劑量控制,由于蒽環(huán)類藥物心肌病的發(fā)生率與累積劑量成正相關(guān)，因此，嚴(yán)格、恰當(dāng)?shù)叵拗扑幬锏睦鄯e量是防止心肌病發(fā)生的主要措施。多柔比星的累積劑量應(yīng)控制在450mg，表柔比星為900mg，吡柔比星（吡喃阿霉素）為1000mg。,2、心臟毒性的監(jiān)測(cè),用藥后定期作心電圖、心臟超聲、心臟左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)及心肌酶學(xué)檢查，且多根據(jù)檢查結(jié)果決定下一次的用藥劑量，如LVEF50%或IJVEF降低幅度25%需停止使用蒽環(huán)類抗腫瘤藥物。,3、心臟保護(hù)性藥物,右丙亞胺：循證醫(yī)學(xué)顯示：右丙亞胺（DEX） 是唯一可以有效預(yù)防蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致心臟毒性的藥物，目前已在美國(guó)、歐盟等臨床上廣泛應(yīng)用。 維生素C、谷胱甘肽、輔酶Q10及鈣通道阻滯藥等，對(duì)心臟有一定的保護(hù)作用。（最新meta分析顯示無(wú)明顯的心臟保護(hù)作用）,對(duì)腎臟影響最明顯的化療藥物,許多抗腫瘤藥物及其代謝物經(jīng)腎臟排出體外，所以腎臟容易受到損害，如阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素、亞硝基脲環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司等都有腎毒性。以DDP腎毒性最為突出,超聲造影定量分析。 長(zhǎng)期以來(lái), 臨床上將血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮作為DDP 腎毒性的監(jiān)測(cè)指標(biāo),但上述指標(biāo)主要反映腎小球?yàn)V過(guò)功能, 而DDP 若損害腎小球影響濾過(guò)功能時(shí), 常提示腎功能損害已達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮難以早期反映腎小管損害情況 尿2- MG 和a1 - MG 能早期反映DDP 的腎功能損害, 有利于臨床上DDP 腎毒性的早期診治。尿2 - MG 和a1 - MG 能預(yù)測(cè)DDP 腎毒性的程度。,化療藥物腎臟毒性的診斷,腎臟毒性的防治,尿酸性腎病綜合征的防治 順鉑腎毒性的防治 異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤腎毒性的防治,腎臟毒性的防治,尿酸性腎病綜合征的防治 順鉑腎毒性的防治 異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤腎毒性的防治,腎臟毒性的臨床表現(xiàn),尿酸性腎病綜合征常表現(xiàn)為尿毒癥樣癥狀，多數(shù)病人出現(xiàn)惡心及嘔吐、嗜睡、食欲低下、少尿或無(wú)尿，有時(shí)可伴一側(cè)腹痛及肉眼血尿。在化療過(guò)程中，如出現(xiàn)少尿、無(wú)尿癥狀，應(yīng)考慮尿路閉塞性尿酸性腎病綜合征的可能。輔助檢查主要采用超聲波來(lái)確定有無(wú)腎積水及尿路閉塞。由于腎靜脈造影有加重腎功能不全的可能性，應(yīng)禁忌使用 腫瘤溶解綜合征主要表現(xiàn)為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸血癥和低鈣血癥，引起急性腎功不全、脈搏不規(guī)律及肌肉痙攣等癥狀，但極少致命。,腎臟毒性的防治,尿酸性腎病綜合征的防治 順鉑腎毒性的防治 異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤腎毒性的防治,1、尿酸性腎病綜合癥的防治,預(yù)防：對(duì)于化療高度敏感的腫瘤，宜在細(xì)胞毒藥物應(yīng)用前48小時(shí)開(kāi)始采取預(yù)防措施，如：充分補(bǔ)充液體，并給以利尿；堿化尿液，使尿PH大于7.0；口服別嘌呤醇等。 治療：經(jīng)過(guò)積極有效的預(yù)防處理，極少會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿酸綜合征，但如果病人對(duì)利尿反應(yīng)性差，導(dǎo)致尿酸水平過(guò)度升高時(shí)，有時(shí)需采用血液透析。,2、順鉑腎毒性的防治,順鉑腎毒性的防治,高滲性生理鹽水的應(yīng)用：高滲性生理鹽水除了具有一定的利尿作用之外，高濃度的氯離子能使對(duì)腎小管具有強(qiáng)烈毒性作用的PDD活性體濃度降低。臨床研究結(jié)果顯示高滲性生理鹽水能夠有效地降低PDD腎毒性的發(fā)生，而且不影響PDD的抗腫瘤效果. 硫代硫酸鈉：硫代硫酸鈉可以與血液中的PDD結(jié)合，使之不活化，抑制PDD在腎小管的再吸收. 目前多在胸、腹腔內(nèi)應(yīng)用PDD時(shí)靜脈輸注硫代硫酸鈉進(jìn)行全身解毒處理。,對(duì)肝臟的影響最明顯的化療藥物,對(duì)肝臟有直接毒性的化療藥物有：甲氨喋呤、硫唑瞟呤、環(huán)磷酰胺、5一氟尿嘧啶、苯丁酸氮芥、甘露醇氮芥、卡氮芥、氮芥、亞硝脲類、阿糖胞苷、左旋門冬酰胺酶、米托蒽醌、放線菌素D、光神霉素、絲裂霉素等。 間接肝損傷的藥物干擾肝細(xì)胞正常代謝的某些環(huán)節(jié)，如抑制酶的活性或某一分泌過(guò)程等,化療藥物肝臟毒性的診斷,應(yīng)用化療藥物后出現(xiàn)的肝損傷癥狀 血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等異常，膽紅素升高 肝炎標(biāo)志物陰性，或用藥前肝功能正常，用藥后出現(xiàn)異常且排除其他病因 再次化療時(shí)重復(fù)出現(xiàn) 外周血中嗜酸性粒細(xì)胞升高 肝活檢有瘀膽或肝細(xì)胞損害的病理改變 藥物性肝損傷需與肝轉(zhuǎn)移、病毒性肝炎及其它藥物所致的肝功能異常相鑒別,化療相關(guān)性肝損傷臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的暫時(shí)升高 重者：乏力、食欲低下、黃疸。肝細(xì)胞性黃疸、肝內(nèi)梗阻性黃疸 嚴(yán)重者：中毒性重癥肝炎，膽汁淤積，肝細(xì)胞壞死，肝纖維化或肝脂肪變性 肝靜脈阻塞綜合征：為肝竇內(nèi)皮細(xì)胞受損、肝內(nèi)小靜脈阻塞，靜脈回流障礙、血栓形成和缺血、肝細(xì)胞壞死。表現(xiàn)為肝酶和膽紅質(zhì)顯著升高、腹水、肝大、肝性腦病,化療相關(guān)性肝損害的預(yù)防,化療前對(duì)病人基本狀態(tài)的了解 化療期間密切觀察 化療后隨訪監(jiān)測(cè),1、化療前對(duì)病人基本狀態(tài)了解,了解病史、用藥史、肝功能評(píng)估、肝炎相關(guān)檢測(cè)、肝基礎(chǔ)病變的評(píng)估、肝臟基礎(chǔ)病的治療 肝功能達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才可考慮化療 血清膽紅素 1.5正常值上限（N） AKP、AST 和ALT 2.5N（無(wú)肝轉(zhuǎn)移), 若 有肝轉(zhuǎn)移，AKP、AST 和/或 ALT 5N,2、化療期間密切觀察：,1、密切監(jiān)測(cè)肝功能 2、注意合并用藥對(duì)肝臟的影響 3、合并肝炎者，監(jiān)測(cè)病毒載量，必要時(shí)拉米夫 定治療 4、對(duì)有肝臟基礎(chǔ)病變的患者可以考慮預(yù)防性保 肝藥物 5、出現(xiàn)肝損害應(yīng)給予積極保肝治療,化療后隨訪監(jiān)測(cè),臨床有可能遇到如下情況，在化療前、化療期間病人的肝功能一直正常，而在化療結(jié)束后2-3個(gè)月后出現(xiàn)異常表現(xiàn)。出現(xiàn)這種情況的原因多是因?yàn)楦渭?xì)胞受到抗癌藥物的打擊，耐受力低下，處于隱匿性功能異常狀態(tài)，一旦受到諸如飲酒過(guò)量、勞累等因素的刺激，便表現(xiàn)出肝細(xì)胞破壞癥狀。因此，在病人化療后隨訪期間也宜進(jìn)行肝功能的檢查。,化療藥物致肝損傷的治療,肌苷 還原型谷胱甘肽 易善復(fù) 天晴甘美 聯(lián)苯雙酯 腎上腺皮質(zhì)激素 葡萄糖注射液、能量合劑和各種消化酶. 維生素類,謝謝！,后面內(nèi)容直接刪除就行