圍術(shù)期抗生素的應(yīng)用.pptVIP

合理使用抗生素,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心 高曉東,全球疾病負(fù)擔(dān) (DALYS),感染性疾病 42.8% HIV 6.2% 腹瀉 5.0% 呼吸道感染 7.0% 非感染性疾病 43.2% 心血管疾病 10.9% 癌癥 5.9% 呼吸疾病 4.7% 損傷 13.9%,DALYS Disability Adjusted Life Years,抗生素臨床應(yīng)用廣泛,在世界處方藥市場(chǎng)消費(fèi)中抗生素名列第2位 藥費(fèi)計(jì)，抗生素在國(guó)內(nèi)處于首位 目前上海市抗感染藥消費(fèi)占全部藥費(fèi)35% 全國(guó)醫(yī)藥品商業(yè)50個(gè)銷(xiāo)售額領(lǐng)先藥品中，前10位中有9種為抗感染藥物 我國(guó)住院病人抗生素使用率高達(dá)5080 城市居民家庭備藥，抗生素比例達(dá)80.6%,不合理應(yīng)用普遍存在,抗生素是目前應(yīng)用最“亂”的藥品之一。無(wú)論在住院病人還是門(mén)診病人，不少所使用的抗生素顯然是不必要的、不合理的,不合理應(yīng)用普遍存在,不重視病原學(xué)檢查，盲目、隨意“經(jīng)驗(yàn)”用藥 抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，對(duì)非細(xì)菌性感染也普 遍使用抗生素 圖“保險(xiǎn)”，預(yù)防性用藥范圍隨意擴(kuò)大化，或小病大治 對(duì)抗生素藥代動(dòng)力學(xué)特性不重視，隨意制訂用藥方法,不合理應(yīng)用普遍存在,感冒、咳嗽，使用抗生素似乎已是天經(jīng)地義的事。殊不知這些常是有病毒引起的疾病，屬自限性疾病，對(duì)免疫功能正常者，一般不需要服用抗生素。因?yàn)榭股乜梢詺⑺啦【?，卻不能殺滅病毒。即使需要如病程較長(zhǎng)或免疫功能狀況不佳時(shí)，通?？诜恍┗A(chǔ)藥物便足矣。 然而，目前不少臨床醫(yī)生為圖省事或避免與病人發(fā)生摩擦，經(jīng)?！皾M(mǎn)足”病人要求，開(kāi)給“足量”的抗生素，或大動(dòng)干戈予以靜脈點(diǎn)滴。甚至有不少病人直接到藥店購(gòu)買(mǎi)抗生素“治療”感冒。,不合理應(yīng)用普遍存在,對(duì)沒(méi)有繼發(fā)感染的肺癌、過(guò)敏性哮喘等病人，動(dòng)用抗生素也非常普遍。有些醫(yī)生對(duì)一些不能確診的疾病，特別是當(dāng)細(xì)菌性感染不能完成除外時(shí)，出于對(duì)自己的一種保護(hù)措施，也會(huì)給病人開(kāi)上抗生素。 在美國(guó)抗生素是嚴(yán)格控制的處方藥，患者必須持處方才能購(gòu)買(mǎi)到抗生素。在國(guó)內(nèi)，人們到藥店則很隨便就可以買(mǎi)到抗生素。,不合理應(yīng)用普遍存在,采用小病大治，如不必要的聯(lián)合用藥，或不作具體分析，動(dòng)不動(dòng)就使用高級(jí)、廣譜或超廣譜抗生素等，促使細(xì)菌對(duì)新抗生素出現(xiàn)耐藥的速度加快。 也有不少病人對(duì)抗生素認(rèn)識(shí)頗為片面，認(rèn)為抗生素“越新越好”，“越貴越好”，“越高級(jí)越 好”。有病人到醫(yī)院后點(diǎn)名要廣告上的藥，要價(jià)格貴的藥。,不合理應(yīng)用普遍存在,個(gè)別地方的養(yǎng)殖業(yè)濫用抗生素，在雞、鴨等飼料中摻雜抗生素，有的養(yǎng)魚(yú)戶(hù)為了減少魚(yú)病發(fā)生，建魚(yú)塘?xí)r在塘底撒上一層喹諾酮類(lèi)抗菌藥物。一方面動(dòng)物、禽類(lèi)體內(nèi)殘留的抗生素會(huì)轉(zhuǎn)移到人體，另一方面，動(dòng)物、禽類(lèi)產(chǎn)生的耐藥菌也會(huì)傳播給人類(lèi)。國(guó)際上是嚴(yán)格禁止人畜共用相同抗生素的。動(dòng)物產(chǎn)生耐藥性后，它的耐藥質(zhì)粒通過(guò)接觸可很快傳播給人類(lèi)。,各類(lèi)抗菌藥物,青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) 其它內(nèi)酰胺類(lèi) 氨基糖苷類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 喹諾酮類(lèi) 四環(huán)素類(lèi) 林可霉素和克林霉素 磺胺類(lèi) 氯霉素 利福霉素類(lèi),青霉素的發(fā)明,金葡菌,青霉素,1950s,青霉素耐藥金葡菌,金葡菌耐藥性的進(jìn)化,抗生素濫用的危害性,藥物副反應(yīng) 我國(guó)部分省市藥品不良反應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)察醫(yī)院2003年1月-10月共收到不良反應(yīng)報(bào)告2000余例，涉及200多種藥品，其中抗感染藥品占45種，屬致藥物不良反應(yīng)最多的藥物類(lèi)別。,后抗生素時(shí)代抗菌治療的困境,抗生素耐藥愈益嚴(yán)重，抗生素時(shí)代(19411975)已經(jīng)結(jié)束??？多重耐藥預(yù)示人類(lèi)進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”！面臨著開(kāi)創(chuàng)征服細(xì)菌感染的“第二個(gè)新時(shí)代”，目前正經(jīng)歷著一段“脆弱期”！,現(xiàn)實(shí),“第二個(gè)新時(shí)代”尚未到來(lái)，可能尚需20-30年； 感染性疾病面臨新局面： 新出現(xiàn)的感染； 已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”； 醫(yī)院感染； 細(xì)菌耐藥； 宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加,抗菌藥物耐藥性: 預(yù)防策略的關(guān)鍵,病原菌,敏感病原菌,預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施：住院成人,如何合理使用抗生素、保護(hù)“使用壽命”越來(lái)越短的抗生素、以及減少其毒副反應(yīng)，應(yīng)引起全社會(huì)的高度關(guān)注,如何合理使用抗生素,根據(jù)指南或規(guī)范規(guī)定 根據(jù)病原學(xué)種屬和藥敏選擇抗生素 根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原理合理選擇 根據(jù)患者病情和本地區(qū)病原菌耐藥情況選擇抗生素,時(shí)間依賴(lài)殺菌 濃度依賴(lài)殺菌 抗生素后效應(yīng),細(xì)菌數(shù)量 死亡率 癥狀和體征的識(shí)別,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和 MIC.,時(shí)間,濃度,Total,Free,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,藥動(dòng)學(xué),藥效學(xué),起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過(guò)程,溶解 吸收 分布 代謝 排泄,藥物劑型,釋放,藥物顆粒到達(dá)組織液,溶解,藥物成溶液,降價(jià),分布,肝臟,排泄,胃腸,中央室,游離 結(jié)合,分布,外周組織,藥效作用,藥效學(xué),Biopharmaceutics,藥動(dòng)學(xué),妥布霉素、環(huán)丙沙星和替卡西林的殺菌曲線,Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1997; 27: 29-33,藥動(dòng)學(xué)參數(shù),Absorption(吸收) 給藥的途徑 Distribution(分布) 循環(huán)系統(tǒng)和血腦屏障 Biotransformation(轉(zhuǎn)化) 代謝 Excretion(分泌) 藥物清除,抗菌藥物后效應(yīng)（Postantibiotic effect, PAE）,是抗菌藥物持續(xù)存留于靶位或引起細(xì)菌的非致使命性損傷，致使撤離抗菌藥物后，菌群仍處于抑制狀態(tài)或生長(zhǎng)緩慢，也就是細(xì)菌暴露于藥物后修復(fù)或再生生長(zhǎng)必須的活性過(guò)程。分體外和體內(nèi)。 氨基糖苷、氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素 、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、 氯霉素、利福平。 除碳青霉烯類(lèi)外，內(nèi)酰胺類(lèi) 對(duì)GNB 的PAEs很短或缺乏。,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類(lèi),濃度依賴(lài)性,時(shí)間依賴(lài)性,與時(shí)間有關(guān)、但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)致病菌的殺菌作用取決與峰濃度,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間依賴(lài)且PAE或T1/2較長(zhǎng),氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、酮內(nèi)酯類(lèi)、兩性霉素B、daptomucin、甲硝唑,多數(shù)-內(nèi)酰胺類(lèi)、林可霉素類(lèi)、惡唑烷酮類(lèi)、氟胞嘧啶,鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥,主要參數(shù) AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要參數(shù) TMIC和AUCMIC,主要參數(shù) TMIC、PAE、T1/2 AUC/MIC,經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù),院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌 本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài) 所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效 抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如藥物半衰期、到達(dá)病灶的濃度、時(shí)間(濃度)依賴(lài)性、抗生素后效應(yīng)等 是否既往有抗菌藥物無(wú)效史 是否存在免疫功能低下 有無(wú)肝、腎功能減退,抗生素的科學(xué)合理使用應(yīng)考慮的方面,使用抗生素前應(yīng)了解的問(wèn)題 藥理結(jié)構(gòu) 作用機(jī)制 藥物動(dòng)力學(xué)：吸收、分佈、代謝、排除 抗菌范圍 藥物副作用 價(jià)格,抗生素的科學(xué)合理使用應(yīng)考慮的方面,選擇抗生素時(shí)的參考 感染的部位 常見(jiàn)的病原菌為何 病患的抵抗力如何 病患是否有潛在性疾病 病患是否有侵入性導(dǎo)管裝置 先前藥物使用情形 是否有微生物快速檢測(cè)的檢查方法 是否於抗生素使用前已做適當(dāng)之微生物培養(yǎng) 是否需配合外科處理 了解抗生素的特性,抗生素的科學(xué)合理使用應(yīng)考慮的方面,理想抗生素所需具備的條件 殺菌性 選擇性毒性 組織穿透力佳 副作用小 水溶性佳 不易引發(fā)抗藥性 作用快半衰期長(zhǎng) 使用容易 便宜,抗生素的科學(xué)合理使用應(yīng)考慮的方面,抗生素治療失敗的原因 診斷錯(cuò)誤 選擇錯(cuò)誤 用法錯(cuò)誤 繼發(fā)性性感染 膿瘍或外來(lái)物 藥物熱,抗生素的科學(xué)合理使用應(yīng)考慮的方面,不適當(dāng)使用抗生素的原因 醫(yī)師好意；病患或家屬要求 避免醫(yī)療糾紛 診斷錯(cuò)誤；用法錯(cuò)誤 偏好廣譜性抗生素 不當(dāng)使用預(yù)防性抗生素 病患自動(dòng)停藥；病患自行購(gòu)藥 藥商促銷(xiāo),抗生素的科學(xué)合理使用應(yīng)考慮的方面,聯(lián)合抗生素治療的適應(yīng)癥 加成作用 防止抗藥性的產(chǎn)生 多種細(xì)菌感染 嚴(yán)重感染癥的經(jīng)驗(yàn)性療法 聯(lián)合抗生素治療可能的弊端 增加抗藥性 增加毒性 拮抗作用 增加花費(fèi),抗生素的科學(xué)合理使用應(yīng)考慮的方面,預(yù)防性抗生素的適應(yīng)癥 反復(fù)性中耳炎 反復(fù)性泌尿道感染合併結(jié)構(gòu)異常 新生兒眼炎 心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕熱 腦膜炎球菌感染 B型嗜血桿菌感染 母親產(chǎn)道B族鏈球菌移生 術(shù)前預(yù)防傷口感染 器官移植后,抗生素的科學(xué)合理使用應(yīng)考慮的方面,抗生素治療的最新趨勢(shì) 減少抗生素使用量 盡量選用窄效抗生素 縮短抗生素使用期間 減少預(yù)防性抗生素使用 減少靜脈注射抗生素使用,改善抗菌藥物應(yīng)用的方法,被動(dòng)教育臨床醫(yī)生 標(biāo)準(zhǔn)的抗菌藥物訂單 藥品目錄限制 審批制度 藥房替換或轉(zhuǎn)換 各科室藥物應(yīng)用評(píng)估 (DUE) 交互式臨床醫(yī)生教育 實(shí)行反饋制度以改善抗菌藥物處方模式 計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng),外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性 應(yīng)用策略與相關(guān)證據(jù),上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心,病例1：（甲狀腺） 手術(shù)名稱(chēng)_ 藥名_，用法 ，用_天 病例2：（乳房手術(shù)） 手術(shù)名稱(chēng)_ 藥名_，用法 ，用_天 病例3：（胃手術(shù)） 手術(shù)名稱(chēng)_ 藥名_，用法 ，用_天 病例4：（膽囊手術(shù)） 手術(shù)名稱(chēng)_ 藥名_，用法 ，用_天 病例5：（子宮和附件） 手術(shù)名稱(chēng)_ 藥名_，用法 ，用_天 按出院日期順序，檢查下列手術(shù)病人各1例，登記檢查圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況（須為無(wú)感染征象者。如有感染征象，則換病例）。記錄手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后共使用抗生素天數(shù)和種類(lèi),圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查,圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),圍術(shù)期抗生素使用時(shí)間： 13天，不扣分； 46天每例扣1分； 超過(guò)6天每例扣2分。,圍術(shù)期是指以手術(shù)為中心的一段時(shí)期，包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)實(shí)施過(guò)程以及術(shù)后監(jiān)護(hù),手術(shù)傷口分類(lèi),1. 清潔傷口Clean-Wounds 無(wú)發(fā)炎現(xiàn)象。 未進(jìn)入消化道、生殖道、泌尿道。 完全縫合的傷口；或采用密閉引流者。 非穿刺性的傷口。 2. 清潔污染傷口Clean-Contaminated Wounds 進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而無(wú)特殊污染的手術(shù)傷口。 無(wú)感染性的膽道、闌尾、陰道、口咽的手術(shù)傷口。 手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有明顯的污染。,3. 污染傷口Contaminated Wounds 開(kāi)放性的、新的、意外性的傷口。 胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出、手術(shù)過(guò)程有明顯的污染者。 有急性炎癥，但未化膿。 4. 臟或己感染的傷口Dirty or Infected Wounds 有壞死組織的舊的外傷傷口。 內(nèi)臟穿孔。 己有感染的傷口。,手術(shù)傷口分類(lèi),手術(shù)切口感染(SSIs)的類(lèi)型,表淺切口感染 深部切口感染 器官/腔隙感染,手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè): 美國(guó)院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng) (NNIS),SSI的定義 表淺切口感染 手術(shù)后30天內(nèi)的感染 感染不僅包括皮膚感染，也包括切口部位的脂肪組織 并且至少有以下三項(xiàng)中一項(xiàng) 有膿性分泌物 切口部位取得的標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性 手術(shù)部位有紅腫痛或者切口被開(kāi)放引流膿液 注: 腔隙性膿腫不計(jì)算在內(nèi),SSI的定義 深部切口感染 沒(méi)有植入物的手術(shù)后30天內(nèi)的感染 感染包括結(jié)締組織及肌肉組織 并且至少有以下三項(xiàng)中一項(xiàng) 無(wú)菌操作獲得的膿液或組織細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性 手術(shù)傷口裂開(kāi)或者被人為敞開(kāi) 通過(guò)再手術(shù)或影像學(xué)或組織病理發(fā)現(xiàn)的深部膿腫,手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè): 美國(guó)院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng) (NNIS),SSI的定義 器官/腔隙感染 沒(méi)有植入物的手術(shù)后30天內(nèi)的感染 有植入物的手術(shù)后1年內(nèi)的感染 感染包括關(guān)節(jié)/器官/腔隙 并且至少有以下三項(xiàng)中一項(xiàng) 器官/腔隙內(nèi)放置了引流管引流膿液 采用無(wú)菌操作從關(guān)節(jié)液或深部組織獲得的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性 通過(guò)再手術(shù)、影像學(xué)或者病理生理學(xué)獲得的關(guān)節(jié)/器官/腔隙中有膿液或其他感染證據(jù),手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè): 美國(guó)院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng) (NNIS),美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)手術(shù)前對(duì)病人身體狀態(tài)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),分值2分的病人，會(huì)增加病人手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)性,手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因子,有兩個(gè)危險(xiǎn)因素：手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和手術(shù)評(píng)分2,不同危險(xiǎn)因子的手術(shù)切口感染的概率,手術(shù)切口感染現(xiàn)狀 NNIS 1986-1996,共收集200 所醫(yī)院, 593,344 例手術(shù) 15,523 (2.6%) 手術(shù)切口感染 2/3 表淺切口和深部切口 1/3 器官/腔隙 所有的外科病人的醫(yī)院感染中約38是手術(shù)切口感染,Mangram. Inf Contr Hosp Epidemiol 1999;20:247,圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無(wú)作用?,手術(shù)部位感染（SSI）的發(fā)病率與危害,SSI包括淺表切口感染、深部切口感染和與手術(shù)有關(guān)的器官/腔隙感染 在美國(guó)SSI導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)7天，增加花費(fèi)3000美元，病死率增加1倍 發(fā)生率: 清潔腹腔以外手術(shù)25，腹腔內(nèi)手術(shù)達(dá)20 英國(guó)手術(shù)切口感染率2.6%。我國(guó)SSI發(fā)病率約為12（包括全部出院病人），估計(jì)手術(shù)病人至少24,手術(shù)切口感染的危害,預(yù)防手術(shù)切口感染的重要性,手術(shù)切口感染的發(fā)生率從最低的腹腔壁手術(shù)25到最高的腹腔內(nèi)手術(shù)20 手術(shù)切口感染的病人60為ICU病人 手術(shù)切口感染會(huì)增加病人再手術(shù)的機(jī)率 手術(shù)切口感染會(huì)使病人病死率增加一倍,SSI的預(yù)防,圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素 保持正常的血糖濃度 充足的氧供 維持正常的體溫 手術(shù)前用電動(dòng)剃毛機(jī)備皮 洗手 熟練的手術(shù)操作技術(shù) 宿主其他自身因素,What do SSIs give rise to?,SSIs increase hospital stay by 7-10 days. SSIs increase hospital costs “Deep SSIs” longer hospital stay and cost SSIs increase readmission rates 40-60% SSIs preventable with appropriate use of antibiotics,外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用,全國(guó)臨床應(yīng)用指南,圍術(shù)期抗生素應(yīng)用的合理性,許多感染被認(rèn)為是由于外科操作期間手術(shù)部位受到了不可避免的病原菌污染所致 病原菌有外源性的，也有內(nèi)源性的如皮膚、粘膜上的定植菌 圍術(shù)期抗生素是通過(guò)全身給藥使整個(gè)手術(shù)過(guò)程中受菌污染的手術(shù)部位組織，保持有效濃度抑殺污染細(xì)菌，從而達(dá)到減少術(shù)后感染發(fā)生率之目的 動(dòng)物試驗(yàn)、臨床觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)均證實(shí)其在不少手術(shù)部位的有效性,預(yù)防的目的,預(yù)防手術(shù)后的感染 防治病人發(fā)病和降低病人病死率 降低醫(yī)療費(fèi)用和減少病人住院日 提出對(duì)病人有益的措施 提出不影響病人體內(nèi)正常菌群的預(yù)防方案,選擇性結(jié)腸手術(shù)口服與系統(tǒng)性使用預(yù)防性抗生素的 比較: RCT和90年代論文的meta分析 Can J Surg 2002 Jun;45:173-80,試驗(yàn)設(shè)計(jì) 雙盲、安慰劑對(duì)照RCT 試驗(yàn)組:靜滴“阿米卡星+甲硝唑” +口服“新生霉素+甲硝唑”109 對(duì)照組:靜滴“阿米卡星+甲硝唑”+口服“安慰劑” 106 口服藥于術(shù)前1天使用, 靜脈藥于術(shù)前即刻使用 研究結(jié)果 SSI: 試驗(yàn)組5, 對(duì)照組17（P0.01,RR=0.29,95%CI 0.11-0.75） 切口感染部位和局部脂肪組織分離的細(xì)菌與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌相似。對(duì)照組結(jié)腸和切口脂肪細(xì)菌分離率是試驗(yàn)組的2倍 Logistic回歸分析顯示手術(shù)時(shí)切口部位脂肪組織出現(xiàn)細(xì)菌是SSI最重要的危險(xiǎn)因子(p0.002) 類(lèi)似RCT有13篇（1975-1995），meta分析顯示聯(lián)合用藥優(yōu)于全身單用（RR=0.56,95%CI0.26-0.86）,乳腺手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防應(yīng)用與切口感染 J Antimicrob Chemother 1993 Feb;31 Suppl B:43-8,發(fā)表論文RCT和觀測(cè)研究各1篇共有2587例 98切口感染 (3.8%) 44% (1141)預(yù)防用藥 頭孢菌素986 (86%) 抗生素預(yù)防38%的感染 (Mantel-Haenszel OR= 0.62, 95% CI=0.40-0.95, P=0.03) 手術(shù)類(lèi)型和持續(xù)時(shí)間對(duì)感染無(wú)顯著影響,永久起搏器植入術(shù)的抗生素預(yù)防應(yīng)用：meta分析. Circulation 1998 May;97:1796-801,7篇RCT 2023病人入選 終點(diǎn)觀測(cè)時(shí)對(duì)照組感染率0% to 12% 抗生素預(yù)防組可明顯降低感染率 （P=.0046; OR= 0.256, 95%CI 0.10 to 0.66）,評(píng)價(jià)抗生素預(yù)防有效性的兩個(gè)重要指標(biāo),比值比（Odds ratio，OR） 等于抗生素使用組SSI發(fā)生率除以未用抗生素組SSI發(fā)生率。OR值小于1，則抗生素預(yù)防感染有效。OR值越小，預(yù)防效果越好 需要治療數(shù)（Numbers needed to treat，NNT） NNT含義為每預(yù)防1例SSI所需要預(yù)防性使用抗生素的例次。NNT越小，預(yù)防價(jià)值越高 NNT是成本效益分析中一個(gè)重要參數(shù)，但與OR不成比例,證據(jù)級(jí)別,a 證據(jù)來(lái)源于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析 b 證據(jù)來(lái)源于至少一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) a 證據(jù)來(lái)源于至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好但非隨機(jī)的試驗(yàn) b 證據(jù)來(lái)源于至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究 證據(jù)來(lái)源于來(lái)設(shè)計(jì)良好、非實(shí)驗(yàn)的描述性研究如比較研究、相關(guān)性研究或病例研究 證據(jù)來(lái)源于專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告或觀點(diǎn)，和/或權(quán)威人士臨床經(jīng)驗(yàn),“建議”條款等級(jí),A級(jí) 基于至少一個(gè)RCT的結(jié)果（a，b） B級(jí) 基于良好但非隨機(jī)的臨床研究（a，b，） C級(jí) 基于專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告或觀點(diǎn)，和/或權(quán)威人士臨床經(jīng)驗(yàn)。缺乏質(zhì)量良好的直接的臨床研究結(jié)果（） 基于指南發(fā)展小組臨床經(jīng)驗(yàn)推薦的最佳操作,臨床常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的建議(1),臨床常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的建議(2),清潔切口應(yīng)用抗生素？,原則上認(rèn)為清潔切口不需要預(yù)防使用抗生素，但多數(shù)認(rèn)為在以下情況時(shí)也應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素： 一旦感染后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果者 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或廣泛組織剝離者 高危病人手術(shù)(如免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等) 術(shù)前已有相應(yīng)部位感染者(如腹部穿透?jìng)?,Has Your Patient Had Appropriate Antibiotic Prophylaxis?,圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無(wú)作用? 什么時(shí)候開(kāi)始用藥?,Wittmann DH et al, Journal of Chemotherapy, vol 9, suppl 2, p 19-33, 1997,“Bolus dose 30 minutes before the skin incision”,Time of antibiotic administration.,抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí),The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 2847例選擇性清潔或清潔污染切口,Impact of Timing of Antimicrobial Prophylaxis (AP),DESIGN: Prospective study POPULATION: Clean and clean contaminated procedures (N=2847) Classen DC, et al. NEJM, 1992,Observation,If antibiotic given IN the OPERATING ROOM,then it could be timed to incision,Classen. NEJM. 1992;328:281.,Perioperative Prophylactic Antibiotics Timing of Administration,Infections (%),Hours From Incision,14/369,5/699,5/1009,2/180,1/81,1/41,1/47,15/441,ATTENTION. Start Your Antibiotics Within 30 Minutes ! ! !,圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無(wú)作用? 什么時(shí)候開(kāi)始用藥? 抗生素種類(lèi)選擇?,抗生素選用時(shí)應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌 不同部位的常見(jiàn)病原差別 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷 價(jià)格低, 毒性小,安全性高 避免產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥性 良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性 青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案 手術(shù)中有感染危險(xiǎn)時(shí)，切口部位的藥物要達(dá)到足夠的濃度,THE PROBLEM ORGANISMS,PENICILLIN RESISTANT PNEUMOCOCCUS (PRSP) METHICILLIN RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA) VANCOMYCIN RESISTANT ENTEROCOCCUS (VRE) MULTI-DRUG RESISTANT E. COLI MULTI-DRUG RESISTANT TB,不同抗菌藥物預(yù)防子宮切除術(shù)感染的作用,Dietrich ES, et al. Ceftriaxone versus other cephalosporins for perioperative antibiotic prophylaxis: a meta-analysis of 43 RCT. Chemotherapy 2002; 48:4956,比較頭孢曲松對(duì)其它頭孢菌素 19861996年文獻(xiàn)43篇13 482例 外科手術(shù)切口感染13 303例, RR的98.3%CI為0.550.89. 減低感染30% 泌尿道感染8 865例, RR0.66, 98.3%CI為0.430.67(CDC定義: 0.361.12) 呼吸道感染9 567例, RR0.81, 98.3%CI為0.611.09 對(duì)污染手術(shù)頭孢曲松優(yōu)于其他頭孢菌素, 但對(duì)其他手術(shù), 則無(wú)顯著差異,Antibiotics for CMS Measure,心血管手術(shù) 頭孢唑啉, 頭孢呋辛,頭孢孟多或者萬(wàn)古霉素 * 髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)手術(shù) 頭孢唑啉, 頭孢呋辛, 或者萬(wàn)古霉素* 全子宮切除術(shù) 頭孢唑啉, 頭孢替坦, 頭孢西丁, 或者頭孢呋辛. 如果對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏，則選用氟喹諾酮類(lèi)+克林霉素,慎用萬(wàn)古霉素,會(huì)導(dǎo)致耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)比例增加 現(xiàn)在國(guó)際上也出項(xiàng)耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌 適用于: 對(duì)于青霉素過(guò)敏的病人 某地區(qū)高發(fā) MRSA/MRSE 導(dǎo)致的表淺切口感染 如果手術(shù)時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)，只需在手術(shù)前2小時(shí)用一次即可,圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無(wú)作用? 什么時(shí)候開(kāi)始用藥? 抗生素種類(lèi)選擇? 使用單次還是多次?,抗生素單次與多次給藥 預(yù)防大手術(shù)SSI效果比較的系統(tǒng)綜述,干預(yù)措施定義，入選與剔除論文標(biāo)準(zhǔn) 最后入選：28篇9478例病人 總計(jì)： 單次比多次的OR為1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33) 非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13 婦產(chǎn)科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09) 其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75 盲法評(píng)價(jià)(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63) 非盲評(píng)價(jià)(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10 多劑24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36) 多劑24 h(12)：OR = 1.03 (0.76, 1.40). P = 0.95,抗生素預(yù)防的療程,大多研究表明在手術(shù)開(kāi)始后的12小時(shí)內(nèi)用藥可以有效預(yù)防SSI 部分研究表明手術(shù)前半小時(shí)單次用藥可以有效預(yù)防SSI 但從總的結(jié)果看來(lái)，療程短與療程長(zhǎng)的用藥對(duì)于預(yù)防SSI的療效無(wú)顯著差異,預(yù)防性抗生素長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用容易 產(chǎn)生的問(wèn)題,增加艱難梭狀引起腹瀉的概率 增加耐藥菌產(chǎn)生的概率 增加藥物的副反應(yīng) 增加MRSA感染或定植的發(fā)生率 增加醫(yī)療資源的浪費(fèi),抗菌作用分類(lèi),I 繁殖期殺菌劑（內(nèi)酰胺類(lèi)） II 靜止期殺菌劑（氨基糖苷類(lèi)） 快效抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素等） 慢效殺菌劑（磺胺等） 聯(lián)合用藥 + 協(xié)同 + 可能拮抗 + 累加或協(xié)同 + 累加 + 無(wú)關(guān),+ 可能拮抗的實(shí)驗(yàn)依據(jù),青+四（氯）：青霉素活性 與劑量和給藥順序有關(guān)，青劑量或先用者則影響很少或不出現(xiàn),+ 可能拮抗的臨床依據(jù),青+金 治肺球腦膜炎 聯(lián)合 病死率 71.4% 單青 30.2% 相反例證：青+氯治療流腦療效,聯(lián)合應(yīng)用抗生素的通常的原則,病原體未明確的嚴(yán)重感染 已應(yīng)用或考慮應(yīng)用單一抗菌藥物難以控制的感染 機(jī)體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染，如心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 慢性難愈的感染，病程較長(zhǎng)，病灶不易清除，長(zhǎng)期抗菌藥物治療，細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者 為減少藥物不良反應(yīng) 聯(lián)合用藥時(shí)可將各藥劑量適當(dāng)減少,圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無(wú)作用? 什么時(shí)候開(kāi)始用藥? 抗生素種類(lèi)選擇? 使用單次還是多次? 采用怎樣的給藥途徑？,預(yù)防性抗生素的給藥一般采用靜脈途徑。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為：靜脈推注優(yōu)于靜脈滴注，雖然兩種方式到達(dá)切口的純凈藥量相等。理由是： 當(dāng)單劑量推注后藥物在切口組織中出現(xiàn)的速度快得多峰濃度要高得多。靜脈推注后lh，切口組織中抗生素濃度即與血液中相等，在以后數(shù)小時(shí)內(nèi)，切口組織中濃度比血液中高，并將維持到再給一次劑量。 而靜脈滴注抗生素，切口中濃度將在6h后才與血液中相等，且以后數(shù)小時(shí)內(nèi)始終低于血液中抗生素水平。,總結(jié),外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用 初次給藥時(shí)機(jī) 術(shù)前半小時(shí)內(nèi) 術(shù)中追加 手術(shù)時(shí)間2藥物的半衰期即追加 術(shù)后用藥 類(lèi)切口 一般不用 類(lèi)切口 用藥 24 h內(nèi)停藥 類(lèi)切口 用藥時(shí)間5 d 聯(lián)臺(tái)用藥 有聯(lián)臺(tái)指征、兩種有協(xié)同作用 選藥 正確,合理使用抗生素的幾點(diǎn)建議,所有胃腸道手術(shù)及膽囊手術(shù)除其它術(shù)前處理外，可術(shù)前半小時(shí)給予抗生素預(yù)防治療，術(shù)后則需根據(jù)病情酌情處理，一般不能超過(guò)1天。 對(duì)其它選擇性手術(shù)，特別是心臟手術(shù)，顱內(nèi)手術(shù)及骨、關(guān)節(jié)手術(shù)，矯形手術(shù)只要在術(shù)前半小時(shí)開(kāi)始使用抗生素，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)給藥半衰期的兩倍則需追加一次劑量，術(shù)后不需要使用。,上海市39所二甲醫(yī)院 圍術(shù)期抗生素應(yīng)用調(diào)查（2002.56）,預(yù)防性使用抗生素時(shí)間,甲狀腺手術(shù)無(wú)需使用，然而38所開(kāi)展甲狀腺手術(shù)的醫(yī)院中，僅同仁醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院未使用抗生素。其他醫(yī)院平均使用時(shí)間35天，最長(zhǎng)為12天 對(duì)于乳腺手術(shù)和胃部手術(shù)多主張使用12次抗生素，而所查的醫(yī)院全部超過(guò)1天。乳腺手術(shù)平均使用時(shí)間48天，最長(zhǎng)達(dá)29天，該患者后階段口服使用頭孢拉定直至出院。胃部手術(shù)平均使用時(shí)間68天,3種手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間比較,抗生素品種選擇,甲狀腺和乳腺手術(shù)，厭氧菌感染極少，但仍有部分醫(yī)院使用甲硝唑 對(duì)主要為革蘭陽(yáng)性球菌感染的手術(shù)部位即甲狀腺和乳腺手術(shù)，選擇三代頭孢菌素并無(wú)必要，而調(diào)查顯示15.8%的甲狀腺和20.6%的乳腺手術(shù)病人使用三代頭孢菌素,3種手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素的種類(lèi)比較*,3種手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素的種類(lèi)比較*（續(xù)）,抗生素不合理應(yīng)用現(xiàn)象舉例*,過(guò)長(zhǎng)時(shí)間圍術(shù)期抗生素應(yīng)用的 經(jīng)濟(jì)損失估算,平均每例手術(shù)多用不必要的圍術(shù)期抗生素4天 平均每天圍術(shù)期抗生素藥物費(fèi)用100元 上海市每年86萬(wàn)住院病人，其中按需要圍術(shù)期用抗生素的手術(shù)病人50估算，共為43萬(wàn)例 如按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的用藥建議，上海市每年圍術(shù)期抗生素費(fèi)用可減少支出1.72億元 可挽回的間接經(jīng)濟(jì)成本損失如注射費(fèi)、延長(zhǎng)住院時(shí)間巨大 減少抗生素選擇性壓力，延緩耐藥菌的產(chǎn)生，社會(huì)效益難以估量,普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用圍術(shù)期抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大,圍術(shù)期抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害,促使醫(yī)生過(guò)度使用廣譜抗生素的原因,在感染性疾病及抗生素治療方面未得到充分訓(xùn)練 經(jīng)驗(yàn)性用藥難以選擇合適抗生素 微生物學(xué)檢查結(jié)果未被有效利用 懼怕成為訴訟對(duì)象 其它,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選 耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,表 抗菌藥物應(yīng)用不合理的類(lèi)型(835療程分析),我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查 使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏% 79 31 10 14 (6780) (2150) (521) (435) 1995年中華醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)調(diào)查 （美國(guó)使用率20%，WHO調(diào)查為30%）,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院03年8月6日 醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查,當(dāng)天住院病人1053 417例使用抗菌藥物 使用率39.6% 使用藥