標準解讀

《WS 445.12-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第12部分：入院記錄》這一標準，主要規(guī)定了醫(yī)療機構在處理患者入院時所需收集和記錄的基本信息框架。它旨在通過標準化入院記錄的數(shù)據(jù)結構與內容，促進不同醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的互操作性，提高醫(yī)療服務質量和效率。

該標準詳細列出了構成一份完整入院記錄所必需的各項要素，包括但不限于患者基本信息（如姓名、性別、年齡等）、入院日期時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、生命體征測量結果以及初步診斷意見等。此外，還特別強調了對于某些特定類型疾病或狀況下額外需要關注的信息點。

除了定義數(shù)據(jù)項外，《WS 445.12-2014》還對每項數(shù)據(jù)的格式、值域范圍進行了明確規(guī)定，并提供了相應的編碼體系以支持計算機化處理。例如，在描述“性別”時采用國際通用代碼表示；而對于“診斷”則推薦使用ICD-10編碼系統(tǒng)進行分類標識。

此標準適用于各級各類醫(yī)院及其他提供住院服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構，在實際應用過程中需結合具體業(yè)務流程及技術條件靈活調整實施策略。同時，也鼓勵相關單位根據(jù)自身特點和發(fā)展需求，在遵循本標準基本原則的前提下探索創(chuàng)新實踐方式。


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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實施
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文檔簡介

ICS11020 C07 . 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 WS445122014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第12部分 入院記錄 : Basicdatasetofelectronicmedicalrecord Part12 Admissionrecord :2014-05-30發(fā)布 2014-10-01實施 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 發(fā) 布 WS445122014 . 目 次 前言 范圍 1 1 規(guī)范性引用文件 2 1 術語和定義 3 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 4 1 數(shù)據(jù)元屬性 5 2 數(shù)據(jù)元公用屬性 5.1 2 數(shù)據(jù)元專用屬性 5.2 3 入院記錄子集 5.2.1 3 內入出院記錄子集 5.2.2 24h 9 內入院死亡記錄子集 5.2.3 24h 13 索引 17 WS445122014 . 前 言 本標準按照 給出的規(guī)則起草 GB/T1.12009 。 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 分為 個部分 WS445 17 : 第 部分 病歷概要 1 : ; 第 部分 門 急 診病歷 2 : ( ) ; 第 部分 門 急 診處方 3 : ( ) ; 第 部分 檢查檢驗記錄 4 : ; 第 部分 一般治療處置記錄 5 : ; 第 部分 助產記錄 6 : ; 第 部分 護理操作記錄 7 : ; 第 部分 護理評估與計劃 8 : ; 第 部分 知情告知信息 9 : ; 第 部分 住院病案首頁 10 : ; 第 部分 中醫(yī)住院病案首頁 11 : ; 第 部分 入院記錄 12 : ; 第 部分 住院病程記錄 13 : ; 第 部分 住院醫(yī)囑 14 : ; 第 部分 出院小結 15 : ; 第 部分 轉診 院 記錄 16 : ( ) ; 第 部分 醫(yī)療機構信息 17 : 。 本部分為 的第 部分 WS445 12 。 本部分主要起草單位 中國人民解放軍總醫(yī)院 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量 : 、 (監(jiān)測中心 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心 )、 、 。 本部分主要起草人 劉麗 華 姚 遠 劉 建 超 馮 丹 周 華 竺 麗 明 王 見 義 史 萬 忠 郭 啟 勇 陳 中 彥 : 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、李彥龍 王鐵全 雷永健 童心 、 、 、 。 WS445122014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第12部分 入院記錄 :1 范圍 的本部分規(guī)定了入院記錄基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性 WS445 。 本部分適用于指導入院記錄基本信息的采集 存儲 共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā) 、 、 。2 規(guī)范性引用文件 下列文件對于本文件的應用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 僅注日期的版本適用于本文 。 , 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改單 適用于本文件 。 , ( ) 。 個人基本信息分類與代碼 第 部分 人的性別代碼 GB/T2261.12003 1 : 個人基本信息與分類代碼 第 部分 婚姻狀況代碼 GB/T2261.22003 2 : 個人基本信息分類與代碼 第 部分 職業(yè)類別代碼 GB/T2261.42003 4 : 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼 GB/T33041991 家庭關系代碼 GB/T47612008 中醫(yī)病證分類與代碼 GB/T156571995 中醫(yī)臨床診療術語 治法部分 GB/T16751.31997 衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范 WS3702012 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第 部分 病歷概要 WS445.12013 1 : 國際疾病分類 第 版 ICD-10 103 術語和定義 和 中界定的術語和定義適用于本文件 WS3702012 WS445.12013 。4 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 依據(jù) 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表 WS3702012 , 1。 表 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 元數(shù)據(jù)子集 元數(shù)據(jù)項 元數(shù)據(jù)值 數(shù)據(jù)集名稱 入院記錄基本數(shù)據(jù)集 數(shù)據(jù)集標識符 HDS

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