羊水栓塞的急救與處理.ppt

羊水栓塞的急救與處理,欽州市第二人民醫(yī)院 梁寧安,羊水栓塞（AFE）定義,是由于羊水進入母體血循環(huán)引起的一系列嚴重癥狀的綜合癥。,并發(fā)癥 發(fā)生率,1 ：8000 1：80000,病死率,高達80%以上,由AFE引起死亡的孕產(chǎn)婦約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/10，,羊水栓塞（AFE）的死亡原因和癥狀,主要死于呼吸衰竭， 其次死于難以控制的凝血功能障礙。 早診斷，早治療是降低死亡率的關(guān)鍵。 當病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、呼吸困難、休克與出血量不成比例、多部位出血、血液不凝時應首先考慮羊水栓塞，應邊進行實驗室檢查，邊組織搶救，決不可等待有檢驗結(jié)果后再予急救。搶救主要有以下四個方面：,一、緊急處理,立即給氧，改善肺泡毛細血管低氧，預防肺水腫發(fā)生，減輕心臟負擔。對羊水栓塞所致的呼吸困難，用一般的鼻導管法給氧效果常不滿意，應用面罩加壓給氧，流量510L/min。病情嚴重時行氣管插管以保證氧供給。保持血氧飽和度在90%以上。盡快開放至少兩條靜脈通道，便于用藥及輸液，同時抽取下腔靜脈血5ml用于診斷。心跳驟停者立即徒手心肺復蘇。,二、糾正呼吸循環(huán)衰竭,1、解除肺動脈高壓 為了減輕肺動脈栓塞，阻斷栓塞后迷走神經(jīng)反射引起的肺血管及支氣管痙攣，以緩解肺動脈高壓及缺氧，應立即應用解痙藥，常用藥物有如下幾種。 （1）鹽酸罌粟堿 首次用量3090mg加入5%10%GS250500ml中靜滴。與阿托品同時應用，為解除肺動脈高壓的首選藥物。 （2）阿托品 用12mg或654-2 10mg加5%10%GS10ml中，每1530min靜脈注射一次，直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止。若心率在120/min以上時應慎用。 （3）氨茶緘 250mg加入5%10%GS20ml中靜脈緩慢推注。必要時可重復使用12次/24h。 （4）腎上腺素能抑制劑 可用酚妥拉明以0.3mg/min的速度靜脈滴注。一般應用510mg觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量。,2、抗休克 羊水栓塞引起的休克與多種因素有關(guān)。發(fā)病早期休克因過敏反應。后期可因心衰、呼衰、出血而致。 （1）擴張血容量 可根據(jù)中心靜脈指導輸液。首選低分子右旋糖苷，但用量不宜超過1000ml，以免影響凝血功能。伴失血者應補充新鮮血及平衡液。 （2）糾正酸中毒 首次可給5%碳酸氫鈉100200ml，以后根據(jù)動脈血血氣分析及酸堿測定酌情給藥。 （3）血管活性藥物的應用 如果血容量基本補足，血壓仍不上升時可用血管活性藥物。常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入。 3、防治心力衰竭 盡早進行心肌保護治療，常用西地蘭0.20.4mg加入50%GS20ml靜脈注射，還可用輔酶A、ATP和細胞色素C等營養(yǎng)心肌藥物。,三、抗過敏,羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。一旦疑診羊水栓塞應立即靜脈推注地塞米松20mg，然后根據(jù)病情再繼續(xù)滴注地塞米松20mg。腎上腺皮質(zhì)激素可解除痙攣，穩(wěn)定溶酶體，不僅可保護細胞而且還可抗過敏。,四、防治DIC,國內(nèi)外一致主張盡快應用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內(nèi)應用效果最好，癥狀典型可不等實驗室結(jié)果。首次肝素用量為2550mg加入100ml生理鹽水中60min內(nèi)靜脈滴入。試管法凝血時間為20min左右，大于30min提示肝素過量，應及時停用肝素，小于12min提示肝素劑量不足，可酌情增加肝素用量。對DIC患者早期應用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，再使用肝素治療后，靜脈輸注新鮮全血、纖維蛋白原、血小板懸液、洗滌紅細胞和新鮮冰凍血漿，可用于治療繼發(fā)于DIC的出血傾向。,五、防治腎功能衰竭,羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的灌注量，當血容量補足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應給予甘露醇250ml或速尿2040mg等利尿劑治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應盡早采取血液透析等急救處理。,六、產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前者，應積極改善孕婦呼吸循環(huán)功能、防治DIC及搶救休克，病情好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠。宮口未開全者行剖宮產(chǎn)，盆腔留置引流管，便于觀察出血情況。宮口已開全者行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。無論何種分娩方式均應作好新生兒窒息的復蘇準備。產(chǎn)后密切注意子宮出血情況。對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，應盡早行全子宮切除術(shù)。對全子宮切除術(shù)后創(chuàng)面滲血者，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)是解決大面積創(chuàng)面滲血的根本辦法。切忌反復多次加大宮縮劑的應用，拖延觀察時間而耽誤切除子宮挽救生命的時機。,七、正確使用抗生素,羊水栓塞的患者由于休克、出血等，機體抗感染能力低下，有需要大量的手術(shù)操作，因此應積極預防肺部感染和盆腔感染。,案例介紹,某產(chǎn)婦因孕39周第一胎、不規(guī)則腹痛14小時，已見紅、破水，于某日10；30入某縣婦幼保健院（下稱A醫(yī)院）。入院診斷：宮內(nèi)孕39周，左枕前位臨產(chǎn)，妊娠高血壓癥。入院后宮縮不規(guī)律，予1%催產(chǎn)素靜脈滴注。12；38分在側(cè)切、胎吸下娩出一女嬰。產(chǎn)后出血200ml，給予催產(chǎn)素20單位肌注，子宮收縮良好，血壓112/68mmHg。產(chǎn)后30分鐘血壓開始下降，子宮收縮好，壓迫宮底，陰道流出約200g血塊，立即補液、止血、吸氧。產(chǎn)后一小時產(chǎn)婦開始出現(xiàn)意識障礙，血壓為0mmHg，陰道持續(xù)流出多量不凝血，先后兩次行清宮術(shù)及腹部加壓，未清出胎盤及胎膜樣組織。產(chǎn)后10.5小時產(chǎn)婦意識轉(zhuǎn)清，血壓回升。產(chǎn)后21小時產(chǎn)婦嘔吐咖啡色物，無尿，皮膚出現(xiàn)淤血斑，即請某醫(yī)學院附院（B醫(yī)院）婦產(chǎn)科主任前來會診，考慮羊水栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭，靜脈予速尿200mg、肝素50mg等，輸注同型血900ml，但仍無尿，陰道持續(xù)流出不凝血。,（續(xù)）,產(chǎn)后29小時轉(zhuǎn)入B醫(yī)院。入B醫(yī)院時患者生命體征尚平穩(wěn)，血壓120/90mmHg。全身高度水腫，